疾病的诊断与治疗 COPD

疾病的诊断与治疗COPD一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查（影像学、肺功能）五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级（4级）七、COPD的治疗(稳定期、急性加重期)COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病气流受限不完全可逆、呈进行性发展COPD主要累及肺脏可引起全身(或称肺外)的器官损害中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.COPD的定义及病因*本定义不应该使用慢性支气管炎和肺气肿的术语,

并且排除支气管哮喘（气流完全可逆）慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。并不一定伴有气流受限。肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。慢性支气管炎的定义属于临床范畴肺气肿的定义为病理解剖术语1.陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社,2008:49-56.慢支炎、肺气肿的定义2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.支气管哮喘（简称哮喘）：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症与气道高反应性有关，常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复的喘息、气急、胸闷以及咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。1.陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社,2008:49-56.支气管哮喘的定义2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.慢支

无气流受限COPD肺气肿慢支气流受限不能完全可逆肺气肿

诊断为COPD

肺气肿2.林艳华.

COPD与支气管哮喘合并COPD在肺通气功能、支气管扩张试验、气道阻力的临床观察.医学信息.2011,1:53；3.ChenJC,ManninoDM.Worldwideepidemiologyofchronicobstructivepulmonarydisease.CurrOpinPulmMed.1999;5(2):93-91.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.气流受限COPDCOPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系3COPD与慢支、肺气肿二者的关系慢支不可逆的气流受限无气流受限

不可逆的气流受限可逆：哮喘气流受限不可逆：COPD哮喘

不可逆气流阻塞

可诊断为支气管哮喘合并COPD肺气肿2.林艳华.

COPD与支气管哮喘合并COPD在肺通气功能、支气管扩张试验、气道阻力的临床观察.医学信息.2011,1:53；3.ChenJC,ManninoDM.Worldwideepidemiologyofchronicobstructivepulmonarydisease.CurrOpinPulmMed.1999;5(2):93-91.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.气流受限COPDCOPD与慢支、肺气肿、哮喘三者的关系慢支无气流受限哮喘可逆的气流受限不可逆的气流受限肺功能检查

COPD10%

哮喘

既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPD支气管哮喘和COPD重叠综合征大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征COPD和哮喘的关系中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.COPD的病因空气污染吸烟职业性粉尘及化学物质感染社会经济地位遗传因素，如a1-抗胰蛋白酶缺乏氧化应激（超氧阴离子、次氯酸、NO）炎症机制（中性粒细胞、巨噬细胞）气温变化、营养不良、自主神经失调COPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因

BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a美国1965–1998年的死亡率改变冠心病卒中其他脑血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年龄调整的死亡率00.51.01.52.02.53.019902020MurrayCJ,LopezAD.Alternativeprojectionsofmortalityanddisabilitybycause1990–2020:GlobalBurdenofDiseaseStudy.lancet.1997;349:1498-1504.1990年2020年估计到2020年COPD将成为第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第七位缺血性心脏病心血管疾病下呼吸道感染痢疾围产期疾病COPD

结核病缺血性心脏病心血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故结核病一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗COPD的发病机制GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)肺部炎症宿主因素和放大机制COPD病理蛋白酶氧化应激抗蛋白酶抗氧化吸烟生物燃料和颗粒物发病机制-炎症COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞

B淋巴细胞嗜酸粒细胞上皮细胞参与COPD的炎症介质趋化因子：LTB4:吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8:

吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-,IL-6:放大炎症反应生长因子：转化生长因子-:

诱导小气道纤维化

BarnesPJ.ChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed.2000;343(4):269-80.COPD气道受限的病理机制COPD正常肺泡接触

保持气道张开黏液高分泌（腔道堵塞）肺泡接触破坏（肺气肿）粘膜和支气管周

炎症和纤维化（闭塞性支气管炎）COPD病理-气道平滑肌增厚不吸烟正常人COPDSaetta.1998

可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、

粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌收缩运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因病理生理不可逆因素气道纤维化、狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭BarnesPJ.Chest.1999.肺泡巨噬细胞中性粒细胞肺泡壁受损（肺气肿）气道粘液过度分泌（慢性支气管炎）细胞因子(IL-8)炎症介质(LTB4)CD8+

