口腔课程之牙体牙髓病课件

口腔课程之牙体牙髓病课件牙体牙髓常见病徐平牙体解剖（剖面观察）牙釉质：构成牙冠表层的硬组织，高度钙化，是人体最坚硬的组织，呈白色半透明状牙骨质：构成牙根表层的硬组织，色泽较黄牙本质：构成牙体的主质，位于牙釉质与牙骨质的内层，不如釉质坚硬，其内层有一容纳牙髓的腔（髓腔）牙髓：是充满在髓腔中的蜂窝组织，内含血管、神经和淋巴管第一节龋病龋病的历史:龋病是人类最古老的疾病之一，甲骨文中即有将龋病以象形文字的“虫”字和“齿”字合并组合成“龋”字的记录。所以民间一直将龋病称为“虫牙”。什么是龋病︵俗称“虫牙”︶

龋病是在细菌为主外界多种因素影响下，有机物分解、无机物脱矿，牙体硬组织慢性、进行性破坏的一种感染性疾病。

龋病的危害前期：1.颜色改变2.影响外观3.食物嵌塞4.感觉不适5.口腔异味

龋病的危害后期：

1.导致牙髓炎

2.诱发根尖周炎

3.引起其他全身症状4.其它

龋病的发展过程龋病病因的现代学说四联因素理论

细菌：主要致龋菌是变形链球菌食物：以蔗糖为主的糖类食物宿主：主要指唾液和牙齿时间：龋病发病的每个过程都需要时间龋病发生中细菌作用的证据

无菌动物不发生龋齿未萌出牙不患龋齿抗生素能有效的减少龋病的发生及严重程度从口腔分离出的细菌可引起牙釉质、牙本质脱矿，产生龋样损害组织病理学观察在龋损牙釉质、牙本质内有微生物存在，可以从龋坏中分离和培养致龋菌的生物学特征产酸、耐酸

由于产酸菌和耐酸菌的作用，使牙面局部Ph值下降，造成脱矿利用蔗糖合成细胞外多糖合成和利用细胞内多糖对牙面有较强的粘附能力牙菌斑定义牙菌斑是存在于牙面的细菌微生态环境。细菌在其中生长、发育、繁殖和衰亡，并在其中进行着复杂的物质代谢活动。在条件适合时，细菌的代谢产物可造成牙体硬组织或牙周组织的破坏。致龋性菌斑中的细菌代谢碳水化合物产酸，由于菌斑基质的屏障作用，这些酸不易扩散，使局部pH下降，从而造成牙体硬组织脱矿，最终形成龋齿。食物糖是细菌生存的物质基础糖无氧酵解产生的酸是牙脱矿的直接原因宿主影响龋病发病的宿主因素主要包括牙和唾液1、牙和牙弓形态在龋病发病过程中有重要影响，牙齿中的窝沟点隙是龋病好发部位。宿主2、唾液的抗龋作用●机械清洁作用：流动冲洗●缓冲作用：碳酸氢盐中和酸●杀菌和抑菌作用：溶菌酶●再矿化作用：在牙体表面进行钙和磷酸盐交换时间致龋过程一般需要１～１．５年牙萌出后２～４年是致龋高峰，以后由于再矿化的原因致龋率降低。四联因素论的基本论点龋病是含糖食物进入口腔后，在牙菌斑内，经致龋菌作用，发酵产酸，这些酸从牙面结构薄弱部位侵入牙体组织，经较长时间作用，将磷灰石溶解破坏而产生的。龋病的临床特征1.牙齿硬组织出现色形质的改变2.病程发展缓慢，破坏不能自行修复3.只发生在暴露于口腔的牙齿组织上4.发病率高(40-80%)，流行区广龋病分类及临床表现按发病情况和进展速度分类

（1）急性龋多见于儿童、青少年，疗程短而进展快，软龋较多，质地松软，着色也浅，呈浅黄或白垩色，易被挖除，洞底缺乏硬化牙本质层。

猛性龋：多数牙在短期内同时患龋，病程发展很快。常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者,也称放射性龋。

