旅游安全第四章

安全系统工程内容提要1安全系统工程基础2危险源辨识、评价与控制3事故的致因理论4系统安全分析方法（定性，定量）5系统安全预测方法6系统安全评价第一节安全系统工程基础系统的定义系统是由相互作用和相互依赖的若干组成部分结合而成的具有特定功能和明确目的的有机整体。按组成关系及属性分类：母系统与子系统；自然系统与人造系统；静态系统与动态系统；开环系统与闭环系统；白色系统、黑色系统与灰色系统；等系统特性目的性任何系统必须有明确的功能以达到一定的目的，没有目的就不能成为系统；整体性系统整体功能并不是个别元素功能的简单叠加，而是通过不同性能元素的有机联系、互相制约，统一成为良好功能的系统；相关性系统内部各元素之间相互有机联系、相互作用、相互依赖；系统本身不是孤立的，与周围边界条件有密切关系；系统必须适应外部环境变化。集合性系统是由较小的分系统有机组合而成，而分系统又由更小的子系统组成。

系统工程任务：从横向方面把多门纵向科学组织起来的一种科学技术；目的：应用系统的理论和方法去分析、规划、设计新的系统或改造已有的系统，使之达到最优化的目标，并按此目标进行控制和运行。系统工程是以系统为研究对象，是组织管理“系统”的研究、规划、设计、制造、试验和使用的科学方法，是对所有系统都具有普遍意义的科学方法。系统工程的特点

整体化从整体出发，不仅把研究对象作为一个整体，而且把研究过程也视为一个整体；综合化系统工程就是综合使用各项技术；最优化系统工程的研究立足于现有条件，力求达到最佳效果或者达到预期目标，使得消耗资源最少。安全系统工程:应用系统工程的原理和方法，识别、分析、评价、排除和控制系统中的各种危险，对工艺过程、设备、生产周期和资金等因素进行分析评价和综合处理，使系统可能发生的事故得到控制，并使系统安全性达到最佳。安全系统工程安全目标：建立一种状态，使系统中的每个人都在系统的危险性均已被识别、并被控制在一个可以被接受的潜在伤害水平的环境中生活和工作。研究对象：安全系统工程就是从系统思想出发，研究“人－机－环境”系统，提高其整体的安全功能。安全系统工程的研究内容(1)系统安全分析：是最重要的研究内容之一，为了充分认识系统的危险性，必须对系统进行细致的分析。根据需要，进行初步或详细分析，抑或定性、定量分析。(2)系统安全预测：在系统安全分析的基础上，运用有关理论和手段对安全生产的发展或者是事故发生等作出的一种预测(3)系统安全评价：是系统安全分析的目的，通过评价了解到系统中的潜在危险和薄弱环节，并最终确定系统的安全状况。

(4)安全管理措施：根据安全评价的结果，对照已经确定的安全目标，对系统进行调整，对薄弱环节和危险因素增加有效的安全措施，最后使系统的安全性达到安全目标所要求的水平。；安全系统工程的发展历程发展过程中的典型事件：安全系统工程的发展过程是系统工程在安全领域的研究与应用过程。二次世界大战期间美国研究原子弹的“曼哈顿计划”(15000人)中运用系统工程方法，取得了良好效果；1954年美国空军建立了兰德公司，创立了系统分析方法；1957年美国密执安大学哥德和迈克尔合著第一本书以“系统工程学”为题的著作；1958年美国海军研制“北极星导弹”，应用系统分析方法，并制定出控制工程的网络分析方法，使该计划提前两年完成任务；安全系统工程的发展历程1956年美国学者编写《系统工程手册》，使系统工程形成较为完整的体系；1961年开始的美国“阿波罗登月计划”，采用系统分析方法，包括网络计划技术、关键路线法，最终成功将3名宇航员送上月球；1961年美国贝尔电话研究所在安全系统基础上运用事故树分析法，促进了民兵式导弹的研制；1965年美国波音公司和华盛顿大学在西雅图召开安全系统工程专门学术研讨会；1968、1971年美国航天局先后召开全国国家工业系统安全工程会议，推广应用安全系统工程；1974年美国原子能委员会采用事故树和事件树分析方法，对有关核电站进行事故评价；安全系统工程的发展历程70年代初日本引进安全系统工程，并快速发展；1973年建立综合安全工程研究所，1976年日本劳动省公布的“化工装置六阶段安全评价法”作为正式指标要求执行，还将事故树定性分析方法在产业系统中推广应用，取得了明显的效果；安全系统工程在我国开展研究起步较晚，1982年，劳动人事部主持召开了安全系统工程座谈会，以后在化工、机械、铁道、冶金、煤炭和国防工业等行业得到迅速发展。目前我国对安全评价高度重视，对于重大企业的建设、整改及验收等各个阶段进行把关。第二节危险源辨识、评价与控制概述危险源辨识和风险评价（风险管理/事故隐患排查）是HSE/OHSMS运行的关键所在，是企业安全管理工作的原点和基础，同时也是核心。辨识是评价的基础，风险控制是最终目的。安全工作的终级目标：消除不可接受的事故风险或者有效控制它。概述(A)多年来一直没有发生事故(B)不可接受风险得到有效控制(C)基本达到法律法规要求问：什么是安全？概述企业声誉环境保护社会责任经济可行三重底线企业生存的三重底线风险企业在生产经营过程中，就其存在的目的讲，从影响其实现利益最大化或生存来看，所面临风险有很多，而这里探讨的是：企业在生产经营过程中主要由于技术、生产手段的使用而面临的危害性风险，即安全与健康风险。也可称为安全生产的风险。名词、术语辨析危险:指可能导致事故的因素，这些因素有物质状态、环境的因素和人员活动的状态以及他们的组合。危险源（GB/T28001-2001：3.4）:

危险源是指可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。危害（危险源）的主要性质“可能造成”危害本身并不一定导致什么后果，只有具备某些条件时，危害才有可能造成一定的后果。“人员伤亡、疾病、财产损失、工作环境破坏”这是按照事故的内涵界定出危害造成后果的范围，说明只有可能造成事故的才可称为危害。需要说明的是；危害不等于事故，但是用事故的类型追溯危害的性质也是一种可行的途径。“根源或状态”说明危害是一种客观存在，当生产工艺确定后，它的存在也就确定了，它的存在是不受控的，若想改变危害的性质或状态，必须从改革生产工艺着手。危害主要存在于生产设备、工具、物料、环境、生产工艺条件、以及这些设施条件与人员的匹配状况等之中。危害（危险源）的主要性质危害（危险源）是由生产决定的生产一旦确定，附带的危害（危险源）便随着确定，二者是不可分割开来的。要想改变危害（危险源），就得改变生产。危害（危险源）是不可控制的如果不改变生产，那么危害（危险源）的存在是不可控制的。只有可能控制危害（危险源）转变为危害事件所需的条件，使危害（危险源）不能转变成事件或事故。重大危险源（GB18218-2000：3.5）是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。事故隐患（GB/T15236-1994：2.17）可导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为及管理上的缺陷。危险源辨识（GB/T28001-2001：3.5）识别危险源的存在并确定其特性的过程。总之，在工程上/实际工作中，危险有害因素是危险源，事故隐患也是危险源，但危险有害因素和事故隐患是两个不同的概念。危险有害因素辨识和事故隐患排查是安全管理工作的基础和核心，概括起来就是危险源辨识。风险评价（GB/T28001-2001：3.15）评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程风险三要素及其相互关系风险三要素风险因素风险事故风险损失它们构成了风险存在与否的基本条件，理解其概念及其相互联系，有助于领会风险的本质。风险因素（hazard）风险因素是风险事故发生的潜在原因，通常包括：实质风险因素；道德风险因素；心理风险因素。亦称风险条件，是指引发风险事故或在风险事故发生时致使损失扩大的条件。风险管理的概念与理论风险事故（peril）亦称风险事件，是指直接导致损失发生的偶发事件，它是使风险造成损失的可能性转化为现实性的媒介。风险损失（loss）是指非故意的、非计划的、非预期的经济价值的减少。风险管理的概念与理论风险分类:按风险产生的原因划分自然风险──由于自然现象、物理现象可能造成物质损毁和人员伤亡的风险。社会风险──指由于个人或团体的行为，包括过失、行为不当及故意行为所导致的风险。经济风险——

一般指在商品生产和购销过程中，由于经营管理不善、市场预测失误、价格波动、消费需求变化等因素引起经济损失的风险。政治风险──

指起源于种族、宗教、国家之间的冲突、叛乱、战争所引起的风险，也包括由于政策或制度的变化、政权的更替、罢工、恐怖主义活动等引起的各种损失。技术风险──由于科学技术发展的负作用而带来的各种风险。风险管理的概念与理论风险分类:按风险的性质划分纯粹风险:指只有损失可能而无获利机会的风险。投机风险:指既有损失可能又有获利机会的风险。风险管理的目标总目标：以最合理的费用支出获取最大的安全保障。风险管理的费用支出包括风险管理过程中各项经济资源的投入，如风险管理部门的组建、有关人员的配备、保险费用的支出、技术设备的改进等。风险管理的效益指的是一种安全保障，是对风险控制的有效程度和对风险事故发生所致损失的弥补程度。安全管理在本质上是一种风险管理危险源辨识与风险评价“一个社会理解、度量和管理风险的能力是现代社会与古代社会的主要区别之处”。-------风险管理专家伯恩斯坦