淋巴细胞蛋白酶有害物质刺激迷走神经乙酰胆碱释放平滑肌收缩气道痉挛COPD的发病机制迷走神经通路炎症通路正常人肺气肿正常人COPDCOPD的病理发展过程粘液高分泌纤毛功能失调慢性咳、痰气流受限气道重塑肺弹性回缩力下降气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压COPD、气胸、肺心病一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗慢性咳嗽：通常为首发症状初期：咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著少数：咳嗽不伴咳痰；虽有明显气流受限但无咳嗽症状咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰气短或呼吸困难：标志性症状是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐

加重，以致日常活动甚至休息时也感气短

COPD的症状中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状

部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关全身性症状：

体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等合并感染时可咳血痰或咯血COPD的症状中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.COPD患病过程应有以下特征：吸烟史：多有长期较大量吸烟史职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史家族史：COPD有家族聚集倾向发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭COPD的临床表现—病史特征中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.COPD早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：视诊及触诊：桶胸呼吸浅快，重症可见胸腹矛盾运动缩唇呼吸，呼吸困难加重时常采取前倾坐位低氧血症者，可出现黏膜及皮肤紫绀伴右心衰竭者，可见下肢水肿、肝脏增大伴呼吸衰竭者，可见恶心、腹胀、食欲不振、嗜睡、谵妄、球结膜水肿、心律失常等肺心病的并发症。COPD的临床表现—体征中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.叩诊：心浊音界缩小，肺肝界下移，叩诊呈过清音听诊：

呼吸音减低，呼气相延长平静时，可闻干性啰音，双肺底也可闻及湿啰音心音遥远，剑突部心音较清晰响亮肺心病时可闻及心律失常，以紊乱性房性心动过速，如房早、房扑、房颤多见COPD的临床表现—体征中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.COPD陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社.2008:54.COPD的并发症慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病自发性气胸肺心病的并发症肺性脑病酸碱失衡、电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内出血一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗判断气流受限的客观指标重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义

气流受限程度的判断：FEV1占预计值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标，

变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目(>80%)

FEV1/FVC：

是一项敏感指标，可检出轻度气流受限

吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70％，可确定为不能完全可逆的气流受限肺功能检查中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.COPD的肺功能的重要指标FVC：用力肺活量

FEV1.0：第1秒钟用力呼气容积（又称1秒量）。FEV1.0/

FVC:（FEV1.0%，又称1秒率）第1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值。FEV1.0%：来考核通气功能损害的程度、鉴别阻塞与限制性通气功能障碍，FEV1.0%参照值为80%。

陈灏珠.实用内科学.第12版.人民卫生出版社.2005:1632-1633.30第1秒钟用力呼气容积占用力肺活量（FVC）比值（FEV1.0%，又称1秒率）FEV1.0%：参照值为80%FEV1.0%<70%：不可逆气流受限正常和典型的轻、中度COPD患者的肺功能曲线1.GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)2.陈灏珠.实用内科学.第12版.人民卫生出版社.2005:1632-1633.FEV1.0/FVC：1秒率

COPD：<70%FEV1占预计值的百分比：80、50、30%COPD影像学检查胸部X线检查目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化,

肺结核等)鉴别早期胸片:无明显变化后期胸片:肺纹理增多、紊乱等非特征性改变胸部CT检查：

HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果主要X线征：肺过度充气肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等肺气肿和肺大泡形成COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等旁间隔气肿全小叶肺气肿COPD的血气检查FEV1＜40%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症

加重,出现高碳酸血症

呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2)>50mmHg其他实验室检查

其他实验室检查：低氧血症时，

即PaO2<55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，

红细胞压积>55％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原

菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克

雷伯杆菌等中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗诊断COPD时，首先应全面采集病史包括症状、既往史和系统回顾、接触史症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短既往史和系统回顾应注意：出生时低体重、童年时期有无哮喘变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如结核病史；COPD和呼吸系统疾病家族史；COPD急性加重和住院治疗病史；有相同危险因素(吸烟)的其他疾病，如心脏、外周血管和神经系统疾病；不能解释的体重下降；其他非特异性症状，喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；要注意吸烟史(以包年计算)及职业、环境有害物质接触史等COPD的诊断——全面采集病史进行评估中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.COPD的诊断方法暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断依据

应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限COPD的诊断中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.慢性支气管炎的鉴别上气道咳嗽综合症、感染后咳嗽咳嗽变异性哮喘（CVA）嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）肺结核支气管肺癌肺间质纤维化支气管扩张其他不明原因的慢性咳嗽的疾病不明原因慢性咳嗽的病因鼻后滴漏综合症（PNDS）胃—食道反流性咳嗽（GERC）咳嗽变异性哮喘（CVA）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）口服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）β—受体阻滞剂气管内膜结核、气管内异物外耳道异物、鼻窦炎心因性咳嗽上气道咳嗽综合症（UACS）

