疼痛治疗与康复

疼痛治疗与康复

疼痛的神经基础

（四个生理过程）

传感（transduction）伤害性感受器传递（transmtssion）C纤维、Aδ纤维→背角（C→Ⅱ层；A-δ→Ⅰ、Ⅴ层）→上行束（脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓下丘脑束、脊髓脑桥扁桃体束)整合（interpretion）皮质及边缘系统加工调控（modulation）下行控制和神经体液介质调控2021/4/272疼痛的分类

IASP五轴（Fiveaxis）分类法

轴1

按疼痛部位分类（头、颈、胸、腹等）

轴2

按疼痛发生的系统分类（神经系、消化系、呼吸系、泌尿系、循环系等）

轴3

按疼痛持续时间分类（单次痛、持续痛、间歇痛、阵发痛、反复痛）轴4

按疼痛剧烈程度分类（轻、中、重度）轴5

按病因分类（创伤、手术、烧伤、感染、癌性痛）2021/4/273疼痛临床分类法

躯体性痛

躯体组织损伤所致，锐痛、定位明确内脏性痛内脏损伤、压迫、牵拉或痉挛所致，呈钝痛、绞痛，定位不明确神经源性痛外周或中枢神经损伤所致，带状疱疹、三叉神经痛、糖尿病性神经痛交感维持性痛慢性疼痛综合征（反射性交感神经营养不良）2021/4/274疼痛的伤害作用2021/4/275应激反应炎性反应

疼痛刺激→伤害性感受器

C纤维↓Aδ纤维

背角脊丘束↓脊网束下丘脑→中脑网状结构→大脑皮质↓（扣带回）垂体↓激活交感-肾上腺髓质→介质释放免疫系统凝血系统2021/4/276疼痛介质介质释放致痛物质

肾上腺素

前列腺素去甲肾上腺素5—HT

肾上腺皮质激素激肽抗利尿激素P物质

生长激素氧自由基甲状腺素

乙酰胆碱补体肿瘤坏死因子内啡肽白介素1、6

组胺K+（10~20mmol/L）

继而产生伤害性反应（SIRS）及器官功能障碍2021/4/277代谢变化

分解代谢增加

儿茶酚胺、皮质醇、甲状腺素、肾素、生长激素、血管加压素、血管紧张素、醛固酮等分泌增加、糖原分解增加

合成代谢减少胰岛素、睾丸酮减少2021/4/278神经-内分泌变化及其影响

激素名称糖脂肪蛋白质

肾上腺皮质激素异生↑分解↑合成↓血糖↑分解↑生长激素摄取作用↓分解↑合成↑甲状腺素分解↑分解↑合成↑肾上腺素糖原分解↑分解↑血糖↑2021/4/279中枢神经系统

强烈的疼痛刺激↓大脑皮质→情绪反应

↓功能抑制↓休克、昏迷2021/4/2710循环系统

疼痛交感-肾上腺髓质下丘脑-垂体-肾上腺皮质↓↓↓儿茶酚胺抗利尿激素皮质醇↓Bp↑HR↑MOC↑水、钠潴留血管收缩（SVR↑）

心律失常、PAH、AMI、心搏骤停2021/4/2711呼吸系统

胸部疼痛其他部位疼痛（胸膜炎、大叶肺炎、（上腹手术）肋间神经痛、带状疱疹）↓↓抑制咳嗽与深呼吸肺通气量减少↓↓痰潴留肺不张↓↓肺感染肺活量减少40%↓功能余气量减少50%～75%

呼吸浅快↓↓缺O2、CO2蓄积PaO2↓、PaCo2↑

低氧血症、ARDS、呼吸衰竭

2021/4/2712消化系统

疼痛↓交感神经亢奋↓胃肠功能抑制↓恶心、呕吐食欲减弱、腺体分泌减少肠蠕动减弱、肠麻痹

、2021/4/2713泌尿系统

疼痛

儿茶酚胺↑下丘脑肾素-血管紧张素↑↓抗利尿激素↑肾血管收缩膀胱括约肌痉挛↓↓逼尿肌松弛水钠潴留肾小球滤过率↓

尿少、尿潴留或肾衰

2021/4/2714凝血系统

血小板粘附作用↑高凝状态疼痛纤维蛋白溶解↓

小血管收缩血栓形成

2021/4/2715免疫系统

网状内皮系统功能↓淋巴C数↓疼痛中性粒C吞噬作用↓免疫力↓

T细胞数↓

γ-干扰素与抗体生成↓

2021/4/2716运动系统

骨、关节与邻近组织疼痛

肢体活动障碍或制动

肌痉挛、僵硬、关节强直、深静脉血栓

2021/4/2717心理创伤

疼痛难忍、苦不堪言

情绪焦虑、心烦意乱辗转反侧、寝食不安嚎啕大哭、心惊胆战痛不欲生、偶寻短见2021/4/2718PossibleharmfuleffectsofundertreatedsevereacutepainCardiovascularRespiratoryGostrointestinalGenitourinaryNeuroendocrinelmatabolicMusculoskeletalPsychologicalChronicpainTachycadia,hypertension,increasedperipheralvascularresistance,increasedmyocardialoxygenconsumption,myocardialischemia,alteredregionalbloodflow,deepveinthrombosisDecreasedlungvolumes,atelectasis,decreasedcough,sputumretention,infection,hypoxemiaDecreasedgastricandbowelmotilityUrinaryretentionIncreasedcatabolichormones:catecholamines,cortisol,glucagon,growthhormone,thyroxin,vasopressin,aldosterone,reninandangiotensinReducedanabolichormoned:insulin,testosteroneMusclespasm,immobility(increasingriskofdeepveinthrombosis)Anxiety,fear,sleeplessness2021/4/2719疼痛治疗

