过度医疗行为认定及医保监管指标研究

专题分析过度医疗行为认定及医保监管指标研究学院025)保监管文本资料与定点医疗机构监管过程中发现的过度医疗行为深入挖掘，形成过度医疗行为指标体系(5个一级指布《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号，以下简称不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查。然而在实际监督检查过程中，过度医疗由于认知差异与边界模糊等问题，一直是影响医保基金合理使用、困扰监督执法的痼疾，也是对有限医疗资源的极大浪费。已有研究缺乏对过度医疗监管关键难点问题的抓取，缺乏对边界概念认定的系统性梳理，缺乏基于本体概念的过度医疗行为指标细化。本文以过度医疗监管难点研究为抓手，以过度医疗的内涵与边界研究为突破口，在此基础上对过度医疗行为认定进行指标体系的量化与细加强过度医疗监管提供建议。通过国内主要数据库进行文献检索，以“过度医疗”为关键词搜理，共找出与过度医疗概念内涵高度相关论文60余篇。通过国外数据库进行文献检索，以“overuseofmedicine”为关键词进行文献检索，共搜到相关文献7130篇。经相关性梳理，共找出与过度医疗概念内涵高度相关论文120余篇。总的来看，国内外学者对过度医疗概念的界定难以达成一致，本整理出高被引论文对“过度医疗”概。对该术语解读的先驱是JackWennberg提出的unwarrantedvariation(无根据的差异)，他在往是根据人们居住的地方而不是临床合理性来决定不同的治疗，供应商在推动需求方面实际上比我们曾认识到的更重要[2,3]。elVictorRFuchs必要的医疗服务定义为“overutilization” (过度使用)，即以高于适当的数量或成本提供的医疗服务[4]。专题分析BM和EvansAT在一篇社论中写道，不必要的医疗被定义为“对病表1”定义的共性与共识共识人没有明显好处的服务”，可能占医疗行为或过程★★★美国医疗的30%[5]。超出疾病治疗需要/需求★★★道德、专业和人权委员会提出，过造成个人经济损失、社会医疗资源浪费★★☆度治疗也可以与“吝啬的护理”相无效的、甚至有损生命健康★☆☆对照来理解，后者被定义为“利用违背临床医学规范、医学伦理★☆☆最有效的手段来有效诊断病情和治疗病人的护理”。司的AndrewHackbarth将过度治疗定义为“根据合理的科学和病人自己的偏好，对病人进行无助于惯、供应驱动的行为和无视科学的护理。”对过度医疗的定义进行共性梳而非支付或收费；②是治疗手段超出疾病治疗的需要或需求；③主要表现为在化验检查、治疗与用药方面的过度；④会造成个人经济和社会医疗资源的浪费；⑤是无效的甚至会对患者造成健康损害；⑥有违临床规范或医疗伦理(见表1)。在梳理出共性的同时，对这些共性的共识度(即这些共性在已有文献中出现的频率，高频率对应较为低共识)用三星级符号进行标识：★★★表示出现在90%以上的观点中；★★表示出现在60%—90%的观点中；★表示出现在50%—60%的观点中。是指医疗服务供给方在医疗行为过程中(而非收费支付)提供超出患者需要或需求的化验检查、治疗、过度用药等医疗服务行为。这些医疗服务行为可能是无效的甚至有损生命健康，并且造成个人经济损失与医疗卫生资源浪费。由于临床医学的复杂性与特殊性，每个患者情况可能都不一样，即使同一种病也有不同表现，同一种病不同时期的治疗方法也不同。很多相似的病症需要医生来确诊，有时医生采取全面检查的手段，其中哪些检查是正确诊断所必需的、哪些是多余的，都是由医生根据自己的经验判断的。临床医学行为不性、专业性，是否过度医疗很难界定。因此，学界虽然对过度医疗有大量讨论，但至今没有一个量化的定指标。存在于疾病诊断、治疗、护理、康复等各个环节，只有在整个诊治行为结束后，通过回溯性分析才能明确[1]。同时，它又不同于其他医疗违规违法行为(比如重复收费、分解项目收费等)，具有较强的隐蔽性特征，相当难识别。