妊娠期病毒感染管理

妊娠期病毒感染管理妊娠期常见的病毒感染性疾病

TORCH和HBVTORCH是宫内感染常见的病原体，我国许多医院对孕妇也常规开展TORCH特异性IgM和IgG筛查，但尚缺乏成本效益分析的询证医学证据，而且缺乏确切的宫内感染资料。实际上，目前即使在发达国家，亦不见对孕妇开展常规筛查。我国孕妇人群HBV携带率仍高达6%-7%，其子代是感染的高危人群，因此对孕妇常规筛查HBV血清学标志是预防母婴传播的重要前提。2021/4/272若妊娠前TORCH特异性IgG抗体阳性，即使妊娠期发生感染（再激活感染或再感染），宫内感染发生率低，大多数情况下对胎儿影响小，妊娠前进行TORCH筛查，结合妊娠期检查结果，可明确是原发感染还是再激活感染，故这一筛查的临床应用价值更大。需要TORCH抗体筛查的重点孕妇人群2021/4/273孕妇TORCH抗体检测结果判读

2021/4/274CMV感染特点宫内感染最常见的病毒之一，是造成新生儿感觉神经性听力丧失和智力障碍的最常见原因。1-4%的妊娠妇女会再妊娠期间发生CNV抗体血清阳性转化，即发生原发性感染，其中有30%-40%会发生宫内感染，而继发性感染的妊娠妇女宫内感染发生率仅为1%。妊娠期经胎盘传播的宫内感染和阴道分娩时经过生殖道分泌物传播或产后经乳汁传播给新生儿。宫内感染导致新生儿出生后遗症的风险最大2021/4/275母体原发性CMV感染的诊断方法大多数成人原发性感染是无症状的。检测孕妇血清抗体水平，间隔3-4周后重复测定。诊断依据包括血清转化现象（初次血清抗体阴性的孕妇出现特异性IgG抗体），或者IgG抗体滴度增加4倍IgG抗体亲和力测定：＜30%提示孕妇为近2-4个月内的原发感染。2021/4/276胎儿CMV感染的诊断首先根据血清学检测确定母亲是原发性感染还是继发性感染。确定母亲为原发性感染后，通过非侵入的诊断（超声）和侵入性检查（颜色穿刺）来确定胎儿是否感染。CMV感染胎儿的超声表现：胎儿生长受限、侧脑室增宽、腹水、颅内钙化、羊水过少、小头畸形、胎儿水肿、胸腔积液和肝脏钙化等。超声图像检测尽管可以辅助于诊断，但不能确诊。2021/4/277母胎CMV感染的处理对乳汁CMVDNA阳性母亲的足月新生儿进行母乳喂养仅增加感染的机会，不增加发病的机会，对足月分娩产妇无需检测乳汁CMVDNA。母体或胎儿CMV感染没有治疗方法，抗病毒药物在常规情况下不推荐使用。CMV特异性免疫球蛋白被动免疫预防感染仍在研究中。在已知母体CMV感染情况下，转诊到母胎医学中心或感染性疾病专家处接受咨询和随访。2021/4/278孕妇MCV感染的预防孕妇应注意个人卫生和使用手套或手消毒。接触可能感染的物品时应戴乳胶手套，或接触后严格洗手。避免与幼儿共用餐具或亲吻孩子，但这个是难以实现的。2021/4/279PVB19病毒感染特点PVB19是单链DNA病毒，引起儿童传染性红斑皮疹，又称第五病。传播途径是呼吸道分泌物及手口接触传播。感染者一般在暴露5-10天、皮疹出现前有传染性，出疹后不再传染。感染后产生IgM、IgG，IgM持续一至数月，为近期感染；IgG抗体持续时间不确定，若IgG阳性IgM阴性，表示既往感染和终身免疫。PVB19血清阳性率随年龄增加，50%-65%育龄妇女阳性。感染风险与暴露水平相关，暴露于感染家庭成员的血清学转化风险是50%、儿童保育员或教师的风险约20%-50%。妊娠期急性PVB19感染后，母胎传播率17%-33%。大多数情况下胎儿感染可无不良结局，但与自然流产、胎儿水肿和死胎相关。血清学证实感染孕妇胎儿丢失率在孕20周前为8%-17%，孕20周后为2%-6%。估计有8%-10%（可能高达18%-27%）的非免疫性胎儿水肿与PVB19有关。病毒对红细胞前体具有细胞毒性，常致再生障碍性贫血，心肌炎或胎儿慢性肝炎也可导致水肿。孕20周前，PVB19感染对胎儿影响严重：死胎多发生在母体感染后1-11周，如果感染后8周没有发生水肿的话，以后也不会发生。