鼻后滴流综合征（PNDs）的诊断白天咳嗽，发作性、持续性鼻后滴流感，咽后壁黏液附着感咽喉壁有粘液附着、鹅卵石样观有鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎病史抗炎治疗效果差第一代抗组胺剂和减充血剂经验性治疗有效咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断慢性咳嗽>8周，明显夜间或清晨刺激性咳嗽，遇冷、剧烈运动、嗅及异味加重支气管激发试验（+）、支气管舒张试验（+）、PEF日变异率>20%。支气管舒张试验（+）：FEV1增加>15%、或绝对值增加>200ML。支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效抗生素治疗无效排除其他慢性咳嗽疾病嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）的诊断刺激性干咳、或少许黏痰为唯一症状肺通气功能正常无气道高反应性诱导痰嗜酸性粒细胞≥3%糖皮质激素治疗有效胃食道反流性咳嗽（GER）的诊断慢性咳嗽，以白天为主24小时食管PH值检测Demeester积分≥12.70、

或咳嗽与症状相关概率（SAP）≥75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治疗有效（抑酸剂、质子泵抑制剂、胃肠动力药）——最重要标准，4-6周明显有效

COPD和哮喘的鉴别诊断COPD哮喘中年后起病青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史部分气道高反应气道高反应气流受限,大部分不可逆气流受限,大部分可逆糖皮质激素疗效差糖皮质激素疗效好支气管扩张剂反应差支气管扩张剂反应好COPD和哮喘的本质区别哮喘致敏因素哮喘型气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞COPD有害物质COPD型气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞和中性性粒细胞可逆气流受限不完全可逆哮喘和COPD虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音;胸片示心脏扩大,肺水肿;肺功能示:限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示:支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻,不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史;CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者;患者均有慢性鼻窦炎;胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征COPD和其他疾病的鉴别诊断一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗COPD病情分级原则COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级。气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度FEV1下降与气流受限有很好的相关性，FEV1变化是严重度分级的主要依据结合临床症状及合并症的程度BBMI营养状况BMI体重指数

＝体重(kg)/身高(m)2BMI<21kg/m2的COPD患者死亡率增加O气流阻塞肺功能分级FEV1D呼吸困难症状MMRCE运动耐力6分钟步行距离6MWT四项综合指标建立一个多因素分级系统（BODE)可更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准多因素分级系统(BODE)中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.

(吸入支气管舒张剂后)COPD临床严重程度的肺功能分级级别必备条件：FEV1/FVC70%+同时符合下列条件

程度描述I期（轻度）FEV1

≥80%预计值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。II期（中度）50%FEV180%预计值伴有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。III期（重度）30%FEV150%预计值气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV期（极重度）FEV130%预计值或FEV1<50%预计值，或伴有慢性呼吸衰竭此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。MMRC呼吸困难评分评分呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17

ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScaleBODE评分细则

评分指标BODE评分的分值（各项累加，0-10分）0123BMI（B）>21≤21FEV1%（O）≥6550-6436-49≤35MMRC（D）0-12346MWT（E）≥350（米）250-349（米）150-249（米）≤149（米）中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17广泛应用于评价COPD患者的病情严重程度、药物治疗的疗效、非药物治疗的疗效(如肺康复治疗、手术)和急性发作的影响等还可用于预测死亡风险，而与年龄、FEV，及体重指数无关常用的生活质量评估方法有圣乔治呼吸问卷(SGRQ)和治疗结果研究(SF-36)等COPD严重程度分级——生活质量评估中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.St·George‘s呼吸疾病问卷(SGRQ)是目前国际上应用较广泛的生命质量(QOL)测评量表，曾先后在英国、芬兰、意大利、荷兰、美国和泰国等地广泛使用SGRQ圣乔治呼吸问卷圣•乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ)ST.George’s胸肺科问卷这份问卷是希望可以帮助你理解你呼吸状况的问题。姓名：姓别：年龄：日期：住院号：第一部份1)在过去一年中，我咳嗽的次数平均在一个星期内：□有很多天□有数天□间中有□只是在气管感染(如：感冒)时才会咳嗽□完全没有咳嗽2)在过去一年中，我有痰的次数平均在一个星期内：□有很多天□有数天□间中有□只是在气管感染(如：感冒)时才会有痰□完全没有痰3)在过去一年中，我感觉气促的次数平均在一个星期内：□有很多天□有数天□间中有□只是在气管感染(如：感冒)时才会有气促□完全没有气促JonesPW,QuirkFH,BaveystockCM.TheStGeorgesRespiratoryQuestionnaire,RespiratoryMedicine1991;85(SupplB):25–314)在过去一年中，我呼吸时有喘呜声(HeHe声)的次数平均在一个星期内：□有很多天□有数天□间中有□只是在气管感染(如：感冒)时才会有□完全没有5)在过去一年中，你的胸肺毛病发作过多少次是令你觉得严重或很不舒服的：□多于三次□三次□二次□一次完全没有这个情况6)你觉得最严重的那一次胸肺毛病发作持续了多久：(如你没有严重的病发，请跳去第七题)□多于一星期□三至七天□一至二天□少于一天7)在过去的一年内，平均每星期有多少天你的气管是好的(或只有少许毛病)？□没有一天是好的□有一至二天是好的□有三至四天是好的□差不多每天都是好的□每天都好8)如果你有喘鸣的现象(HeHe声)，是否在早上较差？□否□是第二部份1)你如何形容你的胸肺问题？□是我最严重的问题□对我构成很多问题□对我构成一些问题□对我来说不是一个问题如果你有过受薪的工作，请选择以下一项：□令我要停止工作或提早退休□影响我的工作或令我要转工□对我的工作毫无影响□我从没试过出外工作

