呼吸支持技术及护理

呼吸支持技术及护理呼吸及支持技术氧气疗法无创呼吸支持（无创机械通气）有创呼吸支持（有创机械通气）呼吸支持技术下的护理2概述大多数需要重症监护治疗的病人存在呼吸衰竭，呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血压症伴或不伴高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血分折，在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg时，伴或不伴CO2分压（paco2）>50mmHg时，并排除心内解剖分流和原发于排出量降低等致低氧因素可诊为呼吸衰竭。3概述呼吸衰竭是内科常见的临床综合征和危重症，是许多疾病，尤其是肺胸疾病发展至严重阶段的结果，文献报道病死率10％～60%，病死率高低与能否早期诊断、合理治疗有密切的关系。近年来，由于对呼吸衰竭病理生理认识的深化，机械通气技术的不断完善和改进，对呼吸衰竭的治疗取得了显著的疗效。呼吸衰竭的病人需要呼吸支持，根据不同情况需要某种类型的呼吸支持，呼吸支持技术包括：1、氧气疗法，2、无创机械通气，3、有创机械通气。4一.呼吸支持技术（一）氧气疗法（oxygentherapy）定义通气增加吸入氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法即为氧气疗法（简称氧疗），合理的氧疗使体内可利用氧明显增加，并可减少呼吸做功，降低缺氧性肺动脉高压。5（一）氧气疗法（oxygentherapy）适应证一般而言，只要PaO2低于正常即可氧疗，但在实践中往往未取更严格的标准。对于成年患者，特别是慢性呼吸衰竭患者PaO2

<60mmHg时是比较公认的氧疗指证。（1）不伴CO2潴留的低氧血症，此时患者的主要问题为氧合功能障碍，而通气功能基本正常，可予较高浓度吸氧（FiO2≥35％），使PaO2提高到60mmHg或SaO2达90％以上。（2）伴明显CO2潴留的低氧血症，对低氧血症伴有明显CO2潴留者，应予低浓度持续吸氧（Fi02<35％），控制PaO2于60mmHg或SaO2于90％或略高。6吸氧装置及氧疗方法鼻导管或鼻塞给氧主要优点为简单、方便；不影响患者咳痰进食。缺点为氧浓度不恒定，易受患者呼吸的影响；高流量时对局部粘膜刺激，氧流量不能大于7L/min。吸入氧浓度与氧流量的关系，吸入氧浓度（FiO2%）=21+4×氧流量（L/min）7吸氧装置及氧疗方法面罩给氧：简易开放面罩面罩两侧有气孔，呼出气可经气孔排出，当氧浓度大于4L/min时不会产生重复呼吸，增大氧流量最高氧浓度可达50％～60％，此种面罩封闭不好，吸氧浓度不稳定是其特点。8吸氧装置及氧疗方法面罩给氧：空气稀释面罩（即Venturi—文丘里面罩）其优点是吸氧浓度不受患者通气多少的影响，吸氧浓度相当稳定，可提供24％～50％不同浓度的氧。其缺点是湿化不充分，耗氧多，最近国外已有高温湿化的空气稀释面罩应用。9吸氧装置及氧疗方法高压氧疗主要增加溶解于血液中的氧分压，对一氧化碳中毒患者有特殊疗效，一般不适用于慢性呼吸衰竭。10吸氧装置及氧疗方法机械通气氧疗此种情况下吸氧浓度较易控制，通过性能良好的空—氧混合器可提供21%--100%任意浓度的吸入氧。11吸氧装置及氧疗方法高频喷射通气（HFJV）：呼吸频率（RR）60～120pbm，氧气驱动压0.8～1.5kg/cm2，这对单纯性缺氧疗效较好。12吸氧装置及氧疗方法家庭氧疗：如COPD等需长期氧疗的患者在家庭内进行，对降低肺动脉压力，提高生活质量，延长生存期，降低医疗费用等方面均有意义，家庭氧疗的设备:液态及氧浓缩器。13氧气疗法（oxygentherapy）注意事项：（1）避免长时间高浓度吸氧（FiO2>0.5）防止中毒；（2）注意吸入气体的湿化，以免呼吸道干燥；（3）预防交叉感染，吸氧装置需定期消毒；（4）注意防水。14（二）无创机械通气无创通气（non-invasiveVentilation,NIV）无创通气是指不需要气管插管的通气支持。长期以来，在治疗呼吸衰竭时经气管插管或气管切开连接呼吸机一直是机械通气治疗的首选途径，无创通气并未受到重视和发展。至20世纪70年代后期和80年代初期，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施CPAP和间歇正压通气（IPPV）的应用才逐渐增多。特别是90年代以来，大规模的随机对照临床研究进一步证实了无创通气的有效性和可依从性，认为无创通气在各种急性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置，正在成为急性呼衰特别是COPD呼衰患者的一线治疗方法。15（二）无创机械通气适应证（1）以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼吸衰竭，如轻—中度COPD高碳酸血症。（2）心源性肺水肿。（3）对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒绝插管治疗时无创通气也可起到一定的作用。

