疑难病例讨论总论

疑难病例讨论总论疑难病例讨论程序1、护士长介绍疑难病例讨论目的；2、责任护士汇报病情、诊疗经过、护理问题及措施；3、各科护士长讨论；4、综合科护士长总结；5、护理部主任点评；2021/4/272疑难病例讨论目的1、总结护理疑难病例护理经验、教训；2、帮助解决病人现存护理问题；3、提高危重病人的护理质量；4、督促护士学习查资料，锻炼思维和发析问题的能力；2021/4/273一般资料：患者，男，37岁。简要病例汇报：2012年因“小脑出血”在郴州第一人民医院行气管切开术，术后一直未封闭伤口。2014年12月24日患者在家自行将气管导管拔除后出现咳嗽、咳痰，伴吞咽困难入院，入院诊断以“肺部感染、气管食管瘘”入住我科，经治疗病情好转于2015年1月20日出院。出院后3天患者因进食困难、咳嗽、咳痰加重于2015年1月24日22：50住入我科11床。病例汇报2021/4/274查体：T36.6P96次/分R20次/分BP120/70mmHg，患者神志清楚，双侧瞳孔等圆等大约3mm，对光反射灵敏，双肺听诊呼吸音清晰，可闻及大量湿性罗音，四肢肌力为四级，病例汇报2021/4/275辅助检查：头颅CT示枕骨缺如呈术后改变，右脑小脑软化灶，胸部CT示两肺炎症，患者多次查血气分析提示：PH7.2-7.26，氧分压44-92mmHg，二氧化碳分压53.9-70.6mmHg病例汇报2021/4/276既往史：患者既往有“脑出血”病史，否认肝炎、结核、糖尿病及药物过敏史。入院诊断：：“脑出血后遗症、气管切开术后、气管食管瘘、肺部感染”,病例汇报2021/4/277入院后主要医嘱及病情演变：

遵医嘱给予告病危、重症监护、心电监护、吸氧、抗炎、止咳、化痰等对症支持治疗，患者于1月25日23:00突然出现神志不清呈浅昏迷状，心率120次/分，呼吸10次/分BP90/60mmHg，血氧80%，立即予以吸痰、气管插管呼吸机辅助呼吸、保留导尿、鼻饲等治疗，使用呼吸机期间患者神志清楚，生命体征稳定，血氧维持在90%-98%之间，患者病情好转于2月2日20:30停呼吸机辅助呼吸，并给予高频吸氧、抗炎、止咳、化痰等治疗，现患者病情稍稳定。病例汇报2021/4/278护理问题及护理措施

1、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、使用呼吸机辅助呼吸有关。护理目标：保持呼吸道通畅护理措施：①及时吸痰，每次<15秒，两次间隔>3分，密切观察痰液情况;②吸痰前后给予吸纯氧，以免引起低氧血症；③进行气道湿化；④加强翻身、拍背。2021/4/279护理问题及护理措施2、气体交换受损：与肺功能下降继发感染、通气/换气功能障碍有关。护理目标：患者动脉血气分析值在正常范围内，无呼吸急促发生。护理措施：①保持病室内空气新鲜；②及时吸痰，保持呼吸道通畅；③监测动脉血气分析值的变化。2021/4/2710护理问题及护理措施3、有管道脱出的危险：与气管插管、留置导尿管和胃管有关护理目标：不发生非计划性拔管。护理措施：①妥善固定管道，将管道做好标记，严格交接班检查管道的深度和外露的长度；②避免移位和脱出，病人烦躁时做好约束措施；病人清醒时加强沟通宣教，取得病人配合；③行口腔护理时，2人配合，防止管道脱落。2021/4/2711护理问题及护理措施4、有感染的危险：与留置气管插管、尿管、胃管有关护理目标：避免发生或不发生感染护理措施：①抬高床头30-45度，每天对气管插管、留置导尿、胃管进行评估；②按要求做好口腔护理及尿道口护理；③保持口腔及会阴部清洁。①2021/4/2712护理问题及护理措施5、营养失调：低于机体需要量护理目标：营养均衡护理措施：①病人不能进食，且机体消耗大，注意补充营养，增强其机体免疫力，留置胃管鼻饲营养。②鼻饲前一定确认胃管在胃内方可进行，也应抽出胃内气体防止胃胀气，喂食前后用约30毫升温水洗胃管；③进食的食物应现配现用，保持营养平衡。2021/4/2713护理问题及护理措施6、有皮肤完整性受损的危险：与脑出血后遗症不能自行翻身有关、医源性限制有关护理目标：体持皮肤完整护理措施：①严格交接班，加强巡视，每2小时翻身一次，翻身时保持各种管道妥善固定；②加强基础护理，保持床单位及皮肤清洁干燥。③加强沟通宣教，取得家属和患者配合；2021/4/2714需讨论的护理问题1、清理呼吸道无效（有效吸痰措施杨严）2、有管道脱出的危险+（有关气管插管固定方法、护理措施杨红英）3、有皮肤完整性受损的危险（医源性限制病人如何翻身刘敏）4、呼吸机待机病人，如何进行肢体功能锻炼，保持肌力，防下肢血栓（王美君）。5、如何观察呼吸机工作状态、保养、维护。（李丽君）6、气管插管病人如何保持口腔清洁。（李丽君）7、有感染的危险（有关呼吸机肺炎，刘贵凤）2021/4/2715各科护士