高级心肺复苏指南更新

2011年心肺复苏指南

及心血管高级生命支持

2011CardiopulmonaryResuscitationCPR从过去到现在2011年心肺复苏新亮点2010版CPR最主要的改动高级心血管生命支持新的用药方案心肺复苏(CPR)创立的时代历史性贡献彼得·沙法教授(Prof.PeterSafar)(1924-2003)“人工呼吸之父”“心肺复苏之父”开宗明义地对他的把口对口吹气和胸外心脏挤压结合起来，被称为基本心肺复苏方法(2000年心肺复苏和心血管急救国际指南)。在美国和欧洲，每天平均能挽救近1000例院外猝死病人。1950年美国PererSafar和Elam等人通过阅读文献研究助产士怎样运用口对口呼吸来复苏新生儿，又重新发现了这项技术，确认了口对呼吸远比此前运用的“压式”人工呼吸如仰卧压胸、仰卧牵臂仰卧压背式人工呼吸法为好。1960年，Kouwenhoven等人观察到用力在胸外挤压可产生相当可观的心输出量。他们通过对一系列麻醉剂引起的心脏骤停的观察，确认单独的胸外挤压可以维持血液循环。现代的口对口吹气式的人工呼吸和胸外心脏挤压术，即现代的心肺复苏(CPR)由此诞生。2010达拉斯共识国际复苏联合会(ILCOR)和美国心脏学会（AHA）共同举办：2010年版国际心肺复苏指南暨心血管急救治疗推荐会时间:2010年2月1日～6日对2005年到2010年5年间研究实践进行科学总结《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》于10月刊登于《循环》CPR从过去到现在2011年心肺复苏新亮点2010版CPR最主要的改动高级心血管生命支持新的用药方案一、“生命链”延长至五环节由2005年的四早生存链改为五个链环：（1）早期识别与呼叫；（2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）完整的心脏骤停后处理。二、几个数字的变化：（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调CPR二、几个数字的变化：（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品（7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5秒三、整合修改了BLS和ACLS程序图三、整合修改了BLS和ACLS程序图四、“心脑复苏”挑战“心肺复苏”传统的心肺复苏(CPR)理念是恢复心跳和呼吸，而心脑复苏（CCR）则主要针对成年人的心脏骤停，尤其是发生于院外但有目击者的猝死。这一理念是指在急救过程中，最需要考虑满足大脑供血，而非肺脏，因此人工呼吸绝非最佳选择，取而代之的是，急救者应不间断地实施胸外按压，使患者的血液流向心脏和大脑。五、先给予电击与先进行心肺复苏没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高通过电击消除心室颤动（除颤）并恢复自主循环的可能性。CPR从过去到现在2011年心肺复苏新亮点2010版CPR最主要的改动高级心血管生命支持新的用药方案成人CPR操作主要变化如下：突出强调高质量的胸外按压保证胸外按压的频率和深度最大限度地减少中断避免过度通气保证胸廓完全回弹提高抢救成功率的主要因素将重点继续放在高质量的CPR上按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分）胸骨下陷深度至少5㎝按压后保证胸骨完全回弹胸外按压时最大限度地减少中断避免过度通气一、心肺复苏程序心肺复苏程序变化（新生儿除外）：C-A-B代替A-B-C

A开放气道→B人工呼吸→C胸外按压（2005）C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸（2010）救？怎么救？“没救！”大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏!目击者CPR比例低的原因5缺乏培训4心肺复苏被说成是一个复杂的任务，心理上担心不能正确的掌握3公众对受伤者的恐惧2恐惧诉讼1没有人愿意做CPR原因….救援人员很少愿意做“嘴对嘴呼吸”！无人施救的原因多方面，其中A-B-C程序可能是较大障碍。“如果先进行胸外按压或仅胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏”。（中国医师协会急诊医师分会会长、北京协和医院急诊科主任于学忠）－10月2710版CPR摘要中国研讨会二、胸外按压先于通气胸外按压先于通气（2010）成人心肺复苏，首先开放气道，检查是否有正常呼吸，2次通气后再做30次胸外按压，如此循环（2005）原因：1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。5、不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸这点应该明确。三、强调胸外按压的重要性2010(新)：明确：如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以提供只有胸外按压的CPR。即“用力按，快速按”，在胸部中心按压，直至受害者被专业抢救者接管。训练有素的救援人员，应该至少为被救者提供胸外按压。如果能够执行人工呼吸，按压和呼吸比例按照30：2进行在到达抢救室前，抢救者应持续实施CPR2005（旧）:没有区别抢救者是否受过培训。仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压。原因：对于未受过培训的抢救者来说，通过电话，就可实行仅有胸外按压的CPR。