16（二）无创机械通气适应证（4）对严重的肺感染和ARDS患者早期应用无创通气可能改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气的建立创造条件，但此类患者肺部病理生理改变严重而持久，最终都难于避免的建立人工气道进行机械通气，因此，无创通气不做为严重肺感染和ARDS的推荐治疗措施。（5）无创通气还可用于重症支气管哮喘，拔管后的急性呼吸衰竭、手术后呼吸衰竭、创伤后呼衰、肺不张及肺部感染合并呼衰时的治疗。17（二）无创机械通气禁忌症：（1）呼吸、心跳骤停者；（2）血流动力学不稳定（存在休克、严重的心律失常等）者；（3）需要保护气道者（如呼吸道分泌物多，严重呕吐有窒息危险及消化道出血）；

18（二）无创机械通气禁忌症：（4）严重脑病患者（应注意，神志障碍不是COPD高碳酸血症呼衷的禁忌证）；（5）面部手术、创伤或畸形；（6）上气道阻塞。19（二）无创机械通气终止无创通气的情况（1）因疼痛或不适而不能耐受面罩；（2）气体交换无改善或呼吸困难加重；（3）呼吸道分泌物多需气管插管引流分泌物或需保护气道（如有急性消化道出血、呕吐等）；

20（二）无创机械通气终止无创通气的情况（4）血流动力学不稳定（低血压、严重的室性心律失常）；（5）实施无创通气30分钟后神志状况无改善或因缺氧烦燥不安者。21无创通气的优点和缺点

优点缺点避免了插管的并发症面部受压、皮肤坏死面部创伤面罩漏气需要镇静剂有误吸危险呼吸机相关肺炎可引起腹胀痛苦不适连接脱落后导致低氧血症或C02潴留声带功能完好一般缺少完整的监测装置说话有时病人难以接受咳嗽进食

22常用的无创呼吸机23（三）有创机械通气机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段之一，机械通气是使用机械装置产生气流和提供不同的氧浓度，增加肺通气量，改善换气功能，减少呼吸功的消耗，以达到纠正呼吸功能不全时的缺氧和二氧化碳潴留，维持酸碱平衡。近年来，随着电子计算机技术、传感技术的飞速发展和对呼吸力学认识不断深入，机械通气理论和技术都有了很大的发展。24（三）有创机械通气适应证（1）呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧各二氧化碳气体交换障碍。（2）肺内巨大分流年造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸氧浓度。（3）在重大外科手术（如心、肺或上腹部手术）后，为了预防术后呼吸功能紊乱，需要进行预防性短暂呼吸机支持。25（三）有创机械通气适应证（4）在某些情况下，可暂时用人工过渡通气，以降低颅内压，或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。（5）在某些神经肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。26（三）有创机械通气下述指标可做为呼吸机应用的标准：①呼吸频率＞30次或低于正常的1/3；②潮气量低于正常的1/3；③肺泡生理死腔量/潮气量高于60%；④肺活量<10ml/kg；