“保险和风险管理对于促进西方世界在18、19和20世纪的经济进步所起的作用与企业和商业起到的作用同等重要。一个社会管理突发事件，主要是通过保险和损失控制”。-------经济学家彼德·E·德鲁克由此看来，安全问题，是衡量社会发展的一个重要指标。危险源辨识与风险评价风险管理的核心内容是风险评估，即：风险识别——危险源辨识；风险评价——风险程度判定及风险控制。风险评估两个基本问题：确认风险评估的对象：风险评估的对象可以是一个设备，一个设施，可以是一个作业地点，作业岗位，也可以是一项作业，一项活动等等。明确环境、条件：还要明确是在什么样的环境、条件下，对所考察的对象进行风险评估的。危险源辨识与风险评价危害（危险源）辨识hazardidentification定义：识别危害的存在并确定其性质的过程。注解：“识别危害的存在”──危害辨识工作的第一个任务就是找出客观存在的危害。危险源辨识与风险评价“确定其性质”──危害辨识的第二个任务是确定危害的性质，包括：危害的名称、危害存在的确切部位、人员在这个部位的生产活动情况、危害可能演变成的事故、危害演变成事故的过程、该事故可能的规模、危害演变成事故所需要的条件等。这个任务也可称为危害分析（hazardanalyses）。“过程”──是一系列工作的总和。包括对生产过程的认识、寻找出存在于生产过程中的危害（危险源）、了解该危害（危险源）可能演变成的事故、演变成事故所需的条件、以及对人员和财产可能造成的损害等。危险源辨识的内容现场危险源点常见危险源点安全定置管理要求构成要素源点位置潜在危险区域范围存在条件触发因素结合部位设备转动……动火作业物品库房厂内交通防护定置监控定置安全监护信息标志定人管理责任定置危险源辨识与风险评价危险源辨识应包括：危险源点位置、区域范围的描述；潜在危险性描述，可能发生的事故类别；存在条件描述；触发因素描述；特别注意危险源辨识不仅仅是去发现潜在的危险性，现在OHSMS实践中基本上是仅仅把潜在危险性找了出来；绝不能凭空想象，主管推断，特别是在采用“头脑风暴法”时；危险源点的存在应是客观的，实实在在的;危险源辨识是一个过程，其结果应当充分完整。识别的总体思路从外部环境因素形成或带来的危险。如地质危害等等；从伤害机理识别危害。如物理危害（噪声、振动、辐射等）；化学危害，火灾等等，作业环境危害，作业活动可能遭遇的危害，设备、设施所具有的危险，工艺过程可能具有的危险等等。可以提出以下一些问题哪些风险应予以考虑？导致损失的风险事故有哪些？引起风险事故的主要原因和条件？风险事故所致后果严重程度如何？识别风险的主要方法有哪些？如何增强识别风险的能力？危险源辩识的具体内容危险辩识是风险管理的重要内容。从安全生产的角度来看，进行危险辨识大体上可以分为：从危害的机理上来辨识危险，从工作的岗位及环境上来辨识危险，从作业的性质来辨识危险，从设备设施及工业流程上来辨识危险，从布局、环境、结构上辨识危险等。危险源辨识的原则应坚持“横向到边、纵向到底、不留死角”的原则；应做到三个所有考虑所有的人员；考虑所有的活动；考虑所有的设备设施；常用的危险辨识方法分析材料性质和生产条件分析方法；工作任务分析法；经验分析法；重大危险源辨识方法；事故隐患排查-物的不安全状态物体本身的缺陷个人保护用品、用具的缺陷防护措施、安全装置的缺陷作业方法的缺陷工作场所的缺陷作业环境的缺陷事故隐患排查-人的不安全行为违章操作冒险蛮干违章指挥非法进入疏忽大意渎职脱岗事故隐患排查-管理上的缺陷劳动组织不合理规章制度欠缺或不健全操作规程欠缺或不健全教育培训欠缺或不到位要害岗位未考虑人的适用性工作安排不合理危险源辨识与风险评价危险源辨识与风险评价建筑工地危险源辨识与风险评价主要危害直接致因电锯切割噪声电锯切割电锯切割飞出物没有防护罩手工搅拌水泥使手烧伤没有戴手套水泥粉尘危害没有戴口罩太阳光的紫外线危害没有穿工作服室外高温作业强太阳光下作业模板垛倒塌随意码放模板电危害现场随意使用电气设备随意放置废物作业不规范上述建筑工地的主要危害厨房危险源辨识与风险评价主要危害直接后果电危害电伤、引火源搬运重物扭伤、砸伤排油烟机噪声听力损坏高温物体烫伤烫伤火焰伤害烧伤手工切割切伤大米在厨房的火灾火灾伤害作业空间不足相互影响上述厨房的主要危害风险评价（riskassessment）评价风险程度并确定其是否在可承受范围的全过程。评价风险程度确定风险的大小，是对特定危害事件的可能性与后果综合考虑的结果；确定判断具体的风险属于可承受风险还是不可承受风险；可承受范围这是可承受风险一个相对概念，取决于国家的有关规定、企业的现状、企业的承受能力、企业的职业安全健康方针和目标等；全过程是一系列工作的总和风险评价的方法风险评价方法有很多种，如：安全检查表；预先危险性分析（PHA）；危险可操作性研究（HAZOP）；事故树分析（ETA）；事件树分析（FTA）；一般作业风险评价（LEC法）；选用方法时，特别注意适宜性，可操作，简单易行；必须对风险作出分级。风险评价方法需要说明的两点⑴注意风险评价的各种方法均有其优劣风险评价是深刻揭示危害（危险源）演变成事故这个过程的一项工作，它与生产过程的专业领域密切相关；不同专业领域的风险评价也必然有各自适用的方法，而每一种风险评价方法也都是在不同情况下、针对不同生产装置产生的；因此，面对一个生产装置时，任何一种风险评价方法都会表现出自己的优势和劣势，甚至其局限性；可以说，没有任何一种风险评价方法是通用、万能的。风险评价方法需要说明的两点⑵风险评价方法基本是定性为主定量的风险评价方法必须是以物理量和故障概率为基础，进行运算的结果，它需要大量的实验数据，一般工业领域很难获取这些数据，因此定量风险评价方法只能是应用于类似航天和军事领域。“赋值法”严格说来并不是定量的风险评价方法，它的主观色彩十分浓重，充其量也只能说是半定量的风险评价方法。