小儿呼吸机临床应用策略

小儿呼吸机临床应用策略机械通气基本原理建立大气-肺泡压力差，达到肺通气。具体在呼吸道开口（口腔-鼻腔-气切导管处）气体直接施加正压力，超过肺泡压产生压力差，气体进入肺→吸气；释出压力，肺泡气排出体外→呼气。2021/4/272吸气向呼气转化机理和方式压力切换：压力感知系统，吸入气压力达预定值，停吸气，转呼气流速切换：流速感应阀，吸气流速小于1～4l/min，停吸气，完成吸-呼切换容量切换：预调吸入气量送入肺，转呼气时间切换：达预调吸气时间，停吸气，转呼气2021/4/273机械通气临床应用考虑问题 自主呼吸的情况，需要呼吸机完成哪方面不足？通气or换气 呼吸机功能是否满足目前病人需要？怎样减少对病人生理干扰？2021/4/274呼吸机临床分类(按吸-呼切换)

容量转换型呼吸机：容控、SIMV压力转换型呼吸机：PCV、PS、BIPAP时间转换型呼吸机混合型多功能呼吸机2021/4/275定容IPPV特点吸入潮气量恒定，不受胸肺顺应性或气道阻力干扰气道压力和气流速度变化，气压伤危险漏气时，产生通气不足无自主呼吸或微弱；清醒时人机对抗2021/4/276同步间歇指令通气（SIMV）特点自主呼吸f和TV病人控制，间隔一定时间行同步IPPV，无人机对抗。触发窗：IPPV呼吸周期25%，位于IPPV前自主呼吸与IPPV结合，保证通气；有利于呼吸肌的锻炼，是撤机前的常用模式2021/4/277压力控制通气（PCV）特点

预先设气道压和吸气时间：吸气压力波上升支较陡，平台时间长，无峰压，气压伤少；气体再分布，改善通气-血流比漏气时能保证TV：气流速度增加TV随肺顺应性动态变化，加强监测多用于新生儿、婴幼儿及ARDS2021/4/278呼吸机应用适应证改善通气、换气，减少呼吸肌做功三方或某一方病理生理改变----机械通气适应证具体指征：呼吸停止或暂停>20秒，反复发作治疗无效CO2潴留：>70mmHg或>60mmHg,>10mmHg/h低氧血症：吸纯O2时PaO2<50mmHg2021/4/279儿科应用呼吸机的常见疾病呼吸系统新生儿肺透明膜病、胎粪吸入性肺炎及感染性肺炎致呼吸衰竭、ARDS、肺水肿、肺出血、窒息、呼吸心跳骤停、重症哮喘等中枢神经系统疾病早产儿原发或继发呼吸暂停、颅内感染致中枢性呼衰、新生儿破伤风镇静剂呼吸抑制、药物中毒致呼吸抑制2021/4/2710儿科应用呼吸机的常见疾病神经肌肉疾患感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎及重症肌无力合并呼吸肌麻痹循环系统循环衰竭、新生儿持续胎儿循环呼吸肌疲劳预防性应用心脏、肺部、先天性膈疝术后短期机械通气，减轻呼吸循环负担，预防呼衰2021/4/2711小儿呼吸机模式选择依年龄、体重、病情，选择合适切换方式较大儿童：定容或定压小婴儿：定压难调、定容漏气

定时限压持续恒流

自主呼吸恢复及呼吸锻炼2021/4/2712呼吸机参数初调每分通气量、潮气量、呼吸频率峰压（PIP）呼气末正压（PEEP）吸/呼比值（I：E）及吸气时间流速吸入氧浓度（FiO2）调节温、湿化器2021/4/2713每分通气量、潮气量、呼吸频率

VT：生理6～8ml/kg；机械通气10～15ml/kg频率：新生儿40～50次/分，婴幼儿30～40次/分，年长儿20～30次/分阻塞性病变：慢的频率，较大VT限制性病变：快的频率，较小VT

2021/4/2714峰压（PIP）

压力方式下，PIP决定VT，PIP与顺应性相关无病变：PIP10～20cmH2O轻度：20～25cmH2O中度：25～30cmH2O重度：>30cmH2O原则上尽量降低PIP2021/4/2715呼气末正压（PEEP）

增加FRC、防肺泡萎缩、改善顺应性及通气-血流比一般病变：3～5cmH2O换气障碍：6～8cmH2OPEEP过高：肺过度膨胀，肺泡毛细血管受压，降低氧合2021/4/2716

吸/呼比值（I：E）及吸气时间

正常I：E为1：1.5～2.0，Ti:0.4～0.8秒肺顺应性降低：调I：E至1：1～1.2，延长Ti气道阻力增加：调I：E至1：1.5～2，延长Te2021/4/2717流速

至少为分钟通气量的2倍，一般4～10l/min流速高方形波，利于气体分布、改善氧合不足：平均气道压高，影响循环低流速正弦波，频率过快，达不到预定峰压，通气不足2021/4/2718吸入氧浓度（FiO2）

原则以最低FiO2维持PaO260～90mmHg心肺复苏初期：纯氧不宜超过6小时，一般选0.6～0.82021/4/2719调节温、湿化化器

婴幼儿机械通气时，吸入气加温加湿一般控制32～35℃2021/4/2720呼吸机参数复调血气分析呼吸机参数依据，稳定20～30分钟或病情变化采血气，初期隔2～4小时，稳定后延长至6、8、12小时适宜血气：PH7.35～7.45，PaO260～90mmHg，PaCO235～45mmHg2021/4/2721呼吸机参数复调--提高PaO2

