多重耐药菌感染的治疗策略1

多重耐药菌感染的治疗策略1临床分离细菌的分布

--“阴盛阳衰”革兰阴性菌72.6％（57320/78955）革兰阳性菌27.4％（21635/78955）CHINET2014汪复,中国感染与化疗杂志2015;13(5):2TheGreekViewoftheAppropateDefinitionsBased

ontheChaosofResistanceMechanismsFalagasME,KarageorgopoulosDE.CID2008;46:1121MagiorakosAP,etal.CMI2011WHO发布全球耐药性细菌报告：情况极为严峻！2014年4月，世卫组织（WHO）发布了史上最完整的基于114个WHO会员国资料的《2014全球抗菌药物耐药调查的报告》报告显示：抗菌药物的广泛耐药性，已经出现在世界上每一个角落《Nature》关注末日危机：后抗生素时代即将到来！“在后抗生素时代，即使是普通感染和轻伤也有可能致命。而这已经不是什么关于世界末日的幻想故事，这种情况很可能就在二十一世纪发生”——KeijiFukuda在报告前言中写道WorldHealthOrganization2014.ANTIMICROBIALRESISTANCEGlobalReportonsurveillance耐药菌的挑战已经成为公共卫生的热点23,000死亡/年

1架巨型喷气式飞机坠机/周在美国，每年有至少人感染耐药致病菌世界其他地区的评估数据与此类似52005-2014年CHINET

VRE检出率82014年CHINET粪肠球菌(3129株)和屎肠球菌(3312株)的

耐药率（%）屎肠球菌对抗菌药的耐药率高于粪肠球菌，但氯霉素反之。132株VRE中，粪肠球菌12株、屎肠球菌120株可分型101株VRE中，vanA38株（均为屎肠）、vanB40株（10株粪肠+30株屎肠）、 vanM23株（均为屎肠）ProportionMRSAisolatesinEU200520132005-2014年CHINET金葡菌中MRSA检出率2014年CHINET

MSSA(4022株)与MRSA(3172株)的耐药率（%）MRSA对抗菌药的耐药率高于MSSA，但除外复方磺胺甲噁唑未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株。MRSA对复方磺胺甲噁唑的耐药率较低，为7.0%；对其他均近50%或以上。Untreatableandhard-to-treatinfectionsfromcarbapenem-resistantEnterobacteriaceae(CRE)bacteriaareontheriseamongpatientsinmedicalfacilities.AlmosthalfofhospitalpatientswhogetbloodstreaminfectionsfromCREbacteriadiefromtheinfectionCRE在美国发生率：肺炎克雷伯菌11%大肠埃希菌2%ProportionofCarbapenemsResistant(R+I)KlebsiellapneumoniaeIsolatesinEUCHINET2005～2014CRE的检出情况

中国感染与化疗杂志.2008;8:1-9;2008;8:325-333;2009;9:321-329;2010;10:325-334;2011;11:321-329*。2005-2014年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌

碳青霉烯类耐药率（%）2014年CHINET

11308株克雷伯菌属耐药率（%）2005-2014年CHINET耐药监测不动杆菌属

碳青霉烯类耐药率（%）year%耐药率2014年CHINET

8769株不动杆菌属(鲍曼不动93.0%)的耐药率（%）ProportionofCarbapenemsResistant(R+I)PseudomonasaeruginosaIsolatesinEU铜绿假单胞菌2005-2014年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌

对碳青霉烯类的耐药率（%）2014年CHINET

7471株铜绿假单胞菌耐药率（%）2005-2014年CHINET碳青霉烯类耐药肠杆菌属耐药率（%）2014年CHINET

3418株肠杆菌属细菌耐药率（%）肠杆菌科细菌耐药现状2014CHINET非发酵菌耐药现状2014CHINET多粘菌素替加环素磷霉素碳青霉烯XDRG-致病微生物时代最后的一道抗生素防线多粘菌素Colistin:凤凰涅槃？Studiesthatprimarilyassessedtheefficacyand/ortoxicityofintravenouspolymyxins多黏菌素临床有效率57%~>80%，肾及神经系统毒性发生率分别为10%~38%和～7%CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582单因素分析粘菌素WorldwidereportsofcolistinheteroresistanceandresistanceofA.baumanniiJAntimicrobChemother2012;67:1607–1615异质性耐药率为18.7%～100%耐药率为0%～46.4%就是体外试验中对某种抗生素敏感的细菌到体内后一部分产生了抗药性

Tigecycline

TheObscurePositioninTheRealWorldofMultidrug-Resistance鲍曼不动铜绿假单胞菌Globalinvitroactivityoftigecyclineandcomparatoragents:TigecyclineEvaluationandSurveillanceTrial2004–2013Annals

of

Clinica

lMicrobiology

and

Antimicrobials

S(2015l)e14:27AntimicrobialactivityofantimicrobialagentsagainstAcinetobacterbaumanniicollectedgloballybetween2004-2013

Annals

of

Clinica

lMicrobiology

and

Antimicrobials

S(2015l)e14:27抗菌药物对鲍曼不动杆菌的抗菌活性DenysDAetal.AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2013,12:24碳青霉烯替加环素意大利2004-2011年

鲍曼不动杆菌敏感性的变化药物20042005200620072008200920102011替加环素11212221阿莫西林克拉维酸≥64≥64≥64≥64≥64≥64≥64≥64哌拉西林他唑巴坦≥256≥256≥256≥256≥256≥256≥256≥256头孢他啶≥64≥64≥64≥64≥64≥64≥64≥64头孢曲松≥128≥128≥128≥128≥128≥128≥128≥128亚胺培南≥3281616161616美罗培南≥1616≥16≥16≥16≥16阿米卡星≥12864≥128≥128≥128≥128≥128≥128各抗生素对临床分离的鲍曼不动杆菌体外药敏试验中MIC90的值（μg/ml）StefaniSetal.Pharmaceuticals2013,6:1381-1406

剂量增加Probabilityoftargetattainment(PTA)

oftigecyclinebyMonteCarlosimulation模拟MICs≤0.25mg/l>99%MICof0.5mg/l:0%and67.98%MIC>0.5mg/l:0XieJ,etal.IntJInfectDis.2014;18:62-7.cSSSIcIAIMICs≤0.5mg/l100%MICof1mg/l:12.93%and96.6%MIC>2mg/l:0在没有新的药物情势下，替加环素的使用，与其使用一个单一固定剂量的给药方案，增大剂量可以实现所期望的成功的临床效果，并防止耐药的产生。目标实现率2000HAPTestArticleAdministration

TigecyclineIV*150mgloadthen75mgq12h

TigecyclineIV*200mgloadthen100q12hImipenem-cilastatinIV**1gq8h

1:1:1Randomization*TigecyclineAdjunctiveRx:ceftazidime2gIVq8handaminoglycoside(tobramycin7mg/kgdailyoramikacin20mg/kgdaily)**Imipenem-cilastatinAdjunctiveRx:vancomycin15mg/kgIVq12andaminoglycoside(tobramycin7mg/kgdailyoramikacin20mg/kgdaily)7-14days10-21daysafterLDOTLDOTVisitTOCVisitLDOT:Lastdoseoftherapy;TOC:testofcure

临床效果，定义为治愈，治疗失败或疗效不确定，我们评估最后一天治疗后10天—21天DePascaleetal.CriticalCare2014,18:R90DePascaleetal.CriticalCare2014,18:R90多因素回归分析VA