第七章-事故事故预防原理与风险控制

第七章事故预防原理与风险控制1.事故频发倾向论2.事故因果论3.扰动起源论（“P理论”）4.能量转移论5.轨迹交叉论6.人因素的系统理论7.综合原因论为了防止事故，必须弄清事故为什么会发生，造成事故发生的因素—事故致因因素有哪些。在此基础上，研究如何通过消除、控制事故致因因素来防止事故发生，人们建立了事故致因理论(事故归因

)。其目的在于：认识事故本质；指导事故调查与分析；提出事故预防措施。（1）事故致因理论

事故致因理论的概念：它是研究事故为什么会发生，事故是怎样发生的，以及如何防止事故发生的理论。它是一定生产力发展水平的产物，随着生产形式的变化，新的事故致因理论不断出现。是人们对事故机理所做的逻辑抽象和数学抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成损失的理论。代前言：事故致因理论的由来20世纪初，世界工业生产已初具规模。蒸汽动力（瓦特于1765～1790年不断完善蒸汽机）和电力机械（1831年10月，英国科学家法拉第发明发电机；1834德国的雅可比发明直流发动机。1888南斯拉夫裔美国人特斯拉发明了交流电动机）取代了作坊中的手工器具。由于当时的机器都没有安全防护装置，对工人不进行培训，日工作时间长达13个小时，伤亡事故频繁发生。1909年美国工业死亡事故高达3万起，百万工时死亡率多达150～

200人。美国宾夕法尼亚钢铁公司，1901～

1904年2200名职工中竟有1600人在事故中受到伤害。面对工人生命受到严重威胁，企业主态度消极。第一个单因素理论“事故频发倾向论”应运而生。主要事故模式理论(事故归因

)国内外现有的事故致因理论有10多种，而适合我国情况的主要有：连锁论（事故因果类型）、多米诺骨牌理论（Thedominoestheory）、系统理论、轨迹交叉论。事故致因理论的发展经历了三个阶段：以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论为代表的早期事故致因理论(单一因素归因理论)；以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论(人物合一归因理论)；现代的系统安全理论(系统归因理论)在科学技术落后的古代，由于人们对自然界缺乏认识，往往把事故和灾害的发生看作是人类无法违抗的“天意”或“命中注定”，而祈求神灵保佑。天意论是对事故原因的不可知论，在我国，早在战国时期西门豹“河伯娶妇”的故事中，就对这种论点进行了批驳。超自然归因理论单一因素归因理论概述1919年英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍兹(H.H.Woods）对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验。结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。从这种现象出发，后来法默(Farmer）等人提出了事故频发倾向的概念。人们对所谓的事故频发倾向的概念提出了新的见解。一些研究认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些人较另一些人容易发生事故，是与他们从事的作业有较高的危险性有关。越来越多的人认为，不能把事故的责任简单地说成是工人的不注意，应该注重机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。人物合一归因理论概述系统归因理论概述20世纪50年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以万计的元件、部件组成，元件、部件之间以非常复杂的关系相连接；人们在开发研制、使用和维护这些复杂巨系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。一、事故频发倾向论事故频发倾向（AccidentProneness）是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。事故频发倾向论1919年英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍兹（H.H.Woods）对许多工厂里事故发生次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验：泊松分布（PoissonDistribution）偏倚分布（BiasedDistribution）非均等分布（DistributionofUnequalLiability）他们通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。