然而，经过训练的救援人员，还是应该胸外按压和通气同时进行。四、取消“一听二看三感觉”2010（新）：

CPR中不再有“一听二看三感觉”。

30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道，并给予2次通气。2005（旧）：

开放气道实施时CPR的前提。

气道开放后，通过“一听二看三感觉”来评估呼吸。

评估没有呼吸心跳后，在进行胸外按压！原因：按照心肺复苏术中C-A-B的顺序，对于没有意识，呼吸或不能正常呼吸的成人，首先给予胸外按压。因此，呼吸作为心脏骤停后简要检查的一部分，应放在胸外按压，开放气道，2次通气之后五、胸外按压频率2010（新）：

以每分钟至少100次的频率，进行胸外按压。≥100次/分2005（旧）：

以每分钟100次的频率，进行胸外按压。=100次/分原因：按压次数，中断时间，决定了胸外按压的频率。这也是影响正常循环和神经功能的重要因素。在大多数研究中，胸外按压次数与存活率成正比。作为CPR组成的重要部分，胸外按压不仅要把重点放在按压频率上，也要尽量缩短中断时间。按压不足或频繁中断将会使每分钟的按压次数减少。六、胸外按压的深度2010（新）：

成人胸骨下陷的深度至少5㎝

≥5cm2005（旧）：

成人胸骨下陷的深度4㎝-5㎝

4-5cm原因：胸外按压通过挤压心脏增加的血流量，可以为脑和心脏提供氧和能量。尽管建议按压时要用力按，快速按，从几年来的实际操作情况看，多数抢救者按压深度还是不够。现有科学表明，按压深度至少5㎝时比4㎝更有效。