2)最近你进行以下那些活动时，是否令你感到气促：(请答是或否)是否坐着或躺卧的时候

□□洗澡或更换衣服

□□在家中行走

□□在街上散步

□□

行楼梯

□□行山

□□做运动

□□

3)你最近这几天咳嗽及气促的情况是：(请答是或

是否咳嗽令我觉得痛楚

□□咳嗽令我觉得疲倦

□□当我说话时便觉得气促

□□当我弯腰时便觉得气促

□□咳嗽及气促会影响我的睡眠

□□我很容易觉得疲倦(如洗澡、做简单的家务后)□□4)最近你的胸肺问题是否令你有以下的感觉：是否我咳嗽或气促令我在公共场合觉得尴尬

□□我的病对我的家人、朋友或邻居造成便

□□当我气促时我便会有惊惶失措的感觉

□□我不能控制我的病

□□我的病是不会有所改善

□□我的病令我觉得我一无是处

□□运动对我来说是不安全的

□□我无论做任何事情都会觉得力不从心

□□5)以下有一些关于药物的问题，如果你没有使用任何药物，请跳往第六题是否药物对我的帮助不大

□□我在公共场所用药物时感到尴尬

□□我用的药物对我有不良的副作用

□□我用的药物对我日常生活影响很大

□□

6)你的呼吸状况是否影响你进行以下的活动。是否我需要用很长的时间梳洗或更换衣服

□□我不能够自己洗澡，或我需要用很长的时间才能做到

□□我行动比其它人慢，或我需要在步行其间休息

□□我需要用很长的时间做家务，或我需要在其间休息

□□如果我要上一层楼梯，我要慢慢上或者停下休息

□□如果我要赶路，我需要停下来休息或减慢速度

□□我的呼吸情况令我做一些轻巧的运动有困难如：

□□行山、晨运、拿东西上楼梯、跳舞、打太极或打保龄等我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：拿一些重的对象、□□慢跑或走快一些(约每小时五公里)、打网球或游泳我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：重的体力劳动

、□□跑步、骑单车、快速游泳或参加运动比赛

7)你的呼吸情况是否经常影响你以下的日常生活。(请答是或否。请注意：你选择是的话，是由你的呼吸问题引起。)是否我不能够做运动或游戏

□□我不能够出外参加一些文娱活动

□□我不能够出外买东西

□□我不能够做家务

□□我不能够自己行离睡床或坐椅太远

□□8)有什么其它事情是因为你的胸肺毛病而令你不能做到的。(这些只是作为参考，例如：晨运、行山、做家务、性交、看电影或参与主日崇拜、在恶劣天气下出外或进入有烟味的房间、探亲友和小孩子玩耍等。)

9)请你从以下选择一项你认为最适合形容现在你的胸肺毛病对你的影响：□它不能阻止我做喜欢做的事情□它间中令我不能够做我喜欢做的事情□它经常令我不能够做我喜欢做的事情□它令我完全不能够做我喜欢做的事情