1939年，法默（Farmer）和查姆勃（Chamber）明确提出了事故频发倾向论的概念，认为：事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。缺陷：过分夸大了人的性格特点在事故中的作用。认为工人性格特征是事故频繁发生的唯一因素。在运用上，用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来，并依此作为解雇工人的依据。事故频发倾向者往往具有以下特征：1）感情冲动，容易兴奋；2）脾气暴躁3）慌慌张张，不沉着；4）动作生硬而工作效率低；5）喜怒无常，感情多变；6）理解能力低、判断和思考能力差；7）极度喜悦和悲伤；8）厌倦工作，没有耐心；9）处理问题轻率、冒失；10）缺乏自制力。这一理论提示我们：危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论是阐述企业工人中某些人员在某些生产作业条件下存在着容易发生事故的倾向的一种理论。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的概念，认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关第二次世界大战后，人们认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些人较另一些人容易发生事故是与他们从事的作业有较高的危险性有关。因此，不能把事故的责任简单地归结成工人的不注意，应该强调机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。于是，出现了AccidentLiability（事故遭遇倾向理论），事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。(1)当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时期内发生事故次数服从泊松分布。根据泊松分布，大部分工人不发生事故，少数工人只发生一次，只有极少数工人发生两次以上事故。大量的事故统计资料是服从泊松分布的。例如，D.L.Morh(莫尔)等研究了海上石油钻井工人连续两年时间内伤害事故情况，得到了受伤次数多的工人数没有超出泊松分布范围的结论。事故遭遇倾向理论主要论点为：(2)许多研究结果表明，某一段时间里发生事故次数多的人，在以后的时间里往往发生事故次数不再多了，该人并非永远是事故频发倾向者，通过数十年的实验及临床研究，很难找出事故频发者的稳定的个人特征，换言之，许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的。(3)根据事故频发倾向理论，防止事故的重要措施是人员选择。但是许多研究表明，把事故发生次数多的工人调离后，企业的事故发生率并没有降低。例如，Waller（韦勒）对司机的调查，Berncki（伯纳基）对铁路调车员的调查，都证实调离或解雇发生事故多的工人，并没有减少伤亡事故发生率一些研究表明，事故的发生与工人的年龄有关。青年人和老年人容易发生事故。此外，与工人的工作经验、熟练程度有关。米勒等人的研究表明，对于一些危险性高的职业，工人要有一个适应期间，在此期间，新工人容易发生事故。大内田对东京都出租汽车司机的年平均事故件数进行了统计，发现平均事故数与参加工作后的一年内的事故数无关，而与进入公司后工作时间长短有关。

当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。虽然它们都具有片面性：事故频发倾向论主要从人的不安全行为角度来认识事故而把事故归因于人；事故遭遇倾向论主要从物的不安全状态角度来认识事故而把事故发生归因于物。事故遭遇倾向理论指导意义，事故的发生与工人的年龄有关。青年人和老年人容易发生事故。此外，与工人的工作经验、熟练程度有关。对于一些危险性高的职业，工人要有一个适应期间，在此期间内新工人容易发生事故。