介于这个原因，2010AHA规定了CPR和ECC胸外按压时的最小深度。七、心前区捶击2010（新）：不应该用于无目击者的院外心脏骤停有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，不应因此延误给予心肺复苏和电击2005（旧）：未给出建议原因：1、心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环2、并发症（包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常）八、环状软骨加压2010（新）：不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。2005（旧）：仅在患者深度昏迷时采用环状软骨加压，而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者。原因：环状软骨加压方法是对患者的软状软骨施加压力以向后推动气管，将食管按压到颈椎上。环状软骨加压可以防止胃胀气，减少气囊面罩通气期间发生回流和误吸的风险，但这也有可能妨碍通气。七项随机研究结果表明，环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级气道管理，而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸。另外，培训施救者正确使用该方法的难度很大。所以不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。九、电击治疗《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》已更新为包含有关为心律失常使用除颤和电复律以及为心动过缓使用起搏的新数据。这些数据基本上都仍然支持《2005美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中的建议。所以，并未建议对除颤、电复律以及起搏进行重大更改。强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。主要问题及更改的总结主要主题包括•在公共场所的生存链系统中结合AED使用•在医院使用AED的注意事项•目前可在无法使用手动除颤器的情况下为婴儿使用AED•发生心脏骤停时先进行电击和先给予心肺复苏的比较•1次电击方案与3次电击程序治疗心室颤动的对比•双相波和单相波的波形•第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量的对比•电极位置•装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤•同步电复律自动体外除颤器社区非专业施救者AED项目2010（稍有修改）：建议公共场所安保人员进行第一目击者心肺复苏并使用AED，以提高院外心脏骤停的存活率。在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆）推广AED项目。2005（旧）：•预先计划并经过练习的急救反应（常要求医务人员监督）•对参与的施救者进行有关心肺复苏和AED使用的培训•与当地EMS系统连接•质量持续改造程序除颤波形双相波和单相波的波形2010版（未更改2005版本的内容）：使用200J或更低能量的双相波电击，则终止心室颤动的成功率相当或更高。第一次双相波形电击除颤的最佳能量？如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器。尚未确定儿童除颤剂量2010版（已修改原建议值）：可考虑使用的首剂量2J/kg。对于后续电击，能量级别应至少为4J/kg并可以考虑使用更高能量级别。但不超过10J/kg或成人最大剂量。除颤能量固定能量和增强能量2010版（未更改2005版本的内容）：如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动后续电击能量首次电击能量如果可行，可以考虑使用更高能量级别。电极位置2010版（已修改原建议值）：考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。右肩胛左肩胛后前AED电极片贴到四个位置中的任意一个都可以进行除颤植入式心律转复除颤器进行体外除颤2010版（新增）：前-后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置。应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。同步电复律2010版（新增）：心房纤颤电复律治疗首剂量能量心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗首剂量成人稳定型单型性室性心动过速的电复律治疗首剂量双相波是120至200J单相波是200J50J至100J100J如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。CPR从过去到现在2011年心肺复苏新亮点2010版CPR最主要的改动高级心血管生命支持新的用药方案主要问题及更改的总结1.建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量；2.简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性；3.进一步强调生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环；4.不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。5.建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一；6.建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助；7.恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗。心脏骤停后治疗药物治疗•肾上腺素静脉／骨内注射剂量：每３－５分钟１ｍｇ•血管升压素静脉／骨内剂量：４０个单位即可替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素•胺碘酮静脉／骨内剂量：首剂量：３００ｍｇ推注。第二次剂量：１５０ｍｇ。高级气道•声门高级气道或气管插管•用于确认和监测气管插管位置的二氧化碳波形图•每分钟８－１０次人工呼吸，伴以持续的胸外按压CPR从过去到现在2011年心肺复苏新亮点2010版CPR最主要的改动高级心血管生命支持新的用药方案1.不再建议治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉；2.有脉搏规律心动过速建议使用腺苷；（注意：腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤）；3.成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议静脉输注增强心律药物作为起搏的替代治疗，效率与经皮起搏同样。4.肾上腺素与过敏（1）肾上腺素过敏患者：大约18%至35%出现过敏表现和症状的患者可能需要给予第二次剂量的肾上腺素*（2）非过敏的患者（例如，ACS）给予过量肾上腺素，可能导致并发症（加重心肌缺血或心律失常），鼓励急救操作者启动急救系统，然后再给第二次剂量的肾上腺素5.胸部不适时服用阿司匹林：咀嚼阿司匹林鼓励急救操作者为所有胸部不适的患者启动急救系统在等待急救人员到达的过程中，如果患者没有阿司匹林过敏病史或近期未有消化道出血，急救操作者应建议患者咀嚼一片成人（非肠溶片）或两片低剂量“儿童”阿司匹林核心建议20条（1）进一步强调胸部按压重要性，尽量减少胸部按压的中断。（2）强调“跟踪和触发系统”可以检测病情正在恶化的患者，且能预防院内的心搏骤停。（3）增加了在院外设置心源性猝死相关的警告标识的认识。（4）对于院外、非急诊医疗服务人员目击的电除颤，不推荐特殊的CPR时间点。（5）在除颤器充电时持续行胸部按压，减少电击前后的间隔。（6）不再强调心前区捶击的作用。（7）在心导管室或心脏外科术后立即出现的室颤和无脉室速，可使用3次快速、连续电击核心建议20条（8）不能建立静脉通路时，不再建议气管插管内给药，可通过骨髓腔途径给药。（9）在治疗室颤或室速时，应在第3次电击后、胸部按压再次开始时给予肾上腺素，然后每3～5分钟给药1次。第3次电击后，也应给予300mg的胺碘酮。（10）在心室静止或无脉电活动时，不再建议应用阿托品。（11）早期行气管插管的重要性下降。（12）进一步强调了CO2图的重要性。（13）超声成像在高级生命支持中的潜在作用得到认可。（14）自主循环恢复（ROSC）后高氧血症的潜在危害也得到了认可。吸入的氧气浓度应该被滴定，以使动脉