目前，绝大多数情况下，较为实际的还是以经验为主的定性风险评价方法。对于人员长期暴露、对人体呈累加作用、较为稳定平缓的风险，可以推荐使用LEC方法，这是一种较为成熟的定性风险评价方法，也有人将它划分为半定量的风险评价方法。风险评价的结果：风险分级(classificationofrisks)划分级别的目的是为了策划风险控制，因此级别数量的划分只要能够满足风险控制的策划就足够了。风险控制的目的是将不可承受风险尽可能逐步转变为可承受风险，所以级别的数量最少定为两级（可承受和不可承受）即可，两级以上可由企业自行决定。按照国家法律的规定和企业制定的职业安全健康方针，将风险划分为不同级别，作为策划风险控制的依据。不可接受风险未经风险评估和风险管理的风险都是不可接受的风险。初次辨识或者辨识后未进行评估并列入风险控制过程中的风险应视为不可接受风险。不符合国家及相关行业技术标准、规程和法律、法规要求的风险及风险控制过程也应视为不可接受风险。不符合企业自身的安全生产目标要求、企业标准，企业与相关方造成的协议内容的风险或风险控制过程，均为不可接受风险。事故隐患应视为不可接受风险，必须采取控制措施。可能造成重大人员伤亡或重大财产损失的，应视为不可接受风险，必须有应对措施。风险控制原则58选择风险控制措施时应考虑下列因素：如果可能，完全消除或消灭危害，如用安全品取代危害品；如果不可能消除，应努力降低风险，如：使用低压电器；可能情况下，使工作适合于人，如考虑人的精神和体能等因素；利用技术进步，改善控制措施；保护每个工作人员的措施；将技术管理与程序控制结合起来往往十分必要；要求引入计划的维护措施，如：机械安全防护装置；在其他控制方案均已考虑过后，作为最终手段，使用个体防护用品；对应急方案的需求；预防性测定指标对于监测控制措施是否符合计划要求；还应考虑编制应急和疏散计划并提供与组织的危害有关的应急设备。第三节事故的致因理论了解事故的涵义、分类及构成要素事故的影响因素和原因，事故模式理论事故发展阶段、特性、法则即预防原则了解危险向事故的转化过程，掌握事故控制技术事故事故是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。事故特征存在某种实现目的的行动过程突然发生的，意想不到的事件迫使行动暂时或永远终止“事故”的葛优定义带着老婆开着车，吃着火锅唱着歌！“事故”的葛优定义瞬间，子弹飞来，火车飞到湖中！“事故”的葛优定义老婆没了！县长没了！生产事故生产事故指企业在生产过程中突然发生的、伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。生产事故分类设备事故人身伤亡事故(工伤事故)险肇事故工伤事故企业的职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动区域内，由于受生产过程中存在的危险因素的影响，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳动条件等不良，致使身体受到伤害，暂时或长期地丧失劳动能力的事故。工伤事故３要素：伤害部位头、脸、眼、鼻、耳、躯干、皮肤、手指、内脏、神经，等伤害种类挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧伤、电伤、冻伤、腐蚀、听力损伤、中毒、窒息，等伤害程度死亡重伤轻伤按伤害原因和状况，我国事故分为20类物体打击车辆伤害机器工具伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾刺割高处坠落坍塌冒顶片帮透水放炮火药爆炸瓦斯与与煤尘爆炸锅炉和受压容器爆炸其它爆炸中毒其他伤害工伤事故的主要影响因素工伤事故的影响因素人为因素人物环境管理事故处置自然界因素地震、山崩、海啸、台风等（非人力能左右）工伤事故的主要影响因素（一）人的不安全行为：事故的重要致因未经许可进行操作，忽视安全，忽视警告危险作业或高速操作人为地使安全装置失效使用不安全设备，用手代替工具进行操作或违章作业不安全地装载、堆放、组合物体采取不安全的作业姿势或方式在有危险运转的设备装置上或移动设备上进行工作注意力分散，嬉闹、恐吓等工伤事故的主要影响因素（二）物的不安全状态：事故的物质基础设备和装置结构不良，材料强度不够，零部件磨损和老化存在危险物和有害物工作场所的面积狭小或有其他缺陷安全防护装置失灵缺乏防护用具和服饰或有缺陷物质的堆放、整理有缺陷工艺过程不合理，作业方法不安全工伤事故的主要影响因素（三）管理的原因：事故的间接原因技术缺陷，指工业建、构筑物等的设计、选材、维修等有缺陷劳动组织不合理对现场工作缺乏检查指导，或检查指导错误没有安全操作规程或不健全，对安全隐患整改不力教育培训不够，工作人员不懂操作技术或经验不足，缺乏安全知识人员选择和使用不当，生理或身体有缺陷工伤事故的主要影响因素（四）环境的原因：事故的直接原因自然环境的异常，即岩石、地质、水文、气象等的恶劣变异；生产环境不良，即照明、温度、湿度、通风、采光、噪声、振动、空气质量、颜色等方面的缺陷。