海因里希事故连锁理论1936年由美国人海因里希（W.H.Heinrich）提出了事故因果连锁理论。海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块倒下后，会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块即为伤害事故。因此，该理论称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。海因里希曾经调查了75000件工伤事故，发现其中有98%是可以预防的。在可预防的工伤事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占89.8%，而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10.2%。按照这种统计结果，绝大部分工伤事故都是由于工人的不安全行为引起的。海因里希还认为，即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于工人的错误所致。因此，这一理论与事故倾向性格论一样，将事件链中的原因大部分归于工人的错误，表现出时代的局限性。最初，海因里希把工业伤害事故的发生描述为具有左图因果关系的时间连锁。（1）人员伤亡的发生是事故的结果；（2）事故的发生是人的不安全行为和物的不安全状态所致；（3）人的不安全行为、物的不安全状态是由人的缺点造成的；（4）人的缺点是由不良环境诱发的，或者是由于先天的遗传因素造成的。最终形成五因素事故致因模型，如下图。海因里希工业安全公理海因里希在20世纪20～30年代总结了当时工业安全的实际经验，在《工业事故预防》一书中提出了所谓的“工业安全公理”，该公理包括10项内容，又称为“海因里希10条”。（1）工业生产过程中人员伤亡的发生，往往是处于一系列因果连锁的末端的事故的结果；而事故常常起因于人的不安全行为和（或）机械、物质（统称为物）的不安全状态。（2）人的不安全行为是大多数工业事故的原因。（3）由于不安全行为而受到了伤害的人，几乎重复了300次以上没有造成伤害的同样事故。即人在受到伤害之前，已经经历了数百次来自物方面的危险。（4）在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随机性。大多数情况下，人员在事故发生时可以免遭伤害。（5）人员产生不安全行为主要有以下原因：①不正确的态度。②缺乏知识或操作不熟练。③身体状况不佳。④物的不安全状态或不良的环境。这些原因是采取措施预防不安全行为的依据。遗传、社会环境或管理缺陷心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等缺点人的不安全行为（6）防止工业事故的四种有效的方法是：①工业技术方面的改进；②对人员进行说服、教育；③人员调整；④惩戒。（7）防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。（8）企业领导者有进行事故预防工作的能力，并且能把握进行事故预防工作的时机，因而应该承担预防事故工作的责任。（9）专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键，他们工作的好坏对能否做好事故预防工作产生影响。（10）除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经济因素也是促进企业事故预防工作的动力。①安全的企业生产效率也高，不安全的企业生产效率也低。②事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失，只不过占事故总经济损失的1/5。海因里希对事故预防的贡献海因里希定义事故预防是为了控制人的不安全行为、物的不安全状态而开展以某些知识、态度和能力为基础的综合性工作及一系列相互协调的活动。很早以来，人们就通过图2—11所示的一系列努力来防止工业事故的发生。掌握事故发生及预防的基本原理，拥有对人类、国家、劳动者负责的基本态度，以及从事事故预防工作的知识和能力，是开展事故预防工作的基础（即社会因素）。在此基础上，事故预防工作包括五个阶段的努力。图2—1事故预防五阶段模型实施改进措施制定改进措施查找事故原因查找事故隐患建立健全事故预防体系社会因素（1）建立健全事故预防工作组织，形成由企业领导牵头的，包括安全管理人员和安全技术人员在内的事故预防工作体系，并切实发挥其效能。（2）通过实地调查、检查、观察及对有关人员的询问，加以认真的判断、研究，并对事故原始记录反复研究，收集第一手资料，找出事故预防工作中存在的问题（事故隐患）。（3）分析事故及不安全问题产生的原因。它包括弄清伤亡事故发生的频率、严重程度、场所、工种、生产工序、有关的工具、设备及事故类型等，找出其直接原因和间接原因，主要原因和次要原因。（4）针对分析事故和不安全问题得到的原因，选择恰当的改进措施。改进措施包括工程技术方面的改进、对人员说服教育、人员调整、制定及执行规章制度等。（5）实施改进措施。通过工程技术措施实现机械设备、生产作业条件的安全，消除物的不安全状态；通过人员调整、教育、训练，消除人的不安全行为。在实施过程中要进行监督。以上对事故预防工作的认识被称作事故预防工作五阶段模型。该模型包括了企业事故预防工作的基本内容。但是，它把实施改进措施作为事故预防的最后阶段，不符合“认识一实践一再认识一再实践”的认识规律以及事故预防工作永无止境的客观规律。因此，对事故预防五阶段模型进行改进，得到图2—12所示的模型。图2—2改进的事故预防模型

多米诺骨牌连锁理论模型多米诺股牌理论的数学模型若以A0代表伤亡事故发生这一事件，根据多米诺股牌模型，伤亡事故A发生，必须具备条件A、M、P、H、D五块骨牌都倒下，即，这五块骨牌代表的事件都发生才行（与门），故：A0=A•M•P•H•D据此可得：P[A0]=P[A]•P[M]•P[P]•P[H]•P[D]A、M、P、H、D这五个事件的概率都是<1的，所以P[A0]<<1，说明伤亡事故的概率是很小的。如果抽出其中的一块牌（如H=0），则有：P[A0]=P[M]•P[P]•0•P[D•]P[A]=0

于是A0即为不可能事件，伤亡事故就不会发生了。轨迹交叉理论五、轨迹交叉论轨迹交叉论原理伤害事故许多相互联系的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物（包括环境）两大发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量转移于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。轨迹交叉论事故模型

轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。其基本思想是：伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果，这些事件可分为人和物(包括环境)两个发展系列，当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中，在一定时间，空间发生了接触，使能量逆流于人体时，伤害事故就会发生。轨道交叉理论比较直观。如，人的肢体与转动机械发生交叉，会发生机械伤害事故。交通事故也是，人与车辆轨迹交叉论社会因素安全缺陷不安全状态起因物致害物不安全行为肇事人受害人基础原因间接原因直接原因事故经过物的原因人的原因事故接触安全卫生管理方面的缺陷：本质原因作用和意义轨迹交叉论作为一种事故致因理论，强调人的因素、物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。消除物的不安全状态也可以避免事故。通过改进生产工艺，设置有效安全防护装置，根除生产过程中的危险条件，使得即使人员产生了不安全行为也不致酿成事故。在安全工程中，把机械设备、物理环境等生产条件的安全称做本质安全。但是，受实际的技术、经济条件等客观条件的限制，完全地根绝生产过程中的危险因素几乎是不可能的，我们只能努力减少、控制不安全因素，使事故不容易发生。即使在采取了工程技术措施，减少、控制了不安全因素的情况下，仍然要通过教育、训练和规章制度来规范人的行为，避免不安全行为的发生。管理失误论博德事故因果连锁理论

亚当斯事故因果连锁理论

北川彻三事故因果连锁理论

其中博德的事故因果连锁过程同样为5个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同：第一：管理缺陷第二：个人及工作条件的原因第三：直接原因第四：事故第五：损失博德事故因果连锁理论博德事故因果连锁理论介绍（1）与海因里希事故因果连锁理论的差异在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因。尽管遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。博德认为，在企业中，如果管理者能够充分发挥管理机能中的控制机能，则可以有效地控制人的不安全行为和物的不安全状态。（2）主要内容1）控制不足—管理。事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理，安全管理人员的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础。控制是管理机能（计划、组织、指导、协调及控制）中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制是安全管理的核心。2）基本原因—起源论。为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。导致事故发生的基本原因-管理个人原因工作条件缺乏知识；缺乏技能；动机不正确；身体问题；精神问题等操作规程不合理；设备、材料不合格；磨损及异常的使用方法；温度、湿度、压力、粉尘；有毒有害气体；蒸汽、通风、噪声、照明；其它环境因素等（3）直接原因—征兆。不安全行为和不安全状态是事故的直接原因，这一直是最重要，必须加以追究的原因。但是直接原因不像基本原因那样是深层原因，而是一种表面现象。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理欠缺的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上可能及实际可能的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其根本原因。（4）事故—接触。从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财务损失、不希望的事件。事故应当看作，是人的身体或构筑物与超过其阙值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施防止能量释放，通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴个人保护用品等来实现。（5）伤害—损害—损失。博德模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏通称为损失。博德认为，在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度的减少。例如，对受伤人员的迅速抢救，对设备进行抢修以及平日对人员进行应急训练等。亚当斯事故因果连锁模型

亚当斯提出与博德事故因果连锁模型相似的事故因果连锁模型。管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目标组织机能领导者在下述范围决策错误或没做决定政策目标权威责任职责注意范围权限授予安技人员在下述范围管理失误或疏忽行为责任权威规则指导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物在该因果连锁理论中，第四、五个因素基本与博德相似。这里把事故的直接原因、人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。本来不安全行为和不安全状态试生产过程中错误行为及生产条件方面的问题。这里旨在提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。该理论的中心在于对现场失误的背后原因进行深入研究。操作人员的不安全行为及生产作业中的不安全状态灯现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理人员在工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有作出决策等失误，对企业的经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题。北川彻三的事故因果连锁基本原因间接原因直接原因事故伤害技术的原因学校教育的原因教育的原因社会的原因身体的原因不安全行为历史的原因精神的原因不安全状态管理的原因四、能量转移论概念1961年由吉布森（Gibson）和哈登（Haddon）提出，认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是伤害的直接原因。四、能量转移论作用机理所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为：（1）超过机体组织（或结构）抵抗力的某种形式的过量能量；（2）有机体与周围能量的正常交换受到干扰（如窒息、淹溺等）。所以，各种形式能量的意外释放构成了伤害的直接原因。承受能力又叫伤害阙值。如，球形弹丸以4.9N的冲击力打击人体时，只能轻微擦伤皮肤，重物以68.6N的冲击力打击人头部时，造成骨折。