龋病分类及临床表现（2）慢性龋龋病一般均进展缓慢，尤其是成人，多数为慢性，因病程较长，质地较干而软龋较少

静止龋：由于局部致龋因素被消除，导致龋坏进展非常缓慢或完全停止龋病分类及临床表现（3）继发龋龋病治疗过程中龋坏组织未去净或修复体边缘不密合形成微渗漏及菌斑滞留区，都可能产生继发龋坏。按病变深度分类1浅龋：牙釉质龋2中龋：牙本质浅层3深龋：牙本质深层龋病分类及临床表现浅龋：釉质层多见；色：窝沟龋一般呈黑色，平滑面龋一般呈白垩色或黄褐色斑点状，用探针检查时有粗糙感，或能钩住探针尖端；形：一般无太大的形态变化；患者一般没有明显的主观症状；对冷、热、酸、甜亦无明显反应；X线检查有助于发现隐蔽部位的龋损。龋病分类及临床表现中龋牙本质浅层；龋洞形成；质地：牙本质软化；颜色：黄褐色或深褐色；不同程度的主观症状；对酸甜食物较敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉；冷刺激尤为明显，但刺激去除后症状立即消失；牙颈部的龋坏症状较为明显。龋病分类及临床表现深龋牙本质深层；很深的龋洞，易于探查，但位于邻面的深龋洞不容易探查到；食物嵌入痛，较中龋时剧烈；遇冷、热、酸、甜时疼痛较为剧烈。龋病分类及临床表现龋病好发部位1.2.后牙牙合面窝沟龋3.磨牙颊沟龋4.牙颈部龋5.后牙邻面龋6.因阻生牙而致的邻面龋7.前牙舌面窝龋8.前牙邻面龋如何预防？自我防龋一.刷牙

二.牙线的使用三.饮食注意一.刷牙

1.牙刷合理选择（1）刷头小，在口腔中转动灵活。（2）刷毛排列合理，一般是2～4排，便于清洁牙齿和刷牙后牙刷本身清洗。刷毛选用优质尼龙丝，细而有弹性。（3）刷毛的顶端呈圆形，刷牙时不易损伤牙齿和牙龈。（4）牙龈萎缩需要用牙间刷。

2.正确的刷牙方法2.正确的刷牙方法科学刷牙的最佳次数和时间是“三、三、三”：每天刷3次，每次都在饭后3分钟后刷，同时每次刷牙3分钟。这是因为饭后3分钟正是口腔齿缝中细菌开始活动并对牙齿产生危害的时刻。

二.牙线的使用

四.饮食注意危害食物：含糖饮料蛋糕饼干●●●有益食物:奶制品水果鱼肉类●●●

●1.窝沟封闭

●2.定期检查●3.早发现早治疗

临床助防是用窝沟封闭剂将可疑龋窝沟/较深的窝沟封闭，使窝沟与口腔环境隔绝，阻止细菌、食物残渣及其酸性产物等致龋因子进入窝沟，达到预防龋病的目的。患者其它牙齿，特别是对侧同名牙患龋或有患龋倾向的人应当行窝沟封闭；儿童牙齿萌出后达到咬合平面即适宜作窝沟封闭，一般在萌出4年之内。一.窝沟封闭窝沟封闭方法窝沟封闭的方法很简单，通过清洁牙齿、酸蚀、冲洗干燥、涂布封闭剂和固化几个步骤即可完成beforeafter二.定期口腔检查