COPD病程可分为急性加重期与稳定期COPD急性加重期（AECOPD）

患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现COPD稳定期

患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微

COPD病程分期中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗COPD治疗管理目标GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)缓解症状预防疾病进展改善运动耐量改善健康状况

预防和治疗并发症预防和治疗急性加重降低死亡率管理治疗COPD的四项原则评估、监测COPD减少危险因素治疗稳定期COPD教育药物非药物治疗急性加重期COPDGOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)评估、监测COPD任何伴有呼吸困难，慢性咳嗽或者咳痰，和/或伴有危险因素暴露病史的患者，都需要考虑临床COPD的诊断需要进行肺功能检查以确诊。支气管舒张剂使用后FEV1/FVC<0.70可以确定存在不完全可逆的气流受限合并症在COPD患者中常见，应当重视GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)烟草暴露职业粉尘和化学物质暴露室内外空气污染物减少危险因素

在大多数人中，戒烟是降低发展成COPD风险和阻止疾病进展的唯一最有效且最经济的干预方法（A类证据）GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)管理治疗COPD的四项原则评估、监测COPD减少危险因素治疗稳定期COPD教育药物非药物治疗急性加重期COPDGOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)稳定期COPD管理的关键以改善症状和生活质量为目标，进行个体化的管理健康教育在COPD患者戒烟过程中非常重要（A类证据），同样在改善应对疾病的技巧和能力，以及健康状态也非常重要大部分研究显示现有的COPD药物治疗不能改变疾病的标志--长期的肺功能下降（A类证据）。因此，药物治疗主要用于减少症状和/或并发症GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)稳定期COPD药物治疗支气管舒张剂是COPD症状管理的核心(A类证据）

主要的支气管舒张剂是ß2

受体激动剂，抗胆碱能拮抗剂，和甲基黄嘌呤类，联合或者单独使用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂更为有效和方便对于有症状的COPD病人，且FEV1<50%预计值及反复加重（III级和IV级），给与常规吸入激素进行治疗，可以减少疾病加重的频率和提高健康状况对COPD患者不推荐长期口服激素GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)支气管舒张剂支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.支气管舒张剂主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂抗胆碱药甲基黄嘌呤类根据药物的作用及患者的治疗反应选用用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效制剂不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.常用的支气管舒张剂β2受体激动剂短效定量雾化吸入剂：特布他林（博利康尼）、沙丁胺醇（万托林）等长效定量吸入剂：福莫特罗（信必可）抗胆碱药：可阻断M胆碱受体异丙托溴铵气雾剂：溴化异丙托品（爱全乐）

长效抗胆碱药：噻托溴铵（思力华）茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛缓释型或控释型茶碱：（安塞玛）每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.β2受体激动剂的作用机制松弛支气管平滑肌抑制肥大细胞释放炎症介质降低血管通透性β2受体激动剂改善呼吸系统疾病的主要症状选择性激活支气管平滑肌β2受体杨世杰.《药理学》.人民卫生出版社2005:396-397.博利康尼：药物特点对β2受体具高度选择性1心脏不良反应小1体内不易被COMT等酶灭活2药物性能稳定2COMT：儿茶酚羟基甲基化转移酶1.赵海燕等.抗哮喘药物β2受体激动剂的研究进展.中国药物化学杂志2004;14(3):187-192.2.余健民等.β2-受体激动剂的新进展和临床评价.药品评价2005;2(5):327-334.博利康尼：药代动力学特征博利康尼处方说明书.特布他林(博利康尼)口服生物利用度15±6%起效时间约30分钟有效血药浓度3μg/ml血浆蛋白结合率25%达到最大效应时间2-4小时作用持续时间4-7小时表观分布容积(Vd)1.4±0.4L/kg博利康尼：产品信息【通用名】硫酸特布他林片【商品名】博利康尼【英文名】TerbutalineSulphateTablets【规格】2.5mg×20片【零售价】10.3元/盒博利康尼处方说明书.博利康尼：适应症和用法用量适应症支气管哮喘慢性支气管炎肺气肿其它伴有支气管痉挛的肺部疾病用法用量口服。给药剂量应个体化。

成人：开始1-2周，一次1.25mg(半片)，一日2-3次；以后可加至一次2.5mg(一片)，一日3次。博利康尼处方说明书.(详见产品说明书)特布他林vs沙丁胺醇：