27（三）有创机械通气下述指标可做为呼吸机应用的标准：⑤最大吸气压＜-25cmH20；⑥氧分压＜60mmHg时（面罩纯氧吸入时）；⑦二氧化碳分压＞55mmHg时（急性呼衰时）可根据Ⅰ型及Ⅱ型呼吸衰竭的病理生理特点，适当参考上述标准。28（三）有创机械通气禁忌证随着技术的进步，目前似乎不存在绝对的禁忌证，只是某些特殊情况下需先行必要的处理才进行呼吸机治疗，或者采用特殊的机械通气方式，可视为相对禁忌证，常见需注意的病理情况包括：（1）已发生气压伤者，如气胸、血气胸、纵隔气肿的患者接受正压通气治疗，可导致张力性气胸发生而危及生命，应属通气疗法的禁忌证，但是如果先给予安放胸腔引流管，则可照常进行。29（三）有创机械通气禁忌证（2）患肺大疱或多次发生自发性气胸者，因正压通气可诱发严重的气压伤，一般不宜应用，但如果非常巨大肺大疱或壁较厚，当患者伴发严重缺氧和二氧化碳潴留而其它方法不能纠正，病情继续恶化时，为解决患者的主要矛盾，仍可谨慎选用通气疗法，但需特别注意发生气压伤的危险，避免过高的气道峰压或平台压并随时准备好应急措施。（3）在大量咯血或在重症结核多出现播散等情况下，则慎重应用，有支气管胸膜瘘时，可用高频通气。30（三）有创机械通气禁忌证（4）对于存在严重低血流量和休克的患者，原则上应先予以纠正后才可应用通气疗法，但如病情危急，也可同时进行。（5）急性心肌梗塞时因增加心脏负荷不宜使用呼吸机。但当并发急性肺水肿，患者严重缺氧，应用正压通气并加用PEEP可使肺内渗出减少，通气血流比例失调改善，从而提高氧合，改善心肌缺血情况。至于对心脏负荷的影响，也因为主要影响后负荷而不致加重急性左心衷。特别是在急性心肌梗塞并发心跳呼吸骤停的复苏抢救中，通气治疗为复苏成功的主要条件和有力保障。31（三）有创机械通气人工气道的建立：呼吸机可通时过面罩、气管插管和气管切开导管与患者连接，临床应用时应酌情先择。3233气管插管①适应证：

a.呼吸骤停；

b.各种原因所致的肺泡通气不足及高碳酸血症，经面罩机械呼吸不满意者；

c.呼吸道分泌物滞留；

d.上呼吸道阻塞；

e.为气管切开做准备；

f.防止胃内容物误吸入气道。34气管插管②气管插管导管包括导管、充气气囊、引导管、指示囊及插头导管接头等。根据不同年龄及性别来选择。35气管插管③气管插管途径气管插管途径有两种，经口气管插管、经鼻气管插管36气管插管③气管插管途径气管插管途径有两种，经口气管插管、经鼻气管插管37气管插管两种插管方法的比较

优点缺点经口操作方便，常用于紧急插管；可选用相对较粗导管，便于吸痰；对鼻粘膜无损伤清醒病人不能耐受；固定较难，容易移位或滑脱；口腔护理困难；可能损伤口咽或牙齿，牙垫及插管的刺激可能造成口咽分泌物增多；插管导管的曲度较大，不利于吸痰。经鼻患者容易接受，可以延长留置时间；导管弧度利于吸痰；易于固定；便于口腔护理。一般管腔较细，增加气道阻力；操作较经口插管为难，不适于紧急建立人工气道。38气管插管④气管插管导管留置时的并发症

a.经口插管因口腔护理不便而导致口腔溃疡、感染等；

b.经鼻插管时可发生鼻窦炎、中耳炎、甚至听力障碍；

c.声带损伤、溃疡、喉头水肿、声带麻痹等；

d.下呼吸道细菌感染；39气管插管④气管插管导管留置时的并发症

e.导管扭曲、管内分泌物干结、气囊滑脱到导管内口处、吸痰管滑入导管中以及插管导管内口斜面贴在隆突和气管壁上等引起气道阻塞；

f.气管导管滑出；g.气囊破裂或导管破裂。40气管切开气管切开是建立人工气道的另一种重要方式。41气管切开适应症：气管插管后仍不能有效清除呼吸道分泌物者；需要长时间使用机械通气者；无法进行气管插管者；要求减少解剖死腔和上呼吸道阻力。42气管切开套管构成：由套管内口、外口（连接处）、气襄、引导管和指示气襄构成。材料；可由金属、塑料或硅橡胶等不同材料制成，根据不同年龄及性别选用不同管径的气管切开套管。气管切开套管：43气管切开44气管切开45气管切开气管切开并发症：手术并发症：局部出血、皮下气肿、误伤甲状腺、食管损伤、窒息甚至心跳骤停等；留置套管期间的并发症：皮下气肿、切开伤口感染、纵隔气肿和气胸、局部出血和渗血、吞咽困难、气管阻塞、气管食管瘘、气囊滑脱阻塞呼吸道、气囊破裂、气囊压迫引起气管粘膜损伤等。拔管后并发症：气管肉芽形成、气管狭窄等。46（三）有创机械通气常用通气模式及参数：

a.控制通气用于无自主呼吸或自主呼吸极微弱的患者;

b.辅助通气模式用于有一定自主呼吸但尚不能满足需要的患者。常用的通气模式包括控制通气（CMV）、辅助通气（AMV）、辅助—控制通气（A—CV）、同步间歇强制通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）、双相气道正压（BIPAP）等47（三）有创机械通气