三.早发现、早治疗龋病的治疗保守治疗化学疗法：氟化物，硝酸银涂擦再矿化疗法：再矿化液（含钙、磷、氟）窝沟封闭修复性治疗修复性治疗步骤1术区隔离

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备洞窝洞的分类、命名、结构备洞的原则3窝洞封闭、衬洞及垫底4充填窝洞分类G.V.Black分类：Ⅰ类洞：为发生于所有牙面点隙裂沟的龋损所备的洞。Ⅱ类洞：为发生于后牙邻面的龋损所备的洞。Ⅲ类洞：为发生于前牙邻面未累及切角所备的洞。Ⅳ类洞：为发生于前牙邻面累及切角所备的洞。Ⅴ类洞：为发生于所有牙颊唇、舌、腭面颈1/3处的龋损所备的洞。Ⅵ类洞：为发生于所有牙自洁区的龋损所备的洞称为Ⅵ类洞。窝洞预备的原则去净龋坏组织保护牙髓组织尽量保护健康牙体组织预备抗力形和固位形充填术修复过程（银汞合金）去除龋坏组织，建立窝洞外形；制备抗力形和固位形；洞形修整和窝洞清理；窝洞清毒（树脂充填不用酒精消毒）；垫基底；充填银汞合金；抛光。银汞合金第二节非龋性牙体硬组织疾病

非龋性疾病是指由非致龋因素造成的牙体硬组织的病变

非龋性牙体硬组织病包括:（1）牙釉质发育不全（2）氟斑牙

（3）四环素牙（4）畸形中央尖

（5）畸形过小牙（6）牙齿过度磨耗

（7）楔状缺损（8）牙隐裂

（9）牙本质过敏

（10）牙外伤等。四环素牙[病因]在牙齿发育矿化期间服用四环素族药物，如四环素、土霉素、金霉素、支甲金霉素，还有强力霉素等，可被结合到牙组织内，使牙着色，呈黄棕色或深灰色。四环素牙[临床表现]

各种四环素类药物所产生的变色是不同的。四环素产生的变色牙较重为黄褐色，金霉素产生的变色牙为深灰色。牙着色程度与四环素的剂量和用药次数呈正比关系，但一个短期内的大剂量服用比长期用药相等的总剂量作用更大。

