医药NAFLD诊疗指南讲解

医药NAFLD诊疗指南讲解非酒精性脂肪性肝病诊疗指南

2010年1月修改版范建高

教授上海交通大学医学院附属新华医院中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组2010.6.52/2/2023FANJG.XinhuaHospital相关诊疗指南中国NAFL诊断草案2001美国NAFLD诊疗共识2002中国NAFLD诊断标准2003中国NAFLD诊疗指南2006版亚太地区NAFLD诊疗指南2007中国NAFLD诊疗指南2010版

意大利NAFLD诊疗指南2010中国NAFLD合并代谢紊乱诊疗共识2010美国、欧洲NAFLD诊疗指南2011？代谢综合征的诊断标准1999-2005美国脂质协会他汀肝脏安全性评估20062/2/2023FANJG.XinhuaHospital中国NAFLD诊疗指南2010修改版顾问组曾民德，庄辉，杨文英，王泰玲写作组范建高，贾继东，陈力元，厉有名王炳元，陆伦根，施军平，沈薇牛俊奇，赵彩彦，徐有青，高鑫李瑜元，茅益民，袁平戈参与组中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组成员2/2/2023FANJG.XinhuaHospital基本概念广义的：肝组织学改变与ALD极其相似但无过量饮酒史的临床综合征。狭义的：与遗传易感性和胰岛素抵抗密切相关的代谢应激性肝损伤。实际的：经典的、特发性、明确损肝因素所致的、并存其他损肝因素。疾病谱：单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝细胞癌。2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospitalNAFLD的全球化发展趋势NAFLD早已成为西方发达国家慢性肝病首要病因，普通成人NAFLD患病率高达20%-40%。随着生活方式的西化，亚洲国家NAFLD增长迅速，发达地区成人NAFLD患病率高达14-15%，并且呈低龄化和大众化趋势。脂肪肝现已成为东西方共同面临的挑战，改革开放的中国拥有大量NAFLD患者。Asia-PacificGuidelinesonNAFLD.JGH2007;22:775-777.2/2/2023FANJG.XinhuaHospital

肥胖症脂肪肝脂肪性肝炎

肝硬化

肝病残疾和死亡<1%纤维化50%15%~30%30%~40%PatrickL.AlternMedRev,2002,7:276-291FanJG,etal.JGH,2007;22:794-800.50%10%-40%

NAFLD的自然转归代谢综合征

T2DM心脑血管事件肝外恶性肿瘤

→←↗↙↓↓↓←2/2/2023FANJG.XinhuaHospital诊断标准明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件：无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性<70g/周）；除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospitalNASH诊断标准的异同

Brunt.SeminarLivDis２００４

脂肪变气球样变炎症马洛小体纤维化3区病变１◎◎◎２◎◎◎３◎◎◎４◎◎▲◎５◎◎▲◎６◎◎◎▲◎◎７◎▲◎▲８◎▲▲▲９◎◎１０◎◎▲2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital工作定义

临床诊断依据肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；和（或）有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至复常者可确诊NAFLD。2/2/2023FANJG.XinhuaHospitalB超诊断标准具备以下3项B超异常表现中的至少两项者：肝脏近场回声弥漫性增强（明亮肝），回声强于肾脏；肝内管道结构显示不清；肝脏远场回声逐渐衰减。2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital肝酶异常2/2/2023FANJG.XinhuaHospital代谢综合征的三大诊断标准WHO1999ATPIII2001IDF2005糖尿病或IGT或IR，加下列2项或以上者：以下3种或以上者：

腹型肥胖加以下任何2项者：

肥胖：BMI>30或腰臀比>0.9(M)>0.85(F)腹型肥胖：腰围>102cm(M),>88cm(F)血脂紊乱：TG≥1.7mmol/L或HDL-C<0.9(M),<1.0mmol/L(F)高TG血症：TG≥1.7mmol/L高TG血症：≥1.7mmol/L或用药高血压：≥140/90mmHg或用药低HDL-C：<1.03(M),<1.29mmol/L(F)低HDL-C：<1.03(M)and<1.29mmol/L(F)或用药微量白蛋白尿：白蛋白排泄≥20μg/min或白蛋白/肌酐比≥30mg/g高血压：≥130/85mmHg.高血压：≥130/85mmHg或用药空腹血糖增高：

