急性冠状动脉综合征内科讲座修改

急性冠状动脉综合征内科讲座修改急性冠脉综合征的概念及发病情况急性冠脉综合征（ACS）是指由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致的心肌缺血症候群。

急性冠状动脉综合征（ACS）无ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛NQMIQMI美国因急性冠脉综合征住院例数急性冠脉综合征每年住院人次达150万不稳定性心绞痛心肌梗死

(Q波性和无Q波性)CairnsJetalCanJCardiol1996;12:1279–1292750,000住院人次750,000住院人次初步诊断(ACS)二级医院三级医院ST抬高心梗非ST抬高心梗不稳定心绞痛欧洲急性冠脉综合征调查

TheENACTstudy1999年17个欧洲国家3092例急性冠脉综合征(ACS)患者的记录显示:46%的住院原因为不稳定性心绞痛/无ST段抬高的心肌梗死39%的住院原因为肯定的心肌梗死14%的住院原因为疑有ACS总体上，不稳定性心绞痛与心肌梗死的比率为

1.2

/

1，所有欧洲国家均相似尽管进行了治疗，然而入院时诊断为不稳定性心绞痛的患者中，9%进展至肯定的心肌梗死FoxKAetalEurHeartJ2000;21:1440–1449不稳定性心绞痛和无ST段抬高心肌梗死患者的临床转归

ThePRAIS-UKstudy全英56个中心共1046例患者随访6月(1998–1999)入院临床诊断:95%为不稳定性心绞痛

5%为无ST段抬高的心肌梗死

住院期间 6月死亡(%) 1.5 7.4新发的心肌梗死(%) 3.9 7.3中风(%) 0.5 1.5心力衰竭(%) 8.0 12.6不稳定性心绞痛再入院(%) 17.0CollinsonJetalEurHeartJ2000;21:1450–1457转归急性冠脉综合征的发病机制动脉粥样硬化血栓形成:

具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作急性冠脉综合征的病理生理学FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不稳定性心绞痛/

非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation急性冠脉综合征的诊断胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP

急性冠脉综合征的治疗一、抗心肌缺血治疗硝酸酯类药物通过扩张体静脉，减少回心血量，使左室舒张末期容量减少，从而减轻左室前负荷及左室壁张力，达到减少心肌耗氧量。此外，本类药物还可消除冠状狭窄部的血管阻力，缓解冠脉痉挛，扩张侧支血管，最终改善缺血心肌的血供。常用的制剂有消心痛和硝酸甘油等。病情危重时可由静脉滴入硝酸甘油（剂量从10ug/min开始，以后每3—5min增加10ug/min，直到200ug/min或症状缓解）。

缺O2：吸氧剧烈胸痛或肺水肿：吗啡iv胸痛剧烈：ß阻滞剂首剂静脉、继之口服有禁忌症而无左心功能受损者：

硫氮卓酮、异搏定左心功能障碍、心衰、高血压及糖尿病者：ACEI硝酸酯、阻滞剂应用全量后仍胸痛者:口服长效钙拮抗剂加强药物治疗仍频发，持续缺血或血液动力学不稳定:IABP二、抗血小板治疗血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原血栓素A2纤维蛋白结合位点ADP凝血酶血小板1.阿斯匹林(ASA)通过抑制环氧化酶而抑制血栓素A2的合成，进而抑制血栓素A2诱导的血小板聚集。阿斯匹林治疗UAP的疗效已得到肯定。临床试验已证实阿斯匹林可降低UAP患者AMI的发生率和死亡率。有资料显示在入院治疗几周后，ASA治疗组（324mg/d）死亡或心梗的发生率降低了51%，一年的死亡率下降43%。因此，一旦诊断明确，除非有禁忌症，所有UAP患者，应该立即给予ASA，可持续数年，甚至终生。ASA对不稳定型心绞痛的作用Lewisetal,NEnglJ