1.势能（Potentialenergy）；

2.动能（Kineticenergy）；

3.热能（Heatenergy）；

4.化学能（Chemicalenergy）；

5.电能（Electricenergy）；

6.原子能（Atomicenergy）；

7.辐射能（Radioactiveenergy）；

8.声能（Soundenergy）；

9.生物能（Biologicalenergy）。能量形式：下图为人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用而受到伤害的情况人体与外界的能量交换受到干扰而发生的伤害表1人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况施加的能量类型产生的原发性损伤举例与注释机械能移位、撕裂、破裂和压挤，主要伤及组织由于运动的物体如子弹、皮下针、刀具和下落物体冲撞造成的损伤，以及由于运动的身体冲撞相对静止的设备造成的损伤，如在跌倒时，飞行时和汽车事故中。具体的伤害结果取决于合力施加的部位和方式。大部分的伤害属于本类型热能炎症、凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次第一度、第二度和第三度烧伤，具体的伤害结果取决于热能作用的部位和方式电能干扰神经—肌肉功能以及凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次触电死亡、烧伤、干扰神经功能，如在电休克疗法中。具体伤害结果取决于电能作用的部位和方式电离辐射细胞和亚细胞成份与功能的破坏反应堆事故，治疗性与诊断性照射，滥用同位素、放射性元素的作用。具体伤害结果取决于取辐射能作用部位和方式化学能伤害一般要根据每一种或每一组织的具体物质而定包括由于动物性和植物性毒素引起的损伤，化学烧伤如氢氧化钾、溴、氟和硫酸，以及大多数元素和化合物在足够剂量时产生的不太严重而类型很多的损伤表2人体与外界的能量交换时受干扰的伤害影响能量交换的类型产生的损伤或障碍的种类举例与注释氧的利用生理损害，组织或全身死亡全身：由机械因素或化学因素引起的窒息(例如溺水、一氧化碳中毒和氰化氢中毒)。局部：如“血管性意外”热能生理损害、组织或全身死亡由于体温调节障碍产生的损害、冻伤、冻死