--并发症：机械通气的并发症主要与正压通气和建立有创的人工气道有关。呼吸机所致肺损伤：包括气压-容积伤、剪切伤和生物伤。血流动力学影响：胸腔内压力升高，心输出减少，血压下降。呼吸机相关肺炎（VAP）气囊压迫致气管食管瘘。48（三）有创机械通气--机械通气撤离。撤机械技术有多种，但撤机的成功与否取决于患者的病情，而患者临床情况的评估是确定何时撤机的最重要因素。49（三）有创机械通气撤机的指征包括：（1）患者氧合良好，在吸氧浓度＜0.6的情况下，PaO2＞60mmHg；（2）能维持CO2分压在正常范围内；（3）可满足断开呼吸机后的呼吸功耗；（4）神志清楚反应良好。撤机技术包括逐渐增加患者自主呼吸的时间或逐渐降低通气支持的水平。50二.呼吸支持技术下的护理--病情观察1、密切观察神志、血压、呼吸、脉搏、体温、尿量、皮肤色泽等，观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）；2、密切观察动脉动脉血气分析和各项化验指数变化。51二.呼吸支持技术下的护理

--对症护理：1、保持呼吸道通畅（1）鼓励患者咳嗽、咳痰、更换体位和多饮水。（2）危重患者每2～3小时翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强湿化。（3）神志清楚者可每日2～3次做超声雾化吸入每次10～20min。52二.呼吸支持技术下的护理

--对症护理：2、根据血气分折和临床情况合理给氧；3、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录单；4、危重患者保持床单平整、干燥、预防发生褥疮；5、使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好定项护理有关事项；如清理呼吸道分泌物、颜面部皮肤护理、观察腹胀情况及观察因颜面接触不够严密而致漏气情况。53二.呼吸支持技术下的护理

--对症护理：6、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。（1）气管插管的护理①口腔护理：用无菌生理盐水棉球擦洗口腔。注意观察口腔粘膜和舌苔的改变，及时发现口腔霉菌感染。经口插管的患者应防止导管与牙垫松动甚至滑脱。②鼻腔护理：保持鼻孔清洁和湿润，定时滴石蜡油，及时更换固定带，鼻粘膜损伤者适当应用外用药。54二.呼吸支持技术下的护理

--对症护理：6、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。（1）气管插管的护理

③气囊管理：低容量高压气囊，每1～2小时放气1次，5～10分钟。放气前作好气道分泌物吸引，放气后立即吸除气囊上端留下的分泌物。若为高容低压气囊，每日放气1～2次，每次5～10分钟。每次进行机械通气前气囊应适当充气，以免漏气、气囊充气量以颈部刚刚听不到漏气声为度。55二.呼吸支持技术下的护理

--对症护理：6、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。（1）气管插管的护理④气道湿化和吸痰，吸痰间隔时间应根据病人痰液量而定一般每隔1～1.5小时一次。吸痰前后要适当提高吸氧浓度，应注意无菌操作预防感染。吸痰时应密切观察病人的情况，如紫绀、呼吸、脉搏、心率及出汗等，观察痰液的颜色、性质和数量。56二.呼吸支持技术下的护理

--对症护理：6、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。（1）气管插管的护理吸痰操作的具体手法如下：右手持无菌镊夹住消毒吸痰管的一端，另一端连接吸引器，操作者左手拇指阻断吸引负压，右手将吸痰管送入插管导管管内，开放负压，边旋转边向外退出，吸痰管使用后必须更换。分泌物粘稠或结痂时可向气道注入生理盐水，每次3～5ml，稀释分泌物，保证吸入气充分湿化，每日湿化液不少于250ml。57二.呼吸支持技术下的护理