四环素牙预防为防止四环素变色牙的发生，妊娠和授乳的妇女，8岁以下的小儿不宜使用四环素族的药物治疗复合树脂修复烤瓷冠修复内外脱色法四环素牙治疗楔状缺损

不良刷牙方法，唾液酸性环境的作用，牙颈部结构薄弱，咬合应力集中共同致牙颈部实质缺损。

楔状缺损[临床表现]只发生在前牙唇侧、后牙颊侧牙颈部实质性缺损，形态呈楔状；缺损分为浅、中、深，深者可穿通牙髓，引起牙髓或尖周病变；好发牙位是牙弓突出部位牙齿，常见于前磨牙；多见于成年人，青少年少见。楔状缺损改正刷牙方法极浅者可不治疗，敏感者脱敏处理。缺损较深者充填治疗。累及牙髓者行牙髓治疗。楔状缺损楔状缺损治疗牙本质过敏症牙齿在受到外界刺激，如温度（冷、热）、化学物质（酸、甜）以及机械作用（摩擦或咬硬物）等所引起的酸痛症状，它并不是一种独立的疾病，而是多种牙体病共有的症状。牙本质过敏症[病因]牙齿感觉过敏症多见于牙本质暴露，引起刺激性疼痛，严重者不敢咬合、漱口，饮食亦感困难，但刺激除去后，症状立即消失，无自发性痛。多与局部和全身因素有关。牙本质过敏症[临床表现]患牙对冷、热、酸、甜和机械性刺激的激发痛，当刺激去除后，这种激发痛即消失。检查时可用探针探查到过敏点。[治疗]（1）脱敏疗法（2）修复治疗：对药物等方法脱敏无效者，可考虑作充填术，近髓者可行牙髓治疗，必须时可考虑作冠修复。第三节牙髓病牙髓病是指牙髓组织的疾病，包括牙髓炎症、牙髓坏死和牙髓退变。由于牙髓组织处于牙体硬组织包绕之中，只通过根尖孔、侧副根管与外界联系，牙髓急性炎症时，血管充血、渗出物积聚，导致髓腔内压力增高，使神经受压，加以炎性渗出物的刺激而使疼痛极为剧烈牙髓病病因1.微生物感染细菌是牙髓病最重要的致病因素，其细菌主要是兼性厌氧菌和专性厌氧杆菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌等。细菌感染的途径有：(1)经牙体缺损处感染，(2)经牙周感染，(3)血源感染，牙髓病病因2.化学刺激(1)药物刺激(2)充填料刺激3.物理刺激（1）温度刺激（2）电流刺激（3）气压变化的影响（4）创伤牙髓病牙髓炎牙髓钙化牙内吸收牙髓坏死可复性牙髓炎不可复性牙髓炎急性牙髓炎慢性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎慢性增生性牙髓炎可复性牙髓炎VS不可复性牙髓炎可复性牙髓炎不可复性牙髓炎病因较轻牙体、牙周损害较重牙体、牙周损害，牙外伤，或由可复性牙髓炎转化而来疼痛无自发疼痛AP：自发性阵发性痛，夜间痛，温度刺激加重疼痛（热痛冷缓解），疼痛常不能自行定位（放散性痛或牵涉痛）CP：无明显自发痛，长期冷热刺激痛温度测试对温度刺激有一过性敏感AP：对温度刺激极其敏感或为激发痛，刺激去除后疼痛仍持续一段时间CP：热测试时引起迟缓性痛或为迟钝探诊同正常牙（-）AP：可引起剧烈疼痛，或由脓血流出CP：感觉迟钝叩诊同正常牙（-）AP：早期同正常牙（-）晚期可有垂直向叩诊不适（±）CP：多有轻度扣痛（＋）或叩诊不适（±）可复性牙髓炎临床表现：一过性刺激痛，疼痛不持续。无自发性痛，无夜间痛有近髓腔的牙体病损或深牙周袋及咬合创伤不可复性牙髓炎急性牙髓炎慢性牙髓炎残髓炎逆行性牙髓炎急性牙髓炎发病急典型的疼痛症状：自发痛、阵发性发作、阵发性加剧夜间痛，常不能入睡温度刺激加剧疼痛疼痛不能定位有近髓腔的深龋或其他牙体硬组织损害，或有深牙周袋，或牙冠有充填体存在。探痛明显，可探及微小穿髓孔。温度刺激反应极其敏感，刺激去除后，疼痛持续。晚期炎症患者，有一定的叩痛。慢性牙髓炎闭锁型溃疡型（开放型）增生型（牙髓息肉）共同点：无明显自发痛病程较长长期冷、热刺激痛史可有咬合不适或轻度叩痛可定位患牙慢性牙髓炎