Med1983;309:396-403Therouxetal,NEnglJ

Med1988;319:1105-11Cairnsetal,NEnglJ

Med1985;313:1369-75RISCGroup,Lancet1990;336:827-30死亡或

MI安慰剂ASA不用ASAASA安慰剂ASA安慰剂ASAN= 641 625 279 276 118 121 397 399*P=0.0005*P=0.008*P=0.012*P<0.000110.15.0*12.96.2*11.93.3*6.5*17.1不稳定心绞痛患者长期服用阿司匹林减少死亡和MI的疗效

WallentinLCetalJACC1991;18:1587–15930.000.050.100.150.200.25036912月死亡或MI的可能安慰剂ASA75mg1年后的危险比0.52

95%Cl0.37–0.72(p=0.0001)2.ADP拮抗剂该类药物包括抵克力得和氯吡格雷，是一种新型抗血小板制剂，可选择性抑制ADP诱导的血小板聚集，其抑制血小板聚集的作用比阿司匹林强。一项多中心随机试验表明，该药使用可使心肌梗塞发生率和危险度明显下降，常见副作用为胃肠道反应及皮肤反应，少数有轻度出血现象。对于UAP患者不能耐受或禁忌应用ASA的，可以应用ADP拮抗剂（噻氯匹定ticlopidine，氯吡格雷clopidogrel）。在紧急情况下，首剂应以大剂量氯吡格雷300mg以迅速达到血小板抑制，继以75mg/d维持。氯吡格雷300

mg首剂合并ASA75mg可为患者良好耐受且不会增加出血的危险。波立维和阿司匹林之间的作用互补COX,环氧化酶;ADP,二磷酸腺苷;TxA2,血栓烷A2SchaferAIAmJMed1996;101:199–209波立维GPIIb/IIIa纤维蛋白原受体胶原凝血酶血栓素A2激活波立维应用于不稳定性心绞痛患者

中以预防缺血性事件再发

的临床研究CURE研究显示,对于UAP和NSTEMI，ASA+氯吡格雷联用1年，较之单用ASA治疗可明显降低心脏事件的发生率，推荐上述联合治疗以9-12个月为宜。具体用法：ASA首剂300mg，口服3-5天后改为75-150mg/日，氯吡格雷为首剂300mg，此后75mg/日维持治疗，对于年龄大于75岁的患者推荐联合以1月为妥,若需长期联用,ASA可减至50mg/日。

对于STEMI，ASA为常规治疗药物，首剂300mg，口服3-5天后改为75-150mg/日维持治疗，对于年龄大于75岁的患者,ASA可减至50mg/日。如果患者过敏或不能耐受，可用氯吡格雷代替，首剂为300mg，此后75mg/日维持。CURE－主要疗效结果

主要终点(1)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile123456789101112随访月数20%RRRp=0.00009n=12,562标准治疗‡波立维+标准治疗‡复发缺血事件的病例%

*01014124862‡包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风CURE－主要疗效结果

主要终点(2)20%RRRp=0.00009n=12,562获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加0123456789101112随访月数复发缺血事件的病例%*01014124862标准治疗‡波立维+标准治疗‡TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile‡包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风CURE－结论在超过12,500例不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死患者的CURE研究中:证实氯吡格雷长期应用能使缺血性事件相对危险降低达20％†(p=0.00009)Kaplan-Meier曲线在用药后数小时即开始分离，并在12个月的研究过程中继续维持在标准治疗的基础上（包括阿司匹林）加用氯吡格雷,确实存在早期作用（数小时内），并且，在12个月的整个研究期间保持长期获益†长达12个月*心血管死亡，心肌梗死和中风TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile3.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂研究发现，血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体是多种血小板激活途径的共同通道，因而GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂能预防血小板的聚集。血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原血栓素A2纤维蛋白结合位点ADP凝血酶血小板ThrombogenesisPlateletAggreationGPIIb/IIIaFibrinogen

目前，GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂主要有阿昔单抗（abciximab）、依替非特（eptrfibatide）和替罗非班（tirofiban）等。对应用这些制剂进行的研究汇总分析显示，与安慰剂比较，应用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的死亡和心梗的相对危险性分别下降了34%和41%。但其价格昂贵。三、抗凝治疗