--对症护理：6、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。（1）气管插管的护理

⑤插管病人丧失说话能力，可通过书写来表达。58二.呼吸支持技术下的护理①气囊管理、口腔护理和气道湿化吸痰与气管插管护理相同。②气管切开导管的固定，将栓于气管切开套管上的纱带绕颈部打死结固定以能容纳一指为宜。

--对症护理：6、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。（2）气管切开的护理59二.呼吸支持技术下的护理③用酒精棉球清洁伤口，保持伤口干燥，纱布一般每日更换2～3次，若分泌物多或纱布受潮后应及时更换；④金属内套管每日取出清洗，煮沸消毒，一般每日2～3次，外套管一般在术后2～7日气管切口形成窦道后及时消毒，更换外套管时应插入金属芯子，防止损伤气管窦道，充分吸引窦道内分泌物，并检查气管套管气囊是否完好。

--对症护理：6、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。（2）气管切开的护理60二.呼吸支持技术下的护理

--对症护理：7、病情危重患者行机械通气者应接机械通气的常规护理要求护理。

61机械通气的常规护理①一般生命体征的监护；注意病人的体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤变化及尿量等对一般生命体征的观察要仔细，并认真详细准确的记录。②胸部体征：机械通气时，两侧胸廓运动呼吸音对称，强弱相等。否则提示气管插管进入一则或有肺不张，气胸等情况。--病人观察及护理；62机械通气的常规护理③呼吸频率、潮气量、每分通气量的监测机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律、与通气机是否同步。机械通气后通气量恰当，病人安静，自主呼吸与机械相同步。如出现烦躁，自主呼吸与机械不同步，多由于通气不足或痰堵，应及时清除痰液，增加通气量。如自主呼吸较强过快，与机械不同步，给予镇静剂或肌肉松弛以抑制自主呼吸而达到控制呼吸。--病人观察及护理；63机械通气的常规护理④血气监测血气分析是判断通气和氧合情况的主要依据，是机械通气治疗中监测的重要指标，要经常、动态的观察，尤其是机械通气开始阶段及病情变化时，更应及时检查，并根据检查结果及时调整通气机的各项参数20分后采取，采取及保存过程中严防标本与空气接触，采血后应立即送检测定，如标本不能及时测定，应放冰箱中保存。肝素对血气分析值有一定影响，注射器内应尽量少留肝素。--病人观察及护理；64机械通气的常规护理密切观察机械的正常运转和各项指标。注意通气机的报警，如有报警，应迅速查明原因，给予及时排除，否则会危及病人的生命。--通气机的检测65机械通气的常规护理①.按报警系统的问题进行检查。②.如无报警，先查检电源，注意稳压器有无保护和故障。③.查气源，注意中心供氧压力或氧气瓶压力，并注意空气压缩泵电源是否接紧。--通气机的检测1.检查机械故障的一般规律

66机械通气的常规护理④观察各种参数有无变化，分析发生原因。⑤查看各连接部分是否衔接紧密，尤其是机械与插管、套管的连接是否漏气。管道是否打折、扭曲。⑥及时排除积水，注意通气管道的水平应低于病人的呼吸道。--通气机的检测1.检查机械故障的一般规律

67机械通气的常规护理听：有无漏气声；看：口、鼻有无气体漏出；试：气囊放气量与充气量是否相等；查：套管位置有无改变致漏气。--通气机的检测2.检查气囊是否有故障。68机械通气的常规护理吸气峰压增高的因素：①呼吸道分泌物多且粘稠。②病人气管痉挛，或有病情变化。③气道异物堵塞或是有套囊脱落堵塞气管插管。④通气机送气管道折叠或被压于病人身下。⑤通气机送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳。⑥人工设置的气道压力报警上限太低。--通气机的检测3.气道压力的观察

69机械通气的常规护理吸气峰压降低的因素：①各部位管道衔接不紧密。②湿化罐盖未拧紧。③气囊漏气或充气不足。--通气机的检测3.气道压力的观察

70机械通气的常规护理通气机的主要功能是维持有效的通气量。一般可按8~12ml/kg潮气量计算。要注意观察实际吸入气量。通气量＝潮气量×呼吸频率，所以通气受这两个因素的影响。--通气机的检测4.通气量的监测

71机械通气的常规护理①.气囊漏气，通气机输送的气体从气囊周围漏出，而达不到通气量。②.通气机的管道衔接不紧密，或湿化罐未拧紧。③.气源不足而致通气量下降。--通气机的检测4.通气量的监测

72机械通气的常规护理④