≥6.1mmol/L.空腹血糖增高：

≥5.6mmol/L或有糖尿病史2/2/2023FANJG.XinhuaHospital

改良的代谢综合征的诊断标准

推荐用于亚洲人种的研究符合以下3项或3项以上指标者：肥胖/腹型肥胖：腹围>90cm（男），>80cm（女），和/或

BMI≥25kg/m2（不分男女）

TG增高：≥1.7mmol/L或用药HDL-C下降：＜1.03（男）,<1.29mmol/L（女）

血压增高：≥130/85mmHg或用药空腹血糖增高：≥5.6mmol/L或有糖尿病RevisedaccordingtotheATPIIIandIDFdefinitionsforMtSIFGdefinedasADAcriteria2004ObesitydefinedasAsian-Pacificcriteria2000.2/2/2023FANJG.XinhuaHospital排除标准-1在将影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前，必须除外以下可导致脂肪肝的特殊情况：ALD、CHC、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病。长期使用某些药物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等）。TPN、IBD、甲状腺功能减退症、库欣综合征、β脂蛋白缺乏血症。脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综合征等与IR相关的临床综合征。2/2/2023FANJG.XinhuaHospital排除标准-2在将血清转氨酶和（或）GGT增高归结于NAFLD之前，需除外以下情况：病毒性肝炎、ALD、自身免疫性肝病、肝豆状核变性、α-1抗胰蛋白酶缺乏症等其他类型的肝病；肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病；正在服用或近期内曾经服用可导致肝脏酶谱升高的中西药物者。2/2/2023FANJG.XinhuaHospital鉴别诊断-1对于无过量饮酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV感染患者，并存的弥漫性脂肪肝通常属于NAFLD范畴。对于血清转氨酶持续异常的HBsAg阳性患者，若HBVDNA<104拷贝/ml且有代谢危险因素，则肝酶异常更有可能是NAFLD所致。2/2/2023FANJG.XinhuaHospital鉴别诊断-2每周饮酒介于少量（男性<140g/周，女性<70g/周）和过量（男性>280g/周，女性>140g/周）之间的患者,其血清酶学异常和脂肪肝原因通常难以确定，处理这类患者时需考虑酒精滥用和代谢因素并存的可能。对于代谢综合征合并嗜肝病毒现症感染和（或）酒精滥用者，需警惕病毒性肝病与FLD以及ALD与NAFLD并存的可能。2/2/2023FANJG.XinhuaHospital病情评估对于存在代谢危险因素的患者，除需评估心、脑、肾等器官有无损伤外，建议检测肝功能和作上腹部超声检查。对于无症状性肝肿大、肝酶异常、影像学或病理学脂肪肝患者，需要明确有无其他损肝因素、是否存在NAFLD并寻找潜在的代谢因素。2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital病史采集近期体重和腰围变化含糖饮料、饮酒史药物与肝毒物质接触史肥胖症、糖尿病、冠心病家族史2/2/2023FANJG.XinhuaHospital常规项目人体学指标（身高、体重、腰围）和动脉血压全血细胞计数肝功能酶学指标HBsAg（阳性者检测HBVDNA）、抗-HCV（阳性者检测HCVRNA）、抗核抗体包括TG、HDL-C、LDL-C的血脂谱空腹血糖和糖化血红蛋白如果FPG≥5.6但小于7.0mmol/L或HbA1C≥6.0但小于6.5且无糖尿病史者则做OGTT2/2/2023FANJG.XinhuaHospital选查项目空腹以及糖负荷后血糖、胰岛素全血粘度、hs-CRP、尿酸、尿微量白蛋白总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间疑似肝硬化者，检查胃镜、甲胎蛋白颈部血管彩色多谱勒超声检测动脉硬化肝脏超声检查结论不清，特别是不能除外恶性肿瘤时，作CT和MRI？？？铁负荷过重、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退症2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital肝活检的适应症经常规检查和诊断性治疗仍未能明确诊断的患者有进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者入选药物临床试验和诊断试验的患者由于其他目的而行腹腔镜检查（如胆囊切除术、胃减肥手术）的患者患者强烈要求了解肝病的性质及其预后2/2/2023FANJG.XinhuaHospital特殊检查项目葡萄糖钳夹技术测定IR通过空腹时肝糖输出量与胰岛素的乘积计算肝脏IR指数磁共振波谱分析检测肝脏TG含量双能X线或腹部CT判断体脂含量及其分布类型双源CT检查心脏和冠状动脉用于鉴别NAFL与NASH以及评估肝纤维化的无创伤检查措施，例如血清脂联素、瘦素、凋亡相关指标和肝脏瞬时弹性超声检查等2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital治疗目标鉴于NAFLD为代谢综合征的重要组分并且大多数患者肝组织学改变处于NAFL阶段首要目标为改善IR，防治代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间；次要目标为减少肝脏脂肪沉积并避免因“二次打击”而导致NASH和肝功能失代偿；NASH患者则需阻止肝病进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生。2/2/2023FANJG.XinhuaHospital治疗措施-1