慢性闭锁型牙髓炎闭锁型可探及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患。有冷热刺激痛史阵发性钝痛持续时间长少有自发性剧烈疼痛可伴咬合痛、叩痛溃疡型患者常有食物嵌痛史，去净腐质后有穿髓孔，浅探不痛，深探剧痛并伴有出血，温度测验表现为敏感。慢性溃疡型牙髓炎冷热刺激痛刺激去除后，仍持续一段时间食物嵌入 剧烈疼痛可伴咬合痛、叩痛增生型多见于青少年患者，患牙龋洞大而深，有红色的牙髓息肉，探之无痛，但易出血。慢性增生型牙髓炎牙髓息肉形成的条件：根尖孔粗大，血运丰富穿髓孔较大残髓炎根管治疗后残留的少量根髓发炎引起。临床症状类似慢性牙髓炎：自发性钝痛、放射性痛、温度刺激痛多有咬合不适感患牙牙冠有做过牙髓治疗的充填体，强温度刺激患牙迟缓性痛，轻度叩痛，根管深部探查有感觉或疼痛。逆行性牙髓炎感染来源于深牙周袋。临床表现典型的急性牙髓炎或者慢性牙髓炎症状长期牙周炎病史：口臭、牙松动、咬合无力或咬合疼痛深达根尖区的牙周袋或严重的根分叉病变牙龈水肿、充血，牙周袋溢脓，牙不同程度松动无深龋或其他牙体硬组织疾病温度测试为激发痛、迟钝或无反应叩痛轻度～中度X线显示有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变牙髓坏死一般无自觉症状深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或是有充填体、深牙周袋等牙冠变色牙髓活力测验无反应X线显示患牙根尖周影像无明显异常牙髓钙化包括髓石和弥漫性钙化两种。一般不引起症状，个别可出现与体位有关的自发痛牙髓活力测验反应异常，迟钝或敏感X线见髓腔内有阻射物，或原髓腔透射区消失根尖周病（periapicalDisease）根尖周病是指局限于牙根尖的牙骨质、根尖周围的牙周膜和牙槽骨等尖周组织的疾病。病因1.感染最常见的感染来自牙髓病，其次是牙周病通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发，血源性感染比较少见。根尖周病（periapicalDisease）2.创伤牙齿遭受外力，如打击、碰撞、跌倒等，可致牙体硬组织、牙周组织及尖周组织损伤。咬硬物、如咬到饭内的砂子、咬核桃、咬瓶盖子等，创伤性咬合均可导致尖周损害。3.肿瘤波及尖周损害的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。4.医源性因素牙髓及根管封药过量，根管器械穿出根尖，正畸用力不当、快速分离牙齿、拔牙不慎伤邻牙等均能引起尖周损伤。急性尖周炎（Acuteapicalperiodontitis）

急性尖周炎的病理解剖特征是根尖周渗出物的积累、转化和扩散或吸收，除某些外伤而致的急性尖周炎外，牙髓多已坏死。按炎症的发展过程又可分为：1．急性浆液性尖周炎（acuteserousapicalperiodontitis）2.急性化脓性尖周炎（acutesuppurativeapicalperiodontitis）急性浆液性尖周炎（acuteserousapicalperiodontitis）患者感觉牙齿伸长，患牙早接触咬合不适或轻微咬合痛，患牙用力咬紧时症状暂时缓解持续性自发痛，能定位检查时叩诊剧痛，根尖部牙龈轻度红肿、压痛轻度松动急性化脓性尖周炎（acutesuppurativeapicalperiodontitis）

可由急性浆液性尖周炎继续发展而来，也可由慢性尖周炎急性发作而引起。表现为根尖周牙周膜破坏溶解，脓液积聚，脓肿周围有显著的炎细胞浸润和骨吸收。故又称为急性根尖脓肿或急性牙槽脓肿急性化脓性尖周炎（acutesuppurativeapicalperiodontitis）积聚在根尖部的脓液常沿阻力小的部位排出，排脓途径有：（1）脓液经根尖孔进入髓腔，若打通根管排脓通道，是比较理想的引流方式。（2）脓液经牙周间隙引流。这种方式引流阻力较大，而且对牙周组织损坏太大。（3）脓液经骨髓扩散，甚至穿破颌骨骨密质板，形成骨膜下脓肿，由于骨膜与骨面剥离疼痛极为剧烈。若骨膜被溶解，便形成粘膜或皮下脓肿。破溃后形成龈窦道或皮肤窦道，转为慢性尖周炎。急性化脓性尖周炎排脓途径慢性根尖周炎

无自觉症状，咀嚼不适感。牙髓病史、反复肿痛史、牙髓治疗史。深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾病。牙冠变色，牙髓测验无活力。叩诊反应无异常或仅有不适感，一般不松动。在患牙相应根尖部的唇、颊侧牙龈表面可见瘘管开口或瘘管息肉形成。慢性根尖周炎X线表现根尖周肉芽肿根尖部圆形透射影像，边界清楚，周围骨质正常或稍微致密。透射区范围一般不超过1cm。慢性根尖周脓肿透射区边界不清，形状不规则，周围骨质疏松呈云雾状。根尖周囊肿较大的圆形透影区，边界清楚，并有一圈由致密骨形成的阻射白线围绕。根尖周致密性