内科病例分析

内科病例分析1、男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，120/80.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：130，11.7？109，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，210？109，尿常规〔-〕，便常规〔-〕一、诊断及诊断依据〔8分〕〔一〕诊断左侧肺炎〔肺炎球菌性可能性大〕〔二〕诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3.化验血数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断〔5分〕1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等三、进一步检查〔4分〕1线胸片2.痰培养+药敏试验四、治疗原那么〔3分〕1.抗感染：抗生素

2、女性，59岁，连续咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后病症不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为"浸润型肺结核"，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，病症逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，连续用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，130/80，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血110，4.5？109，N53%，L47%，210？109，35，空腹血糖9.6，尿蛋白〔－〕，尿糖〔〕一、诊断及诊断依据〔8分〕〔一〕诊断1.肺结核〔浸润型？慢性纤维空洞型？〕〔二〕诊断依据1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常体征3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖〔〕二、鉴别诊断〔5分〕三、进一步检查〔4分〕1线胸片2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原那么〔3分〕1.正规抗结核治疗，坚持规那么、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素3、男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，100/60，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：1-5升高，1-5呈型，T波倒置和室性早搏。一、诊断及诊断依据〔8分〕〔一〕诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能不全Ⅰ级〔二〕诊断依据：1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史〔危险因素〕；2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩；3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4二、鉴别诊断〔5分〕1.夹层动脉瘤；2.心绞痛；3.急性心包炎三、进一步检查〔4分〕1.继续心电图检查，观察其动态变化；2.化验心肌酶谱、肌钙蛋白3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗；4.化验血脂、血糖、肾功能四、治疗原那么〔3分〕1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4、男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压〔170/100〕未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，160/96，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5，有压痛，肝颈静脉反流征〔+〕，脾未及，移动浊音〔-〕，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规129，6.7×109，尿蛋白〔＋＋〕，比重1.016，镜检〔-〕，：7.0，：113，肝功能56，：19.6.一、诊断及诊断依据〔8分〕〔一〕诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能级2.高血压病2级〔Ⅲ期，极高危险组〕〔二〕诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全〔夜间憋醒，不能平卧〕；右心功能不全〔颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿〕；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病2级〔Ⅲ期，极高危险组〕二十余年血压高〔170/100〕；现在160/100；心功能级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断〔5分〕三、进一步检查〔4分〕1.心电图、超声心动图；2线胸片，必要时胸部3.腹部B超；4.血，血，，四、治疗原那么〔3分〕1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等5、男性，75岁，连续上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时10余年前开场无明显诱因连续上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，90/70，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征〔-〕，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。化验：：82，5.5×109，分类N69%，L28%，M3%，：300×109，大便隐血强阳性。一、诊断及诊断依据〔8分〕〔一〕诊断1.胃溃疡，合并出血2.失血性贫血，休克早期〔二〕诊断依据1.周期性、节律性上腹痛2.呕血、黑便，大便隐血阳性3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小482〔<120〕二、鉴别诊断〔5分〕2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血三、进一步检查〔4分〕2线钡餐检查〔出血停顿后〕3.肝肾功能、凝血功能检查四、治疗原那么〔3分〕3.内镜止血、手术治疗6、女性，60岁，上腹痛2天2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，屡次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，130/80，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤枯燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：血120，22×109，N86%，L14%，110×109.尿蛋白〔±〕，2-3/高倍，尿淀粉酶32U〔法〕，腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清7.一、诊断及诊断依据〔8分〕〔一〕诊断急性重症胰腺炎〔二〕诊断依据1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象3.化验血数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻二、鉴别诊断〔5分〕三、进一步检查〔4分〕2.假设有腹水，那么应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定3.血清淀粉酶活性、血糖、血2+、、、4.血气分析、血清正铁白蛋白四、治疗原那么〔3分〕1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素2.对抗胰酶活性药物〔抑肽酶、加贝酯〕4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛7、男性，65岁，连续尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天32年前因骑跨伤后"下尿路狭窄"，连续发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患"十二指肠溃疡"，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。查体：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，120/80，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛〔+〕，双下肢不肿。化验：血132，28.9×109，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白〔+〕，多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，5-10/高倍。一、诊断及诊断依据〔8分〕〔一〕诊断慢性肾盂肾炎急性发作〔二〕诊断依据1.反复发作的尿路刺激病症，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛〔+〕3.血数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白〔+〕，尿多数，可见脓球和管型二、鉴别诊断〔5分〕2.肾、尿路结核三、进一步检查〔4分〕1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验2.肾功能〔，，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿？2〕3.泌尿系影像学检查〔〕，B超四、治疗原那么〔3分〕1.抗感染治疗：合理有效抗生素2.去除诱因，防止复发8、男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常〔具体不详〕，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，120/80，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血〔+〕，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。化验：82，网织红细胞0.5%，：5.4×109，原幼细胞20%，：29×109，尿粪常规〔-〕。一、诊断及诊断依据〔8分〕〔一〕诊断〔三〕诊断依据1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛〔+〕；化验：和减少，外周血片见到20%的原幼细胞2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音二、鉴别诊断〔5分〕三、进一步检查〔4分〕1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检3.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能四、治疗原那么〔3分〕1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染9、女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600〔法〕，T420.5μ，<0.015？，给予口服他巴唑30日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8.既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，110/60，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双征〔-〕。一、诊断及诊断依据〔8分〕〔一〕诊断1病2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级〔二〕诊断依据1病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效2.甲亢性心脏病①有病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤二、鉴别诊断〔5分〕三、进一步检查〔4分〕13、T4、和、4.血、、四、治疗原那么〔3分〕2.控制心衰：利尿