调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态所造成。能量观点的事故因果连锁调查事故伤亡原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且，几乎毫无列外地，这种过量能量或危险物质的释放都是由人的不安全行为和物的不安全状态造成。即，人的不安全行为或物的不安全状态是的能量或危险物质失去了控制，是能量或危险物质释放的导火索。美国矿业局的札别塔斯基依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型。能量观点的事故因果连锁模型管理失误个人原因、环境原因不安全行为不安全状态能量或危险物质意外释放事故基本原因间接原因直接原因（1）事故。事故是能量或危险物质的意外释放，是伤害的直接原因。为防止事故发生，可通过技术改进来防止能量以外释放，通过教育训练提高职工识别危险的能力、佩戴个体防护用品来避免伤害。（2）不安全行为和不安全状态。人的不安全行为和不安全状态是能量以外释放的直接原因，它们是管理欠缺、控制不力，缺乏认识、对存在的危险估计错误，或其它个人因素等基本原因的具体反映。（3）基本原因。基本原因包括三方面原因。①企业领导者的安全政策及决策。它涉及生产及安全目标，职员的安排，信息的利用，责任及职权范围，对职工的选择、教育培训、安排、指导和监督，信息传递，设备、装置及器材的采购、维修，正常时和异常时的操作规程，设备的维修保养等。②个人因素能力，知识，训练，动机，行为，身体及精神状态，反应时间，个人兴趣等。③环境因素为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。防止能量意外释放的主要措施从能量意外释放论出发，预防事故就是防止能量或危险物质的意外释放。在工业生产中采取的主要措施包括：（1）用安全的能源代替不安全的能源有时被利用的能源具有的危险性较高，这时可考虑用较安全的能源取代。例如，在容易发生触电的作业场所，用压缩空气动力代替电力，可以防止发生触电事故。但是应该注意，绝对安全的事物是没有的，以压缩空气动力做电力，虽然避免了触电事故，压缩空气管路破裂，脱落的软管抽打等带来了新的危害。（2）限制能量。在生产工艺中尽量采用低能量的工艺或设备，这样即使发生了意外能量释放，也不致发生严重伤害。如，利用低电压设备以防止电击；限制设备运转速度以防止机械伤害；限制露天爆破装药量以防止个别飞石伤人等。（3）防止能量蓄积。能量的大量蓄积能导致能量的突然释放，因此要及时泄放多余的能量，防止能量蓄积。如，通过静电接地消除静电蓄积，利用避雷针放电保护重要设施等。（4）缓慢地释放能量。缓慢地释放能量可以降低单位时间内释放的能量，减轻能量对人体的作用。如，各种减震装置可以吸收冲击能量，防止人员受到伤害。（5）设置屏蔽设施。屏蔽设施是一些防止人员与能量接触的物理实体，即狭义的屏蔽。屏蔽设施可以被设置在能源上，如安装在机械转动部位外面的防护罩；也可以被设置在人与能源之间，如安全围栏等。人员佩戴的劳动防护用品，可被看作设置在人员身上的屏蔽设施。（6)在时间或空间上把人与能量隔离。如行车行走范围区域确定。行车行走时禁止下方人员行走。（7）信息形式的屏蔽。各种警告措施等信息形式的屏蔽，可以阻止人的不安全行为或避免发生行为失误，防止人员接触能量。根据可能发生的意外能量释放的大小可以设置单一屏蔽或多重屏蔽，并且应该尽早设置屏蔽，做到防患于未然。（下面可插入辽宁清河特钢案例）1.限制能量的系统：如限制能量的速度和大小，规定极限量和使用低压测量仪表等等。

2.用较安全的能源代替危险性大的能源：如用水力采煤代替爆破；应用CO2灭火剂代替CCl4等等。3.防止能量蓄积：如控制爆炸性气体CH4的浓度，应用低高度的位能，应用尖状工具（防止钝器积聚热能）等，控制能量增加的限度。4.控制能量释放：如在贮存能源和实验时，采用保护性容器（如耐压氧气罐、盛装放射性同位素的专用容器）以及生活区远离污染源等等。5.延缓能量释放：如采用安全阀、逸出阀，以及应用某些器件吸收振动等。6.开辟释放能量的渠道：如接地电线，抽放煤体中的瓦斯等等。顺层水平钻孔布置示意图7.在能源上设置屏障：如防冲击波的消波室，除尖过滤或氢子体的滤清器，消声器以及原子辐射防护屏等等。8.在人、物与能源之间设屏障：如防护罩、防火门、密闭门、防水闸墙等。9.在人与物之间设屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等个体防护用具等。10.提高防护标准：如采用双重绝缘工具、低电压回路、连续监测和远距遥控等等，增强对伤害的抵抗能力（人的选拔，耐高温、高寒、高强度材料）。11.改善效果及防止损失扩大：如改变工艺流程，变不安全流程为安全流程，搞好急救。12.修复或恢复：治疗、矫正以减轻伤害程度或恢复原有功能。案例案例4：4.18钢水烫伤导致32人死亡事故二、事故因果论1）连锁型2）因果型3）复合型事件1事件4事件3事件2事件事件事件事件事故事故2.1事故因果类型集中、连锁符合型事故事故案例-湖南衡阳特大建筑火灾事故

【案情】2003年11月3日零晨5时许，湖南省衡阳市一商住楼因底层经商户用硫磺熏烤“八角”，致使“八角”起火而蔓延整栋大楼，在消防官兵奋力抢险中，大楼第3,4两个单元突然坍塌，将部分消防官兵压在废墟下，虽经全力抢救，仍造成20名消防官兵壮烈牺牲的重大伤亡事故。经济损失以及在人们心灵深处的创伤更是不可估量。这是新中国成立以来消防官兵扑救火灾伤亡最惨重的一次，震惊全国。