1.肝素其与抗凝血酶III特异地结合，可使抗凝血酶III的构型发生改变，暴露出活性中心，灭活血浆中的凝血酶及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子，防止血栓形成。根据2000年中华医学会心血管病分会的不稳定性心绞痛的诊断和治疗建议：先静脉5000U，然后以1000U/h静脉维持，调整肝素量使激活的APTT延长至对照的1.5—2倍，静脉肝素治疗以2—5天为宜，后可改为皮下肝素7500U/12h，再治疗1—2天。2.低分子肝素(分子量4000-6000)

20世纪80年代早期，低分子肝素就已被应用于临床，进入90年代中期后人们开始评估低分子肝素在不稳定心绞痛中的应用。FRISC研究（入选1506例UAP和非Q波MI）显示，和安慰剂相比较，应用低分子肝素于UAP六天以后能显著的降低死亡和心梗的发生（从4.8%降到1.8%）。在TIMI-11b研究中，比较普通肝素与低分子肝素疗程长达43天。研究发现：与应用第六天相比，并未使终点时间明显下降。FRISCⅡ研究则将低分子肝素应用至90天，和安慰剂相比较，治疗组终点事件的发生却明显上升。因而低分子肝素或普通肝素用于UAP并不要求长程用药，一般推荐疗程为发病的6±2天，因为延长疗程不仅不能使患者受益，还会增加出血的危险性。低分子肝素疗效和普通肝素相比，有血小板减少症发生率更低、使用方便无须监测凝血功能、皮下注射代替静脉给药等优点。

2002年ACC/AHA指南推荐：

应在使用阿司匹林和／或氯吡格雷抗血小板治疗的基础上，皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素进行抗凝治疗(I类指征、a级依据)四、调脂治疗

研究发现他汀类药物具有改善血管内皮功能，抑制炎性反应，修复破裂的斑块，起到稳定斑块的作用。临床试验也证实UAP患者应用他汀类药物可减少早期、复发性缺血事件的发生，减少缺血事件的发生率。

血脂控制的达标率只有26.5%。高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值

危险等级TLC开始(mmol/L)药物治疗开始(mmol/L)治疗目标值(mmol/L)低危:（10年危险性<5%）TC>6.21LDL-C>4.14TC>6.99LDL-C>4.92TC<6.21LDL-C<4.14中危:（10年危险性5%-10%）TC>5.2LDL-C>3.41TC>6.21LDL-C>4.14TC<5.2LDL-C<3.41高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%TC>4.14LDL-C>2.6TC>4.14LDL-C>2.6TC<4.14LDL-C<2.6极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>4.14LDL-C>2.6TC>4.14LDL-C>2.6TC<3.1LDL-C<2.07*极高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脉综合征2)糖尿病血脂异常危险分层方案建议危险分层TC5.2-6.21或LDL-C3.4-4.14mmol/LTC6.21或LDL-C4.14mmol/L无高血压且其他危险因素*数<3低危(<2.5%)低危(<5%)高血压,或其他危险因素数3低危(<5%)中危(5-10%)高血压且其他危险因素*数1中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危症高危(>10%)极高危(>15%)*危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险冠心病等危症

非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%。

有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化包括缺血性脑卒中、周围动脉病、动脉瘤、症状性颈动脉病（如TIA）等。糖尿病。

BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者。

心血管病主要危险因素—高血压（BP≥140/90mmHg或接受降压药物治疗）—吸烟—肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性≥90cm，女性≥85cm）—低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)）—早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）—年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）ASA†氯吡格雷†‡治疗9个月β-阻滞剂†++降血脂药物+ACEI+长期治疗的I类建议ACC/AHA2002

UA和NSTEMI治疗指南的更新1

1.BraunwaldEetal.AmericanCollegeofCardiology(ACC)andtheAmericanHeartAssociation(AHA)Guidelines,USA:ACC/AHA;2002.*出院时和出院后