2021/4/2710母体PVB19感染的诊断孕妇IgM(-)而IgG(+)则表示既往感染有免疫力，没有宫内垂直传播的风险。如果IgM(+)，无论IgG是否阳性，均应监测有无胎儿宫内感染。IgM、IgG均（-）则表示有感染B19病毒的风险，应4周后重复血清学测定。如果重复测定结果为IgM(+)或IgG(+)，则表示为急性期感染，胎儿存在先天感染的风险。2021/4/2711母胎PVB19感染的处理血清学诊断孕妇急性PVB19感染者应连续超声监测胎儿贫血，评估腹水、胎盘增大、心脏肥大、水肿和胎儿生长受限，MCA-PSV可以准确预测胎儿贫血。在暴露后8-12周，每1-2周进行一次超声检查，超声无胎儿异常，PVB19感染相关不良结局极低。严重胎儿贫血应考虑宫内输血。死胎可以发生在没有水肿的胎儿。2021/4/2712PVB19感染的预防在长期密切接触场所（学校、家庭、幼儿园），PVB19感染暴发时，防止传播的方法是有限的，通过识别和排除急性PVB19病毒感染者并不能减少暴露。不推荐在流行期间让孕妇离开其工作场所，如果孕妇接触到疑似PVB19感染者，应到告知医生。2021/4/2713VZV感染特点妊娠期水痘可以通过胎盘传播，导致先天性或新生儿水痘妊娠期水痘导致胎儿先天性水痘综合征的风险较低，仅发生于妊娠早期（0.4%）和中期（2%），表现为皮肤瘢痕形成、四肢发育不全、脉络膜视网膜炎和小头畸形。孕妇分娩前5天至分娩后48小时内发生水痘时，新生儿病死率较高，是因为这一段时间新生儿免疫系统相对不成熟，而出生后又缺乏母体抗体的保护。对于带状疱疹的患者，其水泡内病毒的含量较初次感染低，除直接接触带状疱疹患者的皮损外，孕妇暴露后极少会发生水痘。2021/4/2714母体感染vzv感染的诊断通常是根据通常是根据临床表现典型的瘙痒和水疱疹诊断，不需要实验室检查。如果需要实验室诊断，无覆盖的皮肤破损或囊液取样用PCR检测水痘DNA。孕妇存在既往感染或水痘疫苗接种史，在怀孕早期应该对水痘有免疫力2021/4/2715胎儿VZV感染的诊断

继发VZV感染后的胎儿水痘发病率仅1%-2%，但后果严重。母体急性水痘感染后，胎儿水痘可由超声提示，先天性水痘的超声表现：水肿、肝脏和肠道强回声、心脏畸形、肢体畸形、小头畸形及胎儿生长受限。

2021/4/2716母胎vzv感染的预防育龄妇女若无水痘感染史、免疫接种史不详或血清学阴性，应免疫接种。最后一次接种后应推迟3个月受孕。孕早期水痘疫苗接种后并不需要终止妊娠。无水痘感染史或无免疫记录的孕妇，应等到VZV感染者的疱疹结痂并且不再感染时才能接触，若无意接触后应尽早接种VZIG，理想接种时间是接触后的96小时内。没有水痘感染或免疫接种史的孕妇应在妊娠完成或终止后立即接受第一剂量水痘疫苗，4-8周后给予第二剂量。有水痘感染史者97%-99%终身免疫。育龄妇女受孕前了解其VZV免疫状态，必要时孕前接种疫苗。孕妇如果证实水痘非免疫状态，建议产后接种。鉴于VZV的高终身免疫性，不需要进行筛查，只需要询问其免疫情况。