另一方面，由于缺乏客观的界定标准或认定指标，对过度医疗的识别缺乏抓手，从而识别困难。由于过度医疗行为存在界定难、识别难等问题，导致监管中对医疗服务合理性的认定经常会发生由于我国的医疗保险工作起步较此种情况愈是严重，医疗保险经办人员大多是从与医疗保险业务并无多大关系的部门调入，医疗保险专业知识需要从头学起。对于医保经办工作人员认为是“过度医疗”行为的界定及处罚，医疗机构不易接受。过度医疗监管的现实困境首要是界定难，界定难阻碍了识别难与处置难问题的破解。关于过度医疗的认定与监管规则，本文对国际上较为典型的美专题分析国、英国、德国等进行了研究。3.1第三方机构独立监管或政与我国医疗保险制度非常接近的德国是第三方机构独立监管，其联邦联合委员会(GemeinsamerBundesausschuss,G-BA)是法定健康保险(Statutoryhealthinsurance,SHI)自治和自我调节系统的最高决策机构，下设全国法定健康保险医师协会、德国医院联合会、全国法定健康保险基金协会的成员和患者代表组成的机构。英国国家健康与临床卓越研究所 (NationalInstituteforHealth是独立的第三方机构，不受制于任何部门、机构或组织。政府部门购买服务监管比较典型的是美国，为了支持其预防、发现和调查潜在的医疗保险欺诈和滥用的努力，卫生部下辖的医疗保险和医疗补助服务中心(CentersforMedicareand些承包商合作。3.2监管规则制定与监管过程英国NICE邀请所有的利益关联方发表意见并参与论证，包括临床医生、护士、病人、病人组织、医药公司。美国CMS常设委员会成员包括受益人、医生、药剂师、服务提供者、消费者/行业代表，以及其他医疗服务领域的专家。在执行监管过程中，紧密与医疗服务鉴定组织、州和联邦执法机构、责任关怀组织(AccountableCareOrganization,ACO)等合作。3.3大数据风险预测与经验研美国卫生和公众服务部(U.S.HumanServices,HHS)和CMS推出了欺诈预防系统(FraudPreventionSystem,FPS)，在内对所有的Medicare按服务收费(Fee-For-Service,法并进行分析研判。此外，欺诈预执法界(包括劳工部监察长办公室 (OfficeofInspectorGeneralUSDepartmentofLabor,OIG)和联邦调查局(FederalBureauigationFBI起，研讨研判，快速识别风险。比较典型的是美国卫生保健欺动小组(HealthEnforcementActionTeam,法部(DepartmentofJustice,键组成部分是医疗补助欺诈控制单位(MedicaidFraudControlUnit,MFCU)，主要负责锁定新出现或正在迁移的欺诈计划。美国推行医疗机构自我管理计划，包括内部监控和审计、执行合规和实践标准、进行培训和教育、等。患者也有畅通的过度医疗举报德国内科学会(DeutscheGesellschaftfürInnereMedizin,德国医学协会中央伦理委员会 学会协会(ArbeitsgemeinschaftMedizinischenFachgesellschaften,AWMF)制定S3指南，DGIM参与国家供应指南(NationaleVersorgungsLeitlinien，NVL)的开发。英国皇家制药协会、特许物理治疗协会、风湿病协会等制定行业建议。德国重点关注四部分人群：经心理疾病患者、有多重药物治疗的4我国关于过度医疗指标体系高校专家共同参与，并逐步达成共识，形成第一版过度医疗指标体系 (见表2)。