二、事故发生经过

2003年11月3日晚，一赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。衡阳市消防支队于11月3日5时30分接警后迅即即调集4个公安消防支队，4个专职消防队16台消防车，200多名消防官兵先后赶赴现场救火，经消防官兵全力抢救，大厦住的94户412名居民全部安全疏散，无一伤亡。由于建筑物为“回”字形格局，消防车只能从四周向大厦喷水灭火，在外围火势被控制后，天井内的火焰较猛，为了尽快控制火势，两支小分队往中间挺进灭火，因大厦西面和南面的消防通道堵塞，防火间距不够，给灭火造成很大困难，官兵们不得不深人到中部去灭火。8时40分左右在没有发生任何征兆的情况下大厦的第3,4两个单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下，经过消防、武警、公安、城建等部门72小时的昼夜抢救，20名消防官兵壮烈牺牲，11名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。【问题】根据上述事故案例案情，分析回答以下问题:

2.试用事故致因理论的事故模式分析这起事故;

2.该事故是一起典型的“二次灾害”事故，符合事故连锁模型的规律。首先事故是一起火灾事故，随着事故的发展，最终以一起坍塌事故造成重大伤亡。从这一起事故案例中，我们应该吸取深刻的教训，建立防范事故二次灾害的意识，对事故连锁规律进行反省。最大限度地避免同类事故发生。事故类型案例举例案例1：“3·21”尿素合成塔爆炸事故（典型的单一连锁模型）

1）事故概况2005年3月21日21时20分左右，平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司发生尿素合成塔爆炸事故。本次事故共造成4人死亡，32人受伤，截至3月28日直接经济损失约780万元。

3月22日济南市人民政府成立了由济南市安监局牵头，市质监局、监察局、总工会、公安局、平阴县人民政府等部门参加的平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司'3·21'尿素合成塔爆炸事故调查组，并邀请山东省安泰化工压力容器检验中心、济南石油化工设计院和明水化肥厂等单位有关专家参与事故调查。6）典型的因果连锁模型螺纹连接检漏管塔板密封不严安装松动蒸汽泄漏钾、钠积聚腐蚀塔体爆炸人员伤亡设备损坏案例2：沧州大化TDI有限责任公司“5．11”爆炸事故2007年5月11日13时28分，中国化工集团公司沧州大化TDI有限责任公司TDI车间硝化装置发生爆炸事故，造成5人死亡，80人受伤，其中14人重伤，厂区内供电系统严重损坏，附近村庄几千名群众疏散转移。一、事故单位基本情况

沧州大化TDI有限责任公司成立于1996年，现有职工1000人，1999年9月建成投产。该公司主要产品为甲苯二异氰酸酯（TDI），年生产能力2万吨，2005年进行扩能改造，生产能力达到3万吨/年。2007年4月，扩能项目通过沧州市发展改革委组织的竣工验收。该企业于2005年6月依法取得安全生产许可证，2006年12月并入中国化工集团公司。

发生事故的TDI车间由硝化工段、氢化工段和光化工段三部分组成。硝化工段是在原料二甲苯中加入混硝酸和硫酸经两段硝化生成二硝基甲苯，二硝基甲苯与氢气发生氢化反应生成甲苯二胺，甲苯二胺以邻二氯苯作溶剂制成邻苯二胺溶液，再与光气进行光气化反应生成最终产品甲苯二异氰酸酯（TDI）。二、事故简要经过

2007年5月10日16时许，由于蒸汽系统压力不足，氢化和光气化装置相继停车。20时许，硝化装置由于二硝基甲苯储罐液位过高而停车，由于甲苯供料管线手阀没有关闭，调节阀内漏，导致甲苯漏入硝化系统。22时许，氢化和光气化装置正常后，硝化装置准备开车时发现硝化反应深度不够，生成黑色的络合物，遂采取酸置换操作。该处置过程持续到5月11日10时54分，历时约12小时。此间，装置出现明显的异常现象：一是一硝基甲苯输送泵多次跳车；二是一硝基甲苯储槽温度高（有关人员误认为仪表不准）。期间，由于二硝基甲苯储罐液位降低，导致氢化装置两次降负荷。