2021/4/2717医学推荐如果皮疹出现的24小时内口服阿昔洛韦，可以减少新皮损形成持续时间和数量，同时可以改善全身症状。鉴于孕期口服阿昔洛韦是安全的，对于有严重VZV感染可能的孕妇，应考虑在发病前用药。静脉应用阿昔洛韦可减少孕产妇水痘相关肺炎的发病率和死亡率。阿昔洛韦治疗孕妇并未显示出改善或预防先天性水痘综合症对胎儿影响。对患水痘的孕妇，应在其新生儿出生后2-5天内给予水痘带状疱疹免疫球蛋白，尽管这种治疗并不能普遍预防新生儿水痘。出生后2周内患有水痘的新生儿应静脉注射阿昔洛韦治疗2021/4/2718TOX感染特点弓形虫宫内感染可发生于整个孕期，孕妇感染若未及时治疗先天性弓形虫病发生率20%-50%，妊娠后期感染更可能发生母婴传播。先天性弓形虫病的表现包括皮疹、发热、肝脾肿大、腹水、周围钙化、脑室扩大和癫痫发作。多数感染儿出生时没有感染的临床征象，但90%将产生后遗症，包括脉络膜视网膜炎以及随后出现的样子听力障碍、听力丧失或严重的神经发育迟缓，甚至死亡。2021/4/2719母体TOX感染的诊断方法和标准血清学检测TOX特异性抗体是临床诊断的主要方法，但假阳性、假阴性均较高。检测可用于可疑TOX感染的孕妇的初筛，IgM（-）IgG（+）表明既往感染，免疫功能正常的女性无需担心母胎传播，IgM（-）IgG（-）表明没感染或近期感染尚无足够时间转阳；IgM（+）IgG（+）表明近期感染病史或假阳性。2021/4/2720胎儿TOX感染的诊断方法和标准超声发现异常包括但不限于脑室扩张、颅内钙化、小头畸形、肝脾肿大、腹水、胎儿生长受限时，应怀疑弓形虫感染。怀疑弓形虫病时，羊水PCR是首选的诊断方法，应于18周后行羊膜腔穿刺术。2021/4/2721母胎TOX感染的管理怀疑母亲感染弓形虫病时应在参考实验室确诊。急性弓形虫病孕妇采用螺旋霉素治疗不能减少或防止胎儿感染，但可减少胎儿疾病严重程度。合并胎儿感染时，应改用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、叶酸的复合治疗。2021/4/2722预防TOX特异性病原治疗：在妊娠16周前确定的感染，先用螺旋霉素治疗至16周，然后加用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，至少4周，同时服用甲酰四氢叶酸减少副作用；螺旋霉素几乎不能通过胎盘，仅对孕妇有效，对胎儿无效，乙胺嘧啶和磺胺嘧啶能通过胎盘，但妊娠16周前对胎儿可能存在不良影响，因此常在妊娠16周后使用；磺胺类过敏时，可改用克林霉素。加强健康教育，正确洗手，宠物护理措施。2021/4/2723HBV感染1、妊娠期应常规行母体乙肝表面抗原的检测，筛查HBV感染。（1A级，强力推荐，高质量证据）2、对HBsAg阳性或状态不明的母亲，不论妊娠期是否进行了抗病毒治疗，其新生儿均应在出生后12小时内使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，进行主动和被动免疫。（1A级，强力推荐，高质量证据）建议HBV感染的孕妇在妊娠晚期检测HBV病毒载量（1B级，强力推荐，高质量证据）对HBV感染且病毒载量大于106-108拷贝/ml的孕妇，需考虑对母体进行抗HBV治疗，以降低发生宫内感染之风险（2B级推荐