共包括5个一级指标，分别为过度检查(化验)、过度治疗、过度住院、过度开药与其他过度医疗行为；30个二级指标，包括重复(化专题分析验)检查、无指征(化验)检查、套餐式(化验)检查、升级检查项目、重复治疗、无指征治疗、手术治疗、过度使用耗材等；67个三级指标，包括短期内重复进行相同或相似化验检查、互不认化验检查结果而重复化验检查、开展与病情无关的某项化验检查、将特殊化验检查作为常规项目开展、套餐常规检查(入院/门本研究关于过度医疗认定指标体系的数据来源主要包括如下一是随机采集上海市2018年—2021年121家医疗机构的2691条问题，其中一级公立(社区)医疗机构794条，一级社会办医疗机构711条，二三级综合医疗机构1001条(含社会办)，专科医疗机构185条(含社会办)。二是整理上海市医保监督所监管问题文字材料，从不合理收理治疗、不合理住院等方面挖掘过度医疗相关问题。三是研究《基本医疗保险药品研究》报告，分析全国各地调研过程中监管部门在四是组织了四次正式座谈会 (含访谈)，对象为医保监管部门相关人员(监管处/所、经办机构)、卫生监管部门相关人员、医保协会相关人员、高校研究人员等。座谈(访谈)内容主要围绕以下几个方面展开：①过度医疗认定的思路；②表2过度医疗指标体系(第一版)2.2无指征治疗23手术治疗231手术指征不严入院处理424累计超量提前开药.(未完，转下一页表2)专题分析过度医疗认定的数据来源；③过度医疗认定的国际经验与已有理论基础；④过度医疗认定指标体系的梳论。从今后发展来看，需要各医学专业学会积极参与，形成更加广泛的行业规范与标准。虽然各方面都认为存在“过度医疗”的事实，但对具体的诊疗行为，哪些属于“过度”或不属于“过度”，很多情况下并不完全能够达成共识。因此，现阶段的过度医疗监管指标分为“硬指标”“软指标”。“硬指标”餐式”检查(化验)；“软指标”则为各方尚未达成共识，但可以引起相关部门关注的指标，如鼓励使用国产药等。此外，随着医疗技术的发展等，过度医疗行为将会逐步发生变化，过度医疗指标体系一定是开放式的、逐步更新的。5.1充分发挥行业协会作用，监管并不是一个部门单独完成的，行业协会在其中发挥了重要作用。建议充分发挥国内各行业协会的作则，并让各行业协会参与过度医疗的认定和监管争议的研判。可以参照德国模式对过度医疗行为进行疾病分组，如血管科、内分泌科、胃肠科、血液和肿瘤科、老年科、感染科、内科、重症监护组等，然后 (接上一页表2))根据轻重缓急对不同分组形成建议指南，再细化为规则库。将规则嵌入医保大数据监管平上风险预警。规则库并不是一蹴而就，而是随着各个疾病分科指南建议的推进而逐渐更新完善。同时，组建专家团队，由执法人员、受益人、医生、药剂师、服务提供者、消费者、行业代表、专家学者等构以美国监察长办公室(OIG)专题分析经济学、卫生政策以及管理和行政方面的专业知识。目前，我国监管人员存在明显数量不足与学历结构单一的问题。建议做强做大监管队伍，吸收多学科人才。在当前人手不足情况下，建议加强医保监管队伍与卫健、司法等部门机构的协同我监管通过监管规则的制定，引导机构自我主动监管。比如，设计医疗机构过度医疗信用风险指数，定期发布各医疗机构排名情况，并制定相应规则，引导机构自我披露从而降低不良信用分。通过引导机构自[4]HENSHERM,TISDELLJ,ZIMITATC.ut[6]FISHERES,WENNBERGDE,STUKEL[8]BERWICKDM,HACKBARTHAD.[9]RALSTONSL,SCHROEDERAR.[10]KLUGENTSCHEIDEN[Z].Deutsche[11]LEHMANNC,BERNERR,BOGNERJR,[13]CARDONA-MORRELLM,KIMJ,[14]DRUMLW,DRUMLC.OvertreatmentinResearchontheConrmationofMedicalOveruseBehaviorandedicalInsuranceSupervisionRulesandinterpretationof"overuse"leadtocontroversiesinthesupervisionofmedicalinsuran