震颤发生人数较少CochraneGM,etal.Theroleoforalbronchodilatortherapyasshownbyacomparisonbetweensalbutamolandterbutaline.CurrMedResOpin1973;1(9):517-23.可逆性气道阻塞患者，N=12双盲、交叉研究，治疗期为3天博利康尼日治疗费用低博利康尼片沙丁胺醇缓释胶囊茶碱缓释片复方甲氧那明胶囊类别1-3β2受体激动剂β2受体激动剂茶碱盐酸甲氧那明+那可丁+氨茶碱+马来酸氯苯那敏价格(元)310.320.6/3435.758每日用量1-32.5mgtid8mgbid400mgqd2粒tid日治疗费用(元)1-31.54.12/3.43.575.81.博利康尼处方说明书.2.阿斯美处方说明书.3.MIMS中国药品手册2011年.总结

博利康尼：平喘止咳，顺畅呼吸有效缓解咳嗽，改善喘息症状1-3强效扩张支气管，显著改善肺功能4性价比更高51.博利康尼处方说明书.2.杨世杰.《药理学》.人民卫生出版社2005:396-397.3.沈继奋等.沙丁胺醇与特布他林治疗支气管哮喘和慢性阻塞性肺病的疗效比较.药物流行病学杂志1996;5(1):11-12.4.CochraneGM,etal.Theroleoforalbronchodilatortherapyasshownbyacomparisonbetweensalbutamolandterbutaline.CurrMedResOpin1973;1(9):517-23.5.MIMS中国药品手册2011年.糖皮质激素COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势长期规律的吸入糖皮质激素：较适用于FEV1<50％预计值(Ⅲ级和Ⅳ级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂（舒利迭、信必可），比各自单用效果好对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.稳定期COPD药物治疗—其他药物抗氧化剂：乙酰半胱氨酸（富路施）黏液溶解剂:羧甲司坦（化痰片）、氨溴索、细辛脑流感疫苗：止咳药等：阿斯美、中药制剂GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)COPD分级治疗

IV:极重

III:重度

II:中度

I:轻度

FEV1/FVC<0.70FEV1

>80%预计值FEV1/FVC<0.7050%<FEV1<80%

预计值FEV1/FVC<0.7030%<FEV1<50%

预计值FEV1/FVC<0.70FEV1<30%预计值或

FEV1<50%预计

值加慢性呼吸衰竭加用一种或多种长效支气管舒张剂常规治疗（需要时）；增加康复治疗如果反复的急性加重加用吸入糖皮质激素

积极减少接触危险因素;流感疫苗加用短效支气管舒张剂（需要时）如果有慢性呼吸衰竭增加长期氧疗;

考虑外科手术GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)稳定期COPD管理—非药物治疗康复：改善活动耐力，乏力和呼吸困难症状。氧疗：长期氧疗（>15小时/天）适用于伴有慢性呼衰的患者，能够改善生存率。GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)管理COPD的四项原则评估、监测COPD减少危险因素治疗稳定期COPD教育药物非药物治疗急性加重期COPDGOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)COPD急性加重期(AECOPD)的治疗AECOPD的定义是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常规用药者通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现

慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)COPD急性症状加重的常见诱因呼吸系统感染（病毒、细菌、非典型病原体、真菌等）气道痉挛（空气污染，气候改变等）排痰障碍合并心功不全、气胸、胸腔积液、返流误吸等不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等

AECOPD严重度评估COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症AECOPD的评估病史和体征病史：FEV1的严重程度病情加重或新症状出现的时间既往加重次数（急性加重/住院）合并症目前稳定期的治疗方案体征：辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定右心衰竭征象反应迟钝Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)AECOPD的治疗严重程度分级：目前尚无一致意见ATS/ERS新指南治疗参考建议：I级：门诊治疗II级：住院治疗III级：急性呼吸衰竭－ICU治疗（呼吸机）急性发作期的门诊治疗适用于:轻中度COPD患者急性加重期支气管扩张剂:适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug糖皮质激素:全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复基础FEV1<50%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天抗生素具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素根据不同的肺功能状态,兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素控制性氧疗

氧疗的目标：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%

注意:满意的氧合、避免CO2储留的发生（氧流量2-4L/分）吸氧浓度%：21%+4X氧流量（L/分）给氧方式:鼻导管,Venturi,面罩,机械通气支气管扩张剂短效β2受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗(A级证据)若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙托溴铵，噻托溴铵等）β2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)2.中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17雾化吸入更适合AECOPD患者无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量比静脉/口服起效快,疗效好无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少可以混合用药李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士·学术版。2007;11:38-39雾化吸入疗法的优点

药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小糖皮质激素治疗全身糖皮质激素:口服或者静脉