5月11日10时54分，硝化装置开车，负荷逐渐提到42％。13时02分，厂区消防队接到报警：一硝基甲苯输送泵出口管线着火，13时07分厂内消防车到达现场，与现场人员一起将火迅速扑灭。13时08分系统停止投料，现场开始准备排料。13时27分，一硝化系统中的静态分离器、一硝基甲苯储槽和废酸罐发生爆炸，并引发甲苯储罐起火爆炸。典型事故因果类型：

集中、复合连锁模式培训不足管理混乱人员伤亡阀门内漏反应不足残酸过量处理不当异常反应事故间距不足消防缺陷案例2：中石油川东钻探公司“12.23”井喷特大事故

3-1事故经过

2003年12月23日，位于重庆市开县高桥镇晓阳村的中国石油天然气集团公司所属四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的罗家16H井发生特别重大井喷失控事故，造成243人死亡（其中石油系统职工2人），直接经济损失9262.71万元。

2003年12月23日2时52分，罗家16H井钻进至深4049.48m时，因更换钻具需要，在仅进行了35min泥浆循环（应该循环90min）的情况下，就开始起钻。

在起钻作业中总共起钻120柱，灌注泥浆38次，但是在操作中没有遵守每3柱钻杆灌满泥浆1次的规定及时灌注泥浆；其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最多至提升9柱才进行灌浆。

23日12时因机械故障停止起钻操作，用了4个多小进进行检修。在16时20分检修结束后，没有下钻进行泥浆充分循环即继续起钻作业。

21时55分，录井员发现泥浆溢流，向司钻报告发生井涌，司钻发出井喷警报，井队采取多种措施未能控制局面。至22时4分左右，井喷完全失控，富含硫化氢的天然气大量逸出。

24日15时55分左右，16H井放喷管线点火成功，至此富含硫化氢天然气持续喷出了18h。

事故模型解析管理失误培训不足操作规程物质危害卸回压阀未充分循环泥浆巡视不到位违章作业井喷事故预案缺陷居民告知人员伤亡三、扰动起源论扰动理论概念介绍1）事件：事故过程包含着一组相继发生的事件。所谓事件是指生产活动中某种发生了的事物，一次瞬间的或重大的情况变化，一次已经避免了或已经导致了另一事件发生的偶然事件。2）行为者：引起事件的人或物称为“行为者”。事件的发生一定是某人或某物引起的，在生产活动中，如果行为者的行为得当，则可以维持事件过程稳定地进行；否则，可能中断生产，甚至造成伤害事故。3）扰动：外界影响的变化为扰动(Perturbation)。生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况。扰动将作用于行为者。扰动理论作用原理当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时，生产活动可以维持动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程，即事故过程。该事件过程可能使某一行为者承受不了过量的能量而发生伤害或损坏；这些伤害或损坏事件可能依次引起其他变化或能量释放，作用于下一个行为者，使下一个行为者承受过量的能量，发生串联的伤害或损坏。当然，如果行为者能够承受冲击而不发生伤害或损坏，则依据行为者的条件、事件的自然法则，过程将继续进行。把事故看作由相继事件过程中的扰动开始，以伤害或损坏为结束的过程。这种对事故的解释叫做扰动理论。P理论示意图4-1事故经过

4月18日7时45分左右，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包滑落事故，装有30吨钢水的钢包在吊运下落至就位处2-3米时，突然滑落，钢水撒出，冲进车间内5米远的一间房屋，造成在屋内正在交接班的32人全部死亡，2名操作工重伤。4-2事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。4-3事故主要原因一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。

二是设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动；

三是作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求；

四是违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。4-4事故反思

（1）使用了严重不符合国家规程要求的起重