2021/4/2720疼痛治疗方法

病因治疗物理疗法对症治疗神经阻滞疗法心理治疗中医中药药物治疗手术治疗

2021/4/2721药物治疗

麻醉性镇痛药

作用提高痛阈，消除或缓解疼痛改变疼痛情绪反应适应证用于中枢性镇痛对各种疼痛均有效，尤以急性剧痛为佳，量大可抑制呼吸，长期用可产生耐药、依赖或成瘾。常用药吗啡二氢埃吗啡哌替啶芬太尼阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼2021/4/2722甾体类抗炎药作用

减轻疼痛部位组织充血、水肿，阻止炎性介质对组织的刺激并降低神经末梢敏感性而镇痛。适应证除剧痛、绞痛以外的疼痛常用药

强地松地塞米松去炎舒松A得宝松

2021/4/2723非甾体类抗炎镇痛药

作用抑制环氧化酶，减少前列腺素等致痛物质的释放而镇痛适应证此类药物对轻、中度慢性钝痛效果好，对创伤痛或内脏绞痛无效常用药

曲马多强痛定阿司匹林保泰松消炎痛强筋松布洛芬2021/4/2724安定抗焦虑药作用镇静、遗忘抗焦虑适应证用于急性痛伴焦虑、肌痉挛或失眠者，也可用于慢性痛与癌性痛常用药苯二氮卓类（地西泮、咪达唑仑）吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多）2021/4/2725解痉药作用解除平滑肌痉挛适应证用于胆绞痛、肠绞痛、肾绞痛常用药阿托品东莨菪碱

山莨菪碱2021/4/2726其他药物

局部麻醉药维生素类血管扩张药抗生素类神经毁损药2021/4/2727疼痛治疗

的

康复作用2021/4/2728康复目标终止应激清除介质

减轻痛苦功能恢复2021/4/2729控制高血压与心动过速

降低MOC舒芬太尼（4µg/kg）

SBP下降15%DBP下降10%HR减慢22%RPP下降30%PAP下降11%2021/4/2730稳定内分泌功能用TTS后ACTH、β-EP、PRL和Ins浓度变化（x±s，n=30）时相组别ACTH（pg/ml）β-EP（ng/ml）PRL（pg/ml）Ins（µU/ml）

A组6.82±0.4941.91±7.3211.20±2.0128.11±4.51OhB组6.88±0.4742.70±7.2310.31±1.8227.70±4.32C组6.92±0.4143.01±7.0410.91±1.7130.42±5.12A组30.20±5.8162.40±10.9015.80±3.374.30±7.10

12h

B组

38.40±6.9467.10±11.50

20.90±4.0141.50±7.13

C组81.10±14.197.70±16.1034.80±6.4462.10±11.20A组118.20±3.2147.80±10.814.30±2.81

40.13±7.3124hB组20.11±3.8047.20±9.914.61±3.03

38.80±7.04C组48.71±8.9168.20±11.318.30±3.3142.90±7.28

TTS透皮芬太尼贴剂，A组50µg/h，B组25µg/h，C组安慰剂

ACTH促肾上腺皮质激素，β-E内啡肽，PRL泌乳素2021/4/2731纠正心肌缺血缓解心绞痛心绞痛硝酸甘油0.3~0.6mg，含服吗啡5~10mg，im

硝苯地平10mg口服胸部硬膜外阻滞星状神经节阻滞2021/4/2732消除胸痛改善呼吸功能

例1.高空坠落伤病史

成人男性.高空（800m）坠落，多发肋骨骨折。呼吸困难，RR30次/min，SpO2<90%，氧合指数（PaO2/FiO2）<200。治疗置胸部硬膜外导管注

0.125%布比卡因10ml，效果疼痛消除，SpO2≥96%，

PaO2/FiO2>300。2021/4/2733例2肋间神经痛病史

女性，60岁剧烈胸痛，呼吸困难

BP180/110mmHgHR140/minSpO285%ECG心肌缺血、频发室早治疗肋间神经阻滞0.5%利多卡因15mlBP130/86mmHgHR90/min效果呼吸平和、胸痛与室早消除

SpO2＞96%ECG无ST偏移

2021/4/2734开胸手术后镇痛

（胸椎旁阻滞）

注射负荷量前后呼吸指标变化（χ±s，n=30）

配方0.25%布比+0.8%利多+氟哌利多5mg+NS100共100ml负荷量25ml组别指标注射前