工伤事故的主要影响因素（五）事故处理情况对事故前的异常征兆是否能作出正确的判断和反应；一旦发生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事态恶化和扩大事故抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。3.3事故的特征事故特征因果性偶然性、必然性和规律性潜在性、再现性和预测性事故的特征事故的因果性因果，即原因和结果。因果性即事物之间，一事物是另一事物发生的根据，这样一种关连性。事故是许多因素互为因果连续发生的结果。一个因素是前一个因素的结果，而又是后一因素的原因。也就是说，因果关系有继承性，是多层次的。事故的特征事故的偶然性从本质上讲，伤亡事故属于在一定条件下可能发生，也可能不发生的随机事件。事故是由于客观存在不安全因素，随着时间的推移，出现某些意外情况而发生的，这些意外情况往往是难以预知的。事故的偶然性是客观存在的，即使完全掌握了事故原因，也不能保证绝对不发生事故。事故的偶然性还表现在事故是否产生后果(人员伤亡，物质损失)，以及后果的大小如何都是难以预测的。事故的特征事故的必然性事故的因果性决定了事故的必然性。事故是一系列因素互为因果、连续发生的结果。事故因素及其因果关系的存在决定事故或迟或早必然要发生。掌握事故的因果关系，砍断事故因素的因果连锁，就消除了事故发生的必然性，就可能防止事故发生。事故的特征事故的规律性事故的必然性中包含着规律性。既为必然，就有规律可循。必然性来自因果性，深入探查、了解事故因素关系，就可以发现事故发生的客观规律，从而为防止发生事故提供依据。应用概率理论，收集尽可能多的事故案例进行统计分析，就可以从总体上找出带有根本性的问题，为宏观安全决策奠定基础，为改进安全工作指明方向，从而做到“预防为主”，实现安全生产的目的。3.3事故的特征事故的潜在性事故往往是突然发生的。然而导致事故发生的因素，即所谓隐患或潜在危险早就存在，只是未被发现或未受到重视而已。随着时间的推移，一旦条件成熟，就会显现而酿成事故。这就是事故的潜在性。事故的特征事故的再现性事故一经发生，就成为过去，完全相同的事故不会再次显现。然而没有真正地了解事故发生的原因，并采取有效措施去消除这些原因，就会再次出现类似的事故。应当致力于消除这种事故的再现性。3.3事故的特征事故的预测性事故预测就是在认识事故发生规律的基础上，充分了解、掌握各种可能导致事故发生的危险因素以及它们的因果关系，推断它们发展演变的状况和可能产生的后果。事故预测的目的在于识别和控制危险，预先采取对策，最大限度地减少事故发生的可能性。事故的预防原则事故的发展阶段事故法则事故的预防原则事故的发展阶段如同一切事物一样，事故亦有其发生、发展以及消除的过程，因而是可以预防的。事故的发展可归纳为三个阶段：孕育阶段、生长阶段和损失阶段。孕育阶段是事故发生的最初阶段，此时事故处于无形阶段，人们可以感觉到它的存在，而不能指出它的具体形式；生长阶段是由于基础原因的存在，出现管理缺陷，不安全状态和不安全行为得以发生，构成生产中事故隐患的阶段，此时，事故处于萌芽状态，人们可以具体指出它的存在；损失阶段是生产中的危险因素被某些偶然事件触发而发生事故，造成人员伤亡和经济损失的阶段。事故法则事故法则：即事故的统计规律，又称1：29：300法则。即，在每330次事故中，会造成死亡重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。这一法则是美国安全工程师海因里希(H.W.Heinrich)统计分析了55万起事故提出的，得到安全界的普遍承认。人们经常根据事故法则的比例关系绘制成三角形图，称为事故三角形。事故法则事故法则告诉人们，耍消除1次死亡重伤事故以及29次轻伤事故，必须首先消除300次无伤事故。也就是说．防止灾害的关键．不在于防止伤害，而是要从根本上防止事故。所以，安全工作必须从总础抓起．如果基础安全工作做得不好，小事故不断，就很难避免大事故发生。事故的预防原则上述事故法则是从一般事故统计中得出的规律，其绝对数字不一定适用于行业事故。因此，为了进行行业事故的预测和评价工作，有必要对行业事故的事故法则进行研究。对于采煤工作面所发生的顶板事故，其事故法则为：

死亡：重伤：轻伤：无伤＝1：12：200：400对于全部煤矿事故，事故法则为：