提高FiO2保证适宜通气：提高PIP或潮气量提高PEEP（FRC不足时）延长吸气时间，气体再分布2021/4/2722呼吸机参数复调--降低PaCO2增大通气量：提高PIP或潮气量、呼吸频率降低PEEP（FRC量增多时）保证呼气时间，过长不能增加CO2排出2021/4/2723呼吸机参数总体复调原则每次1～2个参数，最多不过3个，防血气波动调整范围：PIP2～3cmH2O，RR5～10次/分，Ti或Te0.25～0.35秒，FiO20.05～0.1提高参数，先提参数条件低者；降低条件，先降参数条件高者除血气外，参考临床通气状况预调整2021/4/2724应用呼吸机时监护

生命体征变化神志、瞳孔、对刺激反应、肌张力、心率、血压、自主呼吸等如容量不足时对循环的影响自主呼吸何时开始及强弱程度，掌握撤机时机病重期自主呼吸出现原因，不要轻易给肌松药2021/4/2725应用呼吸机时监护记录出入量

不显性失水与湿化经皮氧饱和度 无创、连续，对低氧血症敏感 维持92～96% 受局部循环及接触不良影响2021/4/2726应用呼吸机时的监护

潮气末CO2(PetCO2)正常PetCO2与PaCO2接近差值增大，提示死腔通气或肺内分流增大，病变加重依PetCO2粗略估计PaCO2，便于调整参数2021/4/2727应用呼吸机时的监护

通气条件监测常规：吸入及呼出潮气量，每分通气量、吸气峰压、呼气末正压平均气道压（MAP）：反应通气的综合指标 影响因素：PIP、PEEP、Ti、I：E、VT及流量 一定范围MAP与氧合呈线性关系2021/4/2728呼吸机的撤离

撤机条件导致机械通气的原发病已消除或基本控制肺部感染基本控制，分泌物减少，咳嗽有力心血管及中枢神经系统功能稳定营养状况改善FiO2<0.4时，PaO2>50～60mmHg较低的通气条件（PIP<18mmHg,小婴儿<16mmHg）2021/4/2729呼吸机的撤离

撤机步骤通气方式：SIMV最常见锻炼时间：4～6小时，小婴儿1～4小时CPAP过渡：减少再次插管2021/4/2730呼吸机的撤离

撤机失败原因

呼吸道感染未控制，分泌物多，痰液粘稠阻塞气道呼吸肌疲劳：小婴儿常见心脏手术：心肺功能储备不全2021/4/2731

拔管及拔管后护理

拔管前4h禁食，抽吸胃内容物拔管前1～2h地塞米松0.5mg/kg,预防上气道水肿拍背、吸痰、清理口、鼻、咽分泌物拔后立即拉直气道，面罩给氧躁动患儿，酌情给镇静药，减少呼吸功小婴儿呼吸暂停：氨茶碱0.5～1mg/kg/h心脏：适当限液，减少肺部渗出喂养：酌情，静脉营养2021/4/2732小儿心脏术后机械通气目的呼吸机支持轻症：麻醉过渡重症：血流动力学适应，减轻心肺负担：复杂畸形、平衡肺血流（体肺分流、侧支）呼吸机治疗

灌注肺或ARDS肺动脉高压2021/4/2733小儿心脏术后机械通气特点广泛性、复杂性依年龄、病种不同选择模式不同，选择参数不同，辅助时间不同同一病人不同治疗阶段仍需动态调整，不是一成不变的2021/4/2734心脏手术后特殊病人呼吸机管理肺动脉高压灌注肺或ARDS调控肺血流或肺血管阻力：体-肺分流、Fonton类新生儿、小婴儿2021/4/2735肺动脉高压常见于左向右分流先心病：TAPVC、ECD、TGA、DORV、大VSD等充分镇静、肌松呼吸机治疗：增大通气参数：PaCO228～35mmHg，PH>7.5保证氧合：PaO290～120mmHg延长呼吸机时间：对刺激的反应配合吸NO2021/4/2736灌注肺或ARDS见于：重TOF、PAA，重症感染病理：毛细血管膜损伤，通透性增强→间质、肺泡水肿；表面活性物质消耗→肺萎陷→“小肺”临床：血水痰，顽固性低氧血症呼吸机治疗：增加PEEP→减少渗出、肺复张允许高碳酸血症：小VT，快RR，I/E1:1～1:1.5血气：PaCO260mmHg±，不影响循环2021/4/2737调控肺血流或肺血管阻力见于紫绀复杂畸形体-肺分流或Fontan手术分流过小或Fontan：同肺高压处理分流过大：增加肺阻力（降低FiO2、VT，加大PEEP），维持PaCO245～50mmHg2021/4/2738新生儿及小婴儿呼吸管理呼吸支持期间氧伤及气压伤：呼吸模式：定时限压持续恒流PaO260～80mmHg拔管后NCPAP：原因：生理特点（气道细、喉软骨软化、膈肌麻痹）作用：快速良好湿化气流减轻大、小气道塌陷克服增高气道阻力减少呼吸功2021/4/2739选择适宜鼻塞，与呼吸机管道相连使用方法：CPAP机：PEEP3～5，流量4~8L/min或MVx3

呼吸机：PC模式

PIP10~16mmHgPEEP2~4cmH2ORR接近自主呼吸，调节触发灵敏度

NCPAP使用方法2021/4/27402000~2002年39例NCPAP

治疗前后呼吸循环参数变化(x±s)RR（次/分）HR（次/分）BP(mmHg)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治疗前61±9163±16102±11/65±976±1858±21治疗后20min56±8157±1393±9/61±584±1552±20治疗后1h52±7151±12**91±9/60±593±1547±12治疗后2h43±5**147±10**