护理查房制度

护理查房制度护理查房的目的1、解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。2、通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。3、护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。2查房形式1．行政查房（主管领导、护理部）2．护理业务查房（三级护理查房）（个案护理查房）（护理教学查房）3查房分类1、科内查房2、全院性查房4查房要求一、行政查房：护理部每月对各护理单元进行行政查房不少于1~2次，重点了解科室护理单元工作运行，制度落实、培训计划实施、中医护理开展及面临的困难等，以便及时协助解决。1、查房人员：护理部人员科护士长组织护士长护理组长参加随机进行2、目的：提高护士长的行政管理能力，改善中医护理工作管理质量。

53、查房内容①对照卫生、护理管理政策的目标、任务和要求，组织落实。②根据国家中医药管理局及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、护理组长、专科护士岗位职责，护士人力配置，持续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施；临床护士工作模式；中医护理质量评价的落实情况；护士、健康助理服务态度；患者对护理工作满意程度；护理工作计划贯彻执行及护理教学情况等。③检查护理文书记录情况、专科专病中医特色护理开展情况。④临床科室环境的管理，检查督查护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。⑤核心工作制度的落实及前瞻性安全防范管理情况。⑥护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。⑦中医特色护理在临床的应有情况及质量的持续改进。6二、护理业务查房

1、护理三级查房

2、个案护理查房

3、护理教学查房1、护理三级查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房。（1）查房对象：所有患者。重点是新入院、危重、手术、住院期间发生病情变化或口头╱书面通知病重╱病危、特殊检查治疗、压疮高危或压疮患者。（2）查房目的：①指导护士应有中医护理特色疗法解决临床问题，不断提升本专科的护理内涵和质量，提高护士的专业能力。②建立临床护士中西医结合教育训练的长效机制。结合实际，培养护士中医临床思维和专业能力。③建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。7

