浅论肾移植术后高血压

浅论肾移植术后高血压流行病学肾移植术后高血压是一常见并发症。术后早期高血压发生率为25－80％。术后2年，高血压发生率为58－73％，且20%为严重高血压。Hypertensionisoneofcommoncomplicationafterkidneytransplantation,incidenceabout25-80%inearlystageafterrenaltransplantation.Twoyearsafterrenaltransplantation,theincidenceofhypertensionisabout58-73%,including20%severehypertension.2021/4/272病因和发病机理一、与受者有关的因素：

1、原位肾一般认为是原位肾过度分泌肾素血管紧张素的结果

2、高血钙Factorsinvolvedinrecipient:1.nativekidneyItisbecauseofoversecretingreninandangiotensinbynativekidney2.hypercalcemia2021/4/273病因和发病机理二、与移植肾有关的因素：

1、移植肾动脉狭窄（ＴＲＡＳ）

2、排异反应

3、肾小球肾炎复发或新发Factorsinvolvedinrenalgraft:1.transplantrenalarterystenosis2.rejection3.glomerulonephritisrecuroroccur2021/4/274移植肾动脉狭窄（ＴＲＡＳ）发生率约为1－25％TheincidenceofTRASisabout1-25%机理类似于肾血管性高血压，与移植肾分泌过多的肾素、血管紧张素有关Similartorenovascularhypertension,itisduetooversecretingreninandangiotensinbyrenalgraft发生TRAS的原因：多与排异、动脉粥样硬化、外科吻合技术、血管局部损伤扭曲、纤维化有关，狭窄部位多在吻合口及吻合口远侧Thereasonis:rejection,atherosclerosis,anastomosistechnique,vascularinjury、distortionorfibrosis.2021/4/275排斥反应

rejection急性排斥（acuterejection）时：移植肾释放较多的肾素及缩血管物质，引起广泛的血管收缩，肾血流量下降，水钠潴留，导致高血压高血压发生迅速、病程短、血压较高慢性排斥(chronicrejection)时：肾功能下降合并高血压类似于慢性肾衰合并高血压，高血压发生缓慢、血压轻中度升高、肾脏损害不可逆转，需长期治疗2021/4/276肾小球肾炎复发或新发

glomerulonephritisrecuroroccur

原肾脏病在移植肾复发的情形并不少见，尤其是原位肾因肾小球疾病而发生肾功能衰竭时，如IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎、局灶阶段性肾小球硬化，此时高血压与复发性肾炎相伴随有时移植肾发生新的肾脏病（主要是肾炎）治疗目标在于降血压，保护肾功能2021/4/277病因和发病机理三、免疫抑制药物

1、皮质类固醇

2、环孢素（ＣｓＡ）

immunosuppresivedrugs:1.corticosteroid2.CyclosporineA2021/4/278皮质类固醇与高血压

corticosteroidandhypertension糖皮质激素会引起高血压，强的松的剂量与舒张压的高低成正相关与激素相关的高血压程度很轻机理：1、通过对醛固酮的作用，引起水钠潴留2、增加血管对加压物质的敏感性2021/4/279CsA与高血压

CyclosporineAandhypertension

据报道，肾移植后CsA治疗组高血压发生率为70.6％ＣｓＡ的应用不仅使肾移植后高血压的发病率增加,而且还改变了大多数肾移植后高血压的特征。这种高血压称为ＣｓＡ相关性高血压（CyclosporineAassociatedhypertension,CAH）机理：1、肾毒性作用2、影响肾素血管紧张素醛固酮系统，使机体处于高肾素低醛固酮状态，增加血管对神经激素的敏感性2021/4/2710

3、引起肾血管特别是肾小球入球小动脉的收缩，使肾血管阻力增加，致水钠潴留

CsA有直接或间接的缩血管作用：可使血栓烷素合成增加；引起内皮素合成增加；抑制内皮依赖性扩血管物质－NO的产生4、激活交感神经系统的活性，升高血压5、引起低镁血症2021/4/2711病因和发病机理四、家族性高血压复发（Familyhypertensionrecur）具体机理尚不清楚，有人推测高血压供肾产生致高血压的因子，这种因子的产生由遗传决定，不受体内血压高低的影响2021/4/2712诊断

diagnosis包括病因学诊断、病理生理学诊断和移植肾功能诊断高血压发生的时间对诊断与鉴别诊断有重要意义：术后立即发生－移植肾功能延迟恢复肾功能已恢复－考虑AR