健康宣传教育，改变生活方式通过健康宣教纠正不良生活方式和行为，参照代谢综合征的治疗意见推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入需减少500~1000千卡。改变饮食组分，建议低糖低脂平衡膳食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪/反式脂肪的摄入，增加膳食纤维含量。中等量有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时间至少150min。通常需要有一定程度的体重下降才能有益于包括NAFLD在内的代谢综合征组分的康复。2/2/2023FANJG.XinhuaHospital

治疗措施-2

控制体重，减少腰围

合并肥胖者如果改变生活方式6~12月体重未能降低5%，建议谨慎选用减肥药物二级干预。除非存在肝功能衰竭、中重度食管-胃静脉曲张，重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术。NAFLD患者生化指标和肝组织学损伤常伴随体重下降而改善。最有效的减肥措施以及减肥药物的安全性和如何防止体重反弹有待探讨。2/2/2023FANJG.XinhuaHospital治疗措施-3

改善IR，纠正代谢紊乱根据临床需要，可采用相关药物防治代谢危险因素及其合并症。除非存在明显的肝损害（例如转氨酶大于3倍ULN）、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况，可用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂和他汀类，以降压和防治糖脂代谢紊乱及动脉粥样硬化。其对NAFLD患者肝酶异常和组织学损伤的改善作用，有待进一步验证。2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital2/2/2023FANJG.XinhuaHospital治疗措施-5

保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化

保肝抗炎药物在NAFLD防治中的作用和地位至今仍有争论。目前并无足够证据推荐NAFLD患者常规使用这类药物。在基础治疗的前提下，对于某些NAFLD特别是NASH患者必须使用保肝药物。根据疾病活动度、病期、合并症、药物性价比，选用1-2种保肝药物，疗程6～12月以上。2/2/2023FANJG.XinhuaHospital保肝药物的适应证肝活检组织学确诊的NASH患者临床提示可能存在NASH者，例如合并：转氨酶增高代谢综合征2型糖尿病合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者基础治疗过程中出现药物相关的肝酶增高者拟用药物有可能诱发肝损伤而影响基础治疗者2/2/2023FANJG.XinhuaHospital发病机制与治疗对策多烯磷脂酰胆碱水飞蓟素甘草酸制剂双环醇维生素E熊去氧胆酸腺苷蛋氨酸还原谷胱甘肽改变生活方式纠正代谢紊乱保肝抗炎降酶避免加重肝损害处理并发症控制体重腰围NAFLD肥胖/IR氧应激/脂质氧化根据疾病活动度、病期、合并症、药物性价比选用1-2种保肝药物，疗程通常需要6～12月以上。2/2/2023FANJG.XinhuaHospital治疗现状对策--治疗现状单纯针对NASH某一发病机制的药物不可能治愈NASH这种复杂的疾病，除非从源头上解决热量过剩和脂肪毒性这一根本问题。--强调两个并重改变生活方式的非药物治疗与药物干预治疗同等重要。针对MetS的药物治疗与保肝抗炎药物治疗同等重要。NASH治疗的点评:中国医学论坛报2/2/2023FANJG.XinhuaHospital治疗措施-4

减少附加打击以免加重肝脏损害避免体重急剧下降禁用极低热卡饮食和空-回肠短路手术减肥避免小肠细菌过度生长避免接触肝毒物质慎用可能有肝毒性的中西药物和保健品严禁过量饮酒(>60g/次)。2/2/2023FANJG.XinhuaHospital治疗措施-6

积极处理肝硬化的并发症根据临床需要采取相关措施，防治门静脉高压和肝功能衰竭的并发症。NASH合并肝衰、失代偿期肝硬化以及NAFLD并发HCC可考虑肝移植。肝移植术前应全面评估代谢危险因素及其合并症。肝移植术后需加强代谢综合征组分的治疗，以减少NAFLD复发和提高生存率。

2/2/2023FANJG.XinhuaHospital监测与随访-1通过健康宣教加强自我监督，设置能让患者针对自己的饮食、运动、体重、腰围，以及与生活质量相关观察指标进行自我记录的图表，以供医患之