死亡：重伤：轻伤＝1：10：300对于火灾事故？！事故的预防原则预防第一,防患未然要注意做好基础性的安全工作，及时发现和处理事故隐患，消灭潜在的事故危险，以避免造成事故根除事故原因要从根本上消除造成事故的各种原因，即要认真彻底地消除造成事故的管理原因和基础原因，避免它们发展成为不安全状态和不安全行为。全面治理要从工程技术、管理和教育多方面采取措施，从总体上提高预防事故的能力，以有效地控制事故，保证生产和生活的安全。事故模式理论事故模式理论是人们对事故机理所作的逻辑抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成损失的。事故模式理论是从本质上阐明工伤事故的因果关系，说明事故的发生、发展过程和后果的理论。它对于人们认识事故本质，指导事故调查、事故分析及事故预防等都有重要的作用。典型的、有代表性的事故模式理论事故因果类型多米诺骨牌理论系统理论轨迹交叉理论一个因素促成下—因素发生，下一因素又促成再下一个因素发生，彼此互为因果，相互连锁导致事故发生。事故因果型：连锁型理论因素1因素2因素3因素4事故事故因果型：集中型事故因素1因素2因素3因素4因素5因素6多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生。事故因果型：复合型理论事故事故某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉、复合造成事故；单纯集中型或单纯连锁型较少，事故的发生多为复合型。海因里希：多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果；这些事件有如五块平行摆放的骨牌，第—块倒下后就引起后团的牌连锁式地倒下。多米诺骨牌理论的优点多米诺骨牌理论确立了正确分析事故致因的事件链这一重要概念。它简单明了，形象直观地显示了事故发生的因果关系，指明了分析事故应该从事故现象逐步分析，深入到各层次的原因。这一思想对于寻求事故调查分析的正确途径，找出防止事故发生的对策，无疑是很有启发的。按照这一理论，为了防止事故，只要抽去五块牌中的任何一块(譬如Ｈ一防止人的不安全行为和物的不安全状态)，事件链就被破坏，就可以防止发生事故。多米诺骨牌理论的缺点：它把事故致因的事件链过于绝对化了。事实上，各块骨牌之间的连锁不是绝对的，而是随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。仅有某些事故引起伤害，且仅有某些不安全行为、不安全状态会引起事故等等…。可见，这一理论对于全面地解释事故致因是过于简单化了。系统理论系统理论认为事故的发生是来自人的行为与机械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作用的结果。系统理论把人、机械和环境作为一个系统(整体)，研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整、从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。系统理论主要研究的问题机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常人的特性(生理、心理、知识技能)如何，是否正常人对系统中危险情号的感知，认识理解和行为响应如何机械的特性与人的特性是否相容配人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容瑟利模型把人、环境(包括机械)系统中，事故发生的过程分为是否产生迫近的危险(危险构成——指形成潜在危险)和是否造成伤害或损坏(出现危险的紧急期间——指危险内潜在状态变为现实状态)这两个阶段，两个阶段都各包括一组类似的心理一生理成分(感觉、认识、行为响应)问题。在第一阶段，如果都正确地回答了问题，危险就能消除或得到控制；反之，只要对任何一个问题做出了否定的回答。危险就会迫近转入下一阶段。在第二阶段，如果都正确回答了问题，则虽然存在危险，但由于感觉认识到了，并正确地做出了行为响应，就能避免危险的紧急出现，就不会发生伤害或损坏。反之，只要对任何一个问题做了否定的回答，危险就会紧急出现，从而导致伤害或损坏。瑟利模型的启示譬如为了防止害故，关键在于发现和识别危险。这涉及到操作者的感觉能力、环境的干扰、危险的知识相技能等等。改善安全管理就应该致力于这些方面问题的解决：如人员的选拔、培训，作业环境的改善；监控报警装量的设置等等。再如关于危险的可接受性问题，这对于正确处理安全与生产辩证关系是很有启发的。安全是生产的前提条件，当安全与生产发生矛盾时，如果危险紧迫，不立即采取行动，就会发生事故，造成伤害和损失。那么宁肯生产暂时受到影响，也要保证安全。反之，如果恰当估计危险显现的可能，只要适当采取措施，就能做到生产安全两不误。那就应该尽可能避免生产遭受损失，当因采取安全措施而可能严重影响生产时，尤其应取慎重的态度。轨迹交叉论伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果，这些事件概括起来不外乎人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹)，在一定时问、空间发生了接触(交叉)，能量“逆流”于人体时、伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。轨迹交叉论事故模型在人和物两大系列的运动中，二者并不是完全独立进行的。