④及时发现和防范高危高风险因素，实施前瞻性质量控制和管理。⑤保持护理工作的连续性。（3）查房内容：检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。①生活护理：包括病室及环境、皮肤护理、口腔护理等。②饮食护理：根据病情和时令，给予针对性的膳食指导，包括普通膳食、治疗膳食和中医健康养生膳食等。③用药护理：包括中药内服、灌肠、熏洗、足浴、贴敷、中药制剂静脉给药等用药护理，药物作用指导及不良反应护理等。④情志护理:包括情绪调整、心理调护等。⑤康复护理：包括语言、肢体功能锻炼的中医保健操、健身操、音乐疗法等。8⑥专科护理：主要包括疾病护理、症状（体征）护理、中医特色护理疗法的应用、健康教育的落实等。⑦质量评价的落实：包括中医护理质量、中医护理文书书写质量等，并有持续改进计划和措施。(4)查房分级:（一级、二级、三级）一级查房（责任护士查房）①跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人的问题，向病人进行健康教育。②对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等。③对危重、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗患者进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。④将其中的客观情况记录在护理记录中。9二级查房（组长查房）①系统了解本组住院患者的病情变化，指导管床责任护士的工作。评价前期护理效果，不佳者寻找原因提出改进措施并现场解决临床护理工作中的实际问题，对存在压疮，院内感染等潜在风险的患者，需预见性的提出护理措施，做好护理质量控制，保持护理工作的连续性。②检查医嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、危重、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医生护士反映，倾听患者的陈述，了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。③检查中医辩证护理的落实情况，中医特色疗法的开展情况，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。④由下级护士记录护理查房并注明护理组长查房。10三级查房（护士长、专科护士查房）①解决疑难病例及诊断未明确或护理效果不佳或潜在安全意外事件（跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者。②审查新入院、危重患者护理问题、护理计划（重点）、护理措施等；抽查病例的护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要。③听取医生、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论和知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体，帮助组长解决目前未解决的问题、中医护理措施实施情况等，并指引护士如何针对性的实施中医护理与中医特色的健康教育。④由下级护士将查房情况记录在护理记录中，注明护士长查房。112、个案护理查房针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等，对病人护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的：指导解决修正病人的护理方案，护理措施。查房要求:①针对患者病例特点，进行有目的分析与讨论，使护理人员在业务上有所收获。②要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进中医临床护理技能及理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。③病房每月进行个案护理查房一次，护理部不定期参加。④主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。123、护理教学查房根据实习护士的教学大纲要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。目的：了解病人的护理质量，了解指导实习运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。查房要求：①护理教学查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。②护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。134、个案护理查房/护理教学查房基本程序（1）护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病历。（2）根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。（3）提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。（4）主持者护士长介绍护理查房的目的、内容。（5）责任护士报告病例情况，已经实施的护理措施，目前患者的病情动态。（6）主查人进行体格检查，规范站位。（右侧主查人，左侧床位护士、辅助护士、实习护士等，床尾是配合护士）。（7）病例相关知识讨论：辨证分型、施护要点、存在护理问题、临证施护及特色康复指导等。（8）主查人回顾查房过程，指出查房中存在的不足，予以护理指导。并介绍该疾病最新医疗护理信息。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。14（9）致谢全体人员的参与。注：全院性护理查房程序同上。查房结尾，各科护理人员提问、探讨护理相关问题，最后护理部评价本次查房。15161718护理会诊制度19中医护理会诊制度是临床护理工作中集思广益，共同解决病人护理难点的重要措施。病人在临床护理及中医护理技术开展过程中涉及其他专科专病护理及技术，需专科协助解决时，应及时组织会诊，以提高中医护理服务质量，有效解决临床护理工作中疑难危重患者的护理问题和技术操作方面的难题。为规范中医护理会诊工作，特制订制度如下。20一、会诊范围1．需要解决专科护理及中医专病护理问题2．解决疑难病人的若干护理问题3．解决中医临床护理技术问题。21二、会诊形式科内会诊、科间会诊、全院会诊、院间会诊。22会诊程序1．科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病历，，由责任护士提出，经护士长同意，召开本病区或科系医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。2．科间会诊在本专科领域内对病人的护理有困难，需相关科室协助，可提出科间会诊。由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。应邀科室人员一般要在24小时内完成；急诊在接到通知后15分钟内赶到邀请科室，做好会诊记录。23申请会诊科室必须认真填写中医护理会诊单，责任护士、护士长签字后，派人送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病人情况在规定时间内完成会诊。会诊时责任护士或护士长应陪同进行，以便随时介绍病情、护理措施落实情况，听取会诊意见，共同研究护理对策，同时表示对被邀人员的尊重。会诊人员应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将处理意见详细记录于会诊单上。24会诊科室填写护理会诊单，护士长签字后由派人送会诊单，交给被邀请会诊科室护士长。然后安排护理专家前往会诊，邀请科室安排人员陪同，说明会诊的目的，由责任护士汇报病历情况，提出会诊问题及要求，护理专家查看后提出会诊意见，将会诊结果记录护理病历中。252、全院会诊：会诊科室填写护理会诊单，护士长签字后上交护理部，由护理部安排有关护理专家进行会诊，护理部参加会诊并记录。由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般应提前1-2天将护理会诊目的及邀请人员报护理部。护理部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。一般由护理部主持，邀请科室责任护士报告病情、护理措施落实情况，病做好会诊记录，以落实会诊确定的护理方案。263、院间会诊：本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应专科，不能解决的护理问题，经主管护理的院领导同意，由会诊医院护理部向被请医院护理部提出会诊邀请，会诊程序同全院护理会诊。27

中医护理病例讨论制度中医护理病例讨论制度是适应中医护理学科发展的需要，提高危重疑难病人的护理质量及抢救成功率，减少各类并发症的发生，共同解决病人护理难点的重要措施。为规范中医护理病例讨论工作，特制订制度如下。28一、讨论范围护理工作中出现的疑难、复杂问题；危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理；特大、复杂手术病人手术期护理；新技术、新项目开展；特殊、罕见、死亡等病例。29二、讨论形式（1）科内讨论（2）全院性讨论30

讨论程序1．护士长安排病例讨论时间及内容，全院性护理病例讨论护士长通知护理部及相关科参加。2．责任护士汇报病例情况，已经实施的护理措施。3．病例相关知识回顾，提出需要讨论的护理问题。4．护士长指出实施过程中存在的问题