术后3月内－AR、CAH

术后6月后－CAH、CR、肾动脉狭窄肾脏疾病的诊断是根据尿分析、肾功能及移植肾组织学检查。2021/4/2713诊断

diagnosis

对TRAS的诊断：1、彩色多普勒超声2、开博通肾图3、血管造影1.colorDopplorimage(CDI)2.Captoprilrenography3.angiography2021/4/2714治疗

treatment一、手术治疗

1、原肾切除

2、ＴＲＡＳ的手术处理Surgerytreatment:1.nephrectomy

2.surgerytreatmentaboutTRAS2021/4/2715原肾切除切肾指征：

1、尿毒症患者经一定时间的血液透析及积极治疗，全身情况好转，能耐受手术

2、长期服用降压药，血压仍超出正常（SBP>150、DBP>90)3、静脉血肾素、血管紧张素浓度高或血管紧张素阻滞剂试验或转化酶抑制剂试验阳性2021/4/2716ＴＲＡＳ的手术处理手术方法包括;松解肾血管周围的纤维粘连、切除狭窄段,重新血管吻合、用自体的大隐静脉、髂内动脉或人造血管作移植肾动脉搭桥手术、采用一长条形静脉血管壁作血管修补、将端端吻合改为端侧吻合等。2021/4/2717治疗

treatment二、放射介入治疗

1、原肾动脉栓塞

2、经皮腔内血管成形术(ＰＴＡ)Radiotherapy:

1.nativerenalarteryembolism2.percutaneousintracavityangioplasty2021/4/2718经皮腔内血管成形术(ＰＴＡ)虽然此法的成功率不及手术,且易复发,但由于其安全性相对较高,目前是ＴＲＡＳ的首选治疗方法。ＰＴＡ的成功可从术后血管造影确认。有资料报道，成功率为78%。并发症有:腹股沟血肿、动脉痉挛(在小儿更常见,动脉内注射血管扩张剂有效)、移植肾功能一过性下降、内膜撕裂、动脉栓塞、血管穿孔等。2021/4/2719治疗

treatment三、药物降压治疗

1、钙通道拮抗剂

2、ACEI3、其他Drugtherapy:1.calciumchannelblockers2.angiotensincovertingenzymeinhibitor3.others2021/4/2720钙通道拮抗剂

calciumchannelblockers目前常用的钙通道阻滞剂有硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米、氨氯地平、尼卡地平等。CCB从理论上讲应该是ＣＡＨ的理想降压药物CCB能使肾小球入球小动脉扩张,降低肾血管阻力,增加肾血流量,可直接对抗环孢霉素A的收缩血管/升高血压的作用

在降低肾血管阻力方面比ＡＣＥＩ更具优越性2021/4/2721钙通道拮抗剂

calciumchannelblockers有报道对临床上常用的氨氯地平、拉西地平、硝苯地平、地尔硫卓4种钙通道阻滞剂在肾脏移植患者中进行了临床随机比较研究,提出氨氯地平是此类药物用药的首选。钙通道阻滞剂的缺点是可能会出现心悸、心动过速、头痛、潮红、体液潴留等不良反应。2021/4/2722ACEI

angiotensincovertingenzymeinhibitorＡＣＥＩ是一类新型抗高血压药物,它不仅有效率高,长期用药不产生耐受性,对青、老年患者均有效,而且在降压的同时,能保证重要脏器的血流,对心、脑、肾有保护作用。作用机理为：1、抑制血管紧张素转换酶的活性,降低血管紧张素Ⅱ水平,舒张小动脉等,对高肾素和正常肾素型高血压作用明显。

2、在有效地控制血压的同时能保护肾脏功能,它能显著降低尿蛋白(ＵＰ)、改善肾血液动力学、减低肾间质纤维化等。红细胞增多症在肾移植患者的发生率约为22%。据报道,ＡＣＥＩ能降低血清中促红细胞生长素(ＥＰＯ)含量,有效地治疗红细胞增多症,这对选用ＡＣＥＩ同时治疗高血压合并红细胞增多症的肾移植患者起积极作用。2021/4/2723ACEI

angiotensincovertingenzymeinhibitorＡＣＥＩ类药物的缺点是该类药物可以出现皮疹、瘙痒、味觉障碍及刺激性干咳,咳嗽发生率约2%,在治疗初期需要密切注意肾功能的变化。卡托普利降低收缩压作用强于舒张压,因此不适用于青年,可适用于老年。对肾动脉狭窄的肾移植患者应用ＡＣＥＩ容易发生肾功能衰竭,因此对肾动脉狭窄的肾移植患者禁用该类药物。2021/4/2724其他药物

利尿剂：由于皮质类固醇、ＣｓＡ可引起水钠潴留,肾功不良时也会水钠潴留,适当利用利尿剂降低容量负荷是治疗PTHT的基本措施，能有效治疗CAH，作为联合降压方案中的一类药治疗各种PTHT。其中襻利尿剂较为理想长期应用利尿剂有致低血钾、高脂血症的危险，可能增加甲状旁腺亢进的发生率2021/4/2725其他药物血管扩张剂－肼屈嗪、米诺地尔中枢性降压药－可乐定β受体阻滞剂－心得安、倍他乐克α受体阻滞剂－哌唑嗪一般不作为首选2021/4/2726其他药物展望最新的研究发现,抗内皮素抗体似乎可逆转ＣｓＡ对肾脏的作用。目前国外正在加紧研制抗内皮素抗体作为一种新型的降血压药物。它也许是针对ＣＡＨ发病机理的最为有效的降压治疗药物,临床试验