†在没有禁忌症的情况下‡由于过敏和消化道不耐受无法服用ASA的住院病人应当用氯吡格雷ST段抬高ACS（AMI）的治疗进展

治疗原则是尽早实施冠状动脉血流的再灌注。AMI的血运重建治疗主要包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及冠脉搭桥术（CABG）。开通梗塞相关血管，挽救濒临坏死的心肌细胞，无论采取何种方法进行再灌注，获益均呈时间依赖性。1．溶栓治疗近20年来的临床试验确立了溶栓治疗在AMI治疗中的地位。目前认为发病6h溶栓病人获益最大，6~12h虽获益较小但仍能挽救部分心肌，故溶栓治疗的时间窗已放宽至发病后12h。而且年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。溶栓过程中，为减少严重出血并发症，对高危患者（75岁以上的老年人及低体重者），应将溶栓药物的剂量调整为正常的75%，即通常所称的7575原则。

溶栓治疗的优点：

降低死亡率，保护左室功能，简单易行，应用方便迅速等，使溶栓治疗成为AMI再灌注治疗的标准策略。

存在不足：

①静脉溶栓的再通率仅为60%～80%，且再通后仍有残余狭窄；②仅50%～56%患者溶栓后冠脉血流可达TIMI3级；而TIMI2级虽达到再通标准，但死亡率下降不明显，再梗塞率高；

③溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15%～20%；

④有1%～2%的出血并发症；

⑤部分患者因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。2.介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

介入治疗是目前冠心病治疗领域中发展最快的一部分。通过手术操作经皮穿刺将球囊导管送至冠脉状窄处，充气扩张，置入支架等，可使闭塞的冠脉再通，有效缓解心肌缺血。直接PCI治疗

1999年美国ACC/AHA修订的指南中将直接PCI作为溶栓的替代用于AMI的治疗。2004重新修订将直接PCI作为AMI治疗的IA类适应症，将AMI合并心源性休克或心衰列为IA类适应症，并明确急诊和择期PTCA均无需心外科急诊备台。但直接PCI的应用具有一定的局限性，其在设备和技术要求较高，难于普及开展，时间延误等缺点。即使在有经验的医院直接PCI也有延搁时间，door-to-balloon时间一般为1.5～2h，挽救性PCI从胸痛到开始介入治疗的延搁时间通常达3～5h。溶栓治疗与直接PCI各具优缺点，这就是为什么直接PCI治疗效果较溶栓好，但目前大部分患者却仍需接受溶栓作为再灌注治疗的手段。

溶栓后PCI治疗

溶栓后PCI的类型：根据溶栓与PCI的关系分为：辅助性PCI、挽救性PCI、和易化性PCI三种。在溶栓成功后行PCI称为辅助性PCI，其中，溶栓成功后数小时内行PCI称为立即PCI，溶栓成功后数小时至数日行PCI称为延迟PCI。溶栓失败（未能恢复TIMIⅢ级血流）后存在持续或再发心肌缺血的患者再行PCI称为挽救性PCI。在PCI前有计划地使用溶栓剂和/或GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂再行PCI称为易化PCI。将溶栓治疗、GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂和PCI的联合称为三联治疗。3.急诊CABG治疗

适应证

（1）急诊PTCA失败或术中其他狭窄病变的血管发生急性关闭。

（2）合并其他需要外科手术治疗的心脏疾病，如瓣膜病、先心病或心肌梗死并发症（室间隔穿孔，二尖瓣腱索或乳头肌断裂等）。（3）严重的冠脉病变（如左主干或左主干等同病变尤其是左主干末端病变合并前降支和回旋支开口病变、严重弥漫性三支血管病变，或在多支弥漫病变基础上合并多支血管梗塞等）预计介入治疗成功率低、术中并发症较多者；⑷介入治疗的严重并发症；

⑸左主干病变＞95%；

⑹AMI发病6h内；

⑺针对AMI后内科治疗无效的心源性休克