人的不安全行为和物的不安全状态往往是互为因果互相转化的。人的不安全行为会造成物的不安全状态(如人为了方便拆去了设备的保护装置)，而物的不安全状态又会导致人的不安全行为(如没有防护围栏和警告信号，人误入危险区域)。结论工伤事故的发生是偶然的、随机的现象，然而又有其必然的统计规律性。事故的发生是许多事件互为因果，一步步组合的结果。事故致因理论揭示出了导致事故发生的多种因素，以及它们之间的相互联系和彼此的影响。由于产生事故的原因是多层次的，所以不能把事故原因简单地归咎为“违章”二字。必须透过现象看本质，从表面的原因追踪到各个深层次，直到本质的原因。只有这样，才能彻底认识事故发生的机理，真正找到防止事故的有效对策。结论工伤事故的发生是偶然的、随机的现象，然而又有其必然的统计规律性。事故的发生是许多事件互为因果，一步步组合的结果。事故致因理论揭示出了导致事故发生的多种因素，以及它们之间的相互联系和彼此的影响。由于产生事故的原因是多层次的，所以不能把事故原因简单地归咎为“违章”二字。必须透过现象看本质，从表面的原因追踪到各个深层次，直到本质的原因。只有这样，才能彻底认识事故发生的机理，真正找到防止事故的有效对策。结论事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大系列的运动。人、物系列轨迹交叉，事故就会发生。应该分别研究人和物两大系列的运动特性。追踪人的不安全行为和物的不安全状态。研究人、物都受到哪些因素的作用，以及人、物之间的互相匹配方面的问题。人和物的运动都是在一定的环境(自然环境和社会环境)中进行的，因此追踪人的不安全行为和物的不安全状态应该相对环境的分析研究结合起来进行。弄清环境对人产生不安全行为，对物产生不安全状态都有哪些影响。结论人、物、环境(环境也可包含在物中)都是受管理因素支配的。人的不安全行为和物的不安全状态是造成伤亡事故的直接原因，管理不科学和领导失误才是本质原因。防止发生事故归根结底应从改进管理做起。第四节系统危险性分析概述系统安全分析是整个安全系统工程的核心内容，它是安全评价的基础。通过系统安全分析，可以对系统进行深入、细致地研究，充分了解、查明系统存在的危险性，估计事故发生的概率和可能产生伤害及损失的严重程度，为确定出哪种危险能够通过修改系统设计或改变控制系统运行程序来进行预防提供依据。主要内容安全检查表（定性）事件树分析（定性、定量）事故树分析（定性、定量）故障类型影响分析（定性、定量）因果分析法（定性）预先危险性分析（定性、定量）安全检查表产生背景及发展过程1970年之前，日本交通事故发生频率很高，交通事故随着机动车辆的增加而直线上升。1970年之后，日本将安全检查表运用到交通安全管理工作中，对交通安全进行严格管理。当时，一旦发生交通事故，运用安全检查表要填写的原始表格有500多项，包括：天气情况、司机年龄、司机毕业学校、道路情况、汽车牌号、轮胎花纹等。基于这些数据进行统计分析与预测，根据统计结果分析事故规律，采取相应措施，如某弯道事故多，某坡度不安全，车辆零件有问题，就相应的改进；是驾驶员素质问题，就加强培训等。通过系统的整改，并用安全检查表指导交通安全工作，如此反复、循序渐进，收到了显著效果。安全检查表1970年后，日本机动车辆大量增加而交通事故仍基本控制在1970年的水平，安全检查表法成了日本交通安全管理的秘诀，在日本的其他行业得到认可和推广。20世纪70年代末至80年代初，安全检查表法传到中国，由于这种方法简单，在国内得到推广运用且收到了较好的效果。安全检查表安全检查表分析法就是制订安全检查表、并依据此表实施安全检查和诊断的系统安全分析方法。根据有关安全规范、标准、制度及其他系统分析方法分析的结果，系统地对一个生产系统或设备进行科学的分析，找出各种不安全因素。依据检查项目把找出的不安全因素以问题清单的形式制成表，以便于实施检查和安全管理。这种表称为安全检查表（SafetyCheckList，简称SCL）。安全检查表安全检查表分析法的核心是安全检查表的编制和实施。安全检查表应列明所有可能导致事故发生的不安全因素和岗位的全部职责，其内容主要包括：分类、序号、检查内容、回答、处理意见、检查人和检查时间、检查地点以及注释等。通常检查结果用“是(√)”(表示符合要求)或“否(×)”(表示还存在问题，有待进一步改进)来回答检查要点的提问。另外，也可用其他简单的参数来进行回答（例如：打分）。有改进措施栏的应填上整改措施意见。

