化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎病例分析患儿，男，4岁，以“流涕3天伴发热、头痛1天，呕吐3次”为代述入院于2006.11.2.10Am。入院体检：T37.8℃，P110次/分，R26次/分，W18Kg，发育正常，营养中等，神志清，精神差，面色黄，口唇苍白，呼吸节律齐。皮肤黏膜无出血点，无皮疹，皮肤弹性好，皮肤较温暖，浅表淋巴结不大。颈抵抗（+），心肺听诊无异常，腹软，肝脾不大，神经系统：布氏征（+）、克氏症（+）、右侧巴氏征（+），膝反射亢进。辅检：血常规WBC14.3,N0.788L0.108.CSF涂片查到G+/G-。腰穿查CSF：WBC2300N0.95L0.05微混，潘氏（++），糖1.16mmol/L,蛋白1210.4mg/L.1.请说出诊断2.诊断依据病情演变晚9时开始昏迷，急查血常规、生化，结果血小板急剧下降至36万，10时开始抽搐，凌晨3时患儿全身瘀点、斑，呼吸困难。第二天清早转院，9时因肺出血、多脏衰死亡。从如下几个方面介绍化脑：1.定义2.病因3.病理4.临床表现5.常见并发症6.实验室检查7.诊断与鉴别诊断8.治疗及治疗原则概述化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）

是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。

病死率(5%-15%)和神经系统后遗症(1/3)较多。病因

病原菌

1、常见化脓菌：1）流感嗜血杆菌、2）肺炎链球菌、3）脑膜炎双球菌4）金黄色葡萄球菌

2、与年龄的关系：

1）新生儿--<2个月的小婴儿：革兰氏阴性杆菌+金黄色葡萄球2）婴幼儿：流感嗜杆菌+肺炎链球菌+脑膜炎双球菌3）>12岁的儿童：肺炎链球菌+脑炎双球菌机体的免疫状态与解剖缺陷

１、机体的抵抗力弱：２、免疫功能低下：长期应用皮质激素原发免疫缺陷病３、血脑屏障功能差4、先天畸形：脑脊膜膨出、先天或获得的皮肤窦道使脑脊液（珠网膜下腔）与外界相通脑脊膜膨出脑脊膜膨出MRI传播途径

1.最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。2.致病菌大多由呼吸道入侵血流3.少数为临近组织感染扩散而来

病理1.细菌毒素+多种炎症相关细胞因子作用下→→形成以软脑膜、蛛网膜、表面脑组织

为主的→→炎性反应2.炎性反应：表现为广泛血管充血、

大量中性粒细胞的浸润纤维蛋白渗出

弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿3.炎性渗出物：主要在大脑的顶部表面→→逐渐蔓延到大脑基底部和脊髓表面临床表现

不同细菌的化脑，大致相同（典型表现）

1.病史：病前数日上呼吸道或消化道感染史2.起病急；发热、呕吐3.急性脑功能障碍表现：表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、惊厥等4.颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、头围增大→→重时→→脑疝→呼衰5.脑膜刺激症：颈强最多见+Kernig,Brugzinski征

新生儿及小婴儿化脑的特点：多不典型，与典型症状的差异处：１、中枢感染症状:发热可有可无、可高可低２、颅内压增高可不明显:不述头痛，仅有吐奶和尖叫３、惊厥可不典型：面部、肢体局灶或多灶抽动4、脑膜刺激症状不明显：前囟门紧张，

腰穿才能确诊

（思考：脑膜刺激症状产生的机理？？）

常见并发症

硬脑膜下积液1.年龄：1岁↓小儿，前囟未闭，发病率达85%-90%2.诊断依据：1）化脑有效治疗48-72小时后，体温不退或退而复升2）颅内压增高症状无好转，甚至进行性加重3）头颅透照检查（+），CT诊断证实4）硬膜下穿刺：渗出液＞2ml,Pr＞40mg/l

脑室管膜炎1.年龄：多见治疗延误的婴儿2.诊断依据：1）有效抗菌素下发热不退；惊厥和意识障碍不改善；2）进行性加重的颈强+角弓反张3）脑脊液不恢复正常4）脑室扩大（CT)5）确诊依据：侧脑室穿刺—csf示异常6）死残率高

脑积水：1.产生：渗出物堵塞脑室内（导水管、侧脑室、正中孔）脑脊液流出障碍2.诊断依据：1）烦躁不安，嗜睡、呕吐惊厥，头颅进行性增大、骨缝分离、前囟饱满

2）头颅破壶音（+）3.预后：智力落后和神经功能倒退脑积水1.产生：炎症刺激垂体分泌抗利尿激素↑引起→→低钠血症+低渗透压→加重脑水肿2.表现：惊厥和意识障碍加重低钠血症：实验室检查

1、血常规：白细胞总数明显升高，以中性粒细胞为主。2、※脑脊液检查：1）外观：浓性浑浊2）压力：升高3）蛋白：升高4）细胞数：成百上千，以中性为主5）糖、氯化物：均降低6）细菌涂片：细菌（+）3、血培养：帮助寻找致病菌4、皮肤淤斑、淤点找菌：发现脑膜炎双球菌的简便方法

5、特异性细菌抗原检查：１）对流免疫电泳（CIE）２）免疫荧光试验３）酶联免疫吸附试验（ELISA）４）乳胶凝集试验（LA）

诊断与鉴别诊断

诊断：早期诊断:决定预后的关键，确定诊断的依据:CSF检查1.掌握不同年龄发病特点。2.急性发热、惊厥、意识障碍、颅压升高、脑膜刺激征和CSF异常)----诊断依据。3.病原菌检查。

鉴别诊断1、病毒性脑炎2、结核性脑炎3、隐球菌性脑膜炎：CSF的改变和结脑类似，但病情进展慢+颅内压升高严重和持续,墨汁染色找到菌

治疗及治疗原则治疗原则：早期、联合、足量、足疗程易透过血脑屏障的抗菌素疗程：10—14天1.脑膜炎球菌者7天；2.金黄色葡萄球菌＋革兰阴性杆者21天3.并发症更长

1、病原菌未明时的治疗

1）氨苄青霉素300mg/Kg/d+氯霉素100mg2)氨苄青霉素300mg/Kg/d+青霉素40-80万u/Kg/d3）因氯霉素可引起灰婴综合征，多用三代先锋霉素类代替氯霉素，如：头孢曲松钠、头孢噻肟钠等。

抗菌素的选择2、病因明确后，应针对病原菌选用敏感抗生素进行治疗1）肺炎链球菌：青霉素20-40万u/Kg/d2）脑膜炎球菌：青霉素+三代先锋3)流感嗜血杆菌：

氨苄青霉素200mg/Kg/d3、肾上腺皮质激素的应用：用抗生素同时

1）用量：地塞米松0.6mg/Kg/d,用2-3天。2）目的：退热降低颅内压减轻感染症状防止粘连4、对症及全身支持治疗：惊厥、水电解质紊乱5、并发症的治疗：脑积水、硬膜下积液、脑室管膜炎等课后复习题：1.引起化脑的常见致病菌