优点：现场快速检查，结果明确；缺点：检查表的制定需要更加详细，获取的信息未必很全。可以设定栏目，填写更加具体的内容，扩展传统的检查表。安全检查表编制方法与步骤：确定检查对象与目的。剖切系统。根据检查对象与目的，把系统剖切分成子系统、部件或元件。分析可能的危险性。对各“剖切块”进行分析，找出被分析系统存在的危险因素，评定其危险程度和可能造成的后果；定检查要点。根据危险性大小及重要度顺序，对应所定出的检查项目，以提问的形式列出要点并列成表格。安全检查表优点能根据预定的目标要求进行检查，能做到突出重点、避免遗漏，便于发现和查明各种危险及隐患。可针对不同对象编制各种安全检查表，使安全检查和事故分析标准化、规范化。可作为安全检查人员履行职责的凭据，有利于落实安全生产责任制，并有利于安全人员提高现场安全检查水平。安全检查表关系到每位工人的切身利益，它能将安全工作推向群众，做到人人关心安全生产，个个参加安全管理，达到“群查群治”的目的。缺点不能进行定量评价。实例1：放射性射线探伤作业安全检查表实例2：化工行业通用安全检查表事件树分析事件树分析(EventTreeAnalysis,ETA)是安全系统工程的重要分析方法之一，曾在美国商用核电站风险评价中做出过重要贡献。

70年代初期，拉斯姆逊教授领导的小组对压水堆核电站Surry和沸水堆核电站BeachBettom-2进行概率风险研究，1975年发表了“反应堆安全研究”的报告，代号为WASH-1400。报告中采用事件树和故障树的方法，对各种可能发生的事故，包括设计基准事故和非设计基准事故，估计了事故发生概率，并估计了事故的后果。事件树分析

WASH-1400当时并未引起政府和科技界的足够重视，直到1979年路易斯对它作出了肯定评价，特别是1979年3月28日美国三浬岛核电站2号机组发生严重事故之后，才获得应有的重视。因为三浬岛事故的发展过程是WASH-1400报告所预示的，事故中操作员的过失也正是报告中考虑的。从此人们才认识到安全分析方法是一种有效方法，报告中所采用的事件树和故障树的方法成了安全系统工程中的重要分析方法，并从核电站发展到化工和其它工业领域并得到广泛应用。现在已经在许多国家形成标准化的分析方法，如在日本就被正式列为劳动省颁发的“化工厂安全评价六阶段”的一个程序。事件树分析的特点任何事故都是—个多环节事件发展变化过程的结果。因此，事件树分析的实质，就是利用逻辑思维的规律和逻辑思维的形式，分析事故发生的动态过程。事件树分析可称为“事故动态过程分析”。事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法。它是按照事故的发展顺序，分成多个阶段，一步步地进行分析，每—步都从成功和失败两种可能后果考虑，直到最终结果为止。事件树分析的理论依据事件树分析的理论基础是系统工程决策论。决策论中的—种决策方法是用决策树进行决策的，而事件树分析则是从决策树引伸而来的分析方法，即利用决策树进行决策的，而事件树分析伤亡事故时则称为事件树分析。事件树分析是用元件可靠性表示系统可靠性的系统方法之一。系统中的每个元件都存在具有与不具有某种规定功能的两种可能。按照系统的构成状况，顺序分析各元件成功、失败的两种可能，将成功作为上分支，将失败作为下分支，不断延续分祈，直到最后一个元件，最后形成一个水平放置的树形图。事件树的编制原则（１）正确选择初因事件。即要选择对系统影响大的，会引起频发事故或者造成事故后损失严重的初因事件进行分析，这对于预测事故的发生和提出预防措施将有着重要意义；（2）成功和失效的确切定义：事件树是以部件的正常或失效、人因正确或失误作分支建立的。只有对成功和失效给出确切的定义，才能正确分析并得出引起的后果。（3）多方密切配合：无论是建立事件树还是返回系统进行检验修改，都应采取进行安全分析的人员与有经验的工程技术人员和工人结合，以便对系统进行正确而完整的分析，这也是建立一个完善的事件树的关键。对所分析的系统要作深入了解和分析；找到初因事件，并进行分类；按照各部件对系统事故的影响和能否完成所规定的功能提出成功准则；按照事件树分支的排列顺序准则，完成事件树的建立；根据需要，标示出各节点的成功与失败的概率值，进行定量计算；分析方法与步骤系统事件树举例启动电机故障电机运转蒸汽阀失灵蒸汽阀开行程开关失灵到位行程开关动作接触器失灵接触器反转成功蒸汽阀失灵蒸汽阀关行程开关失灵退位行程开关动作吹灰失败无蒸汽吹扫吹灰器不退出吹灰器不退出蒸汽不断电机不停吹灰成功若已知各元件的可靠度，则相应的可以计算出系统各状态的概率。和事件与积事件的概率计算方法。独立事件的概念事故树分析事故树分析(FaultTreeAnalysis,简称FTA)是美国贝尔电话实验室的维森（Watson）1962年提出的，最先用于民兵式导弹发射控制系统的可靠性分析，也称为故障树分析或失效树分析。是从—个可能的事故开始一层一层地逐步寻找引起事故的触发事件、直接原因和间接原因，并分析这些事故原因之间的相互逻辑关系，用逻辑树图把这些原因以及它们的逻辑关系表示出来。是一种演绎分析方法，即从结果分析原因的分析方法。事故树分析方法与步骤1.确定顶上事件顶上事件是不希望发生的事件(事故或故障)，是分析的对象。顶上事件的确定是以事故调查为基础的。通过事故调查与统计，在众多的事故中筛分出主要分析对象及其发生概率。2.充分了解系统生产系统是分析对象(事故)的存在条件，要对系统中人、物、管理及环境四大组成因素进行详细的了解。事故树分析方法与步骤3.调查事故原因从系统中的人、物、管理及环境缺陷中，寻求构成事故的原因。在构成事故的各种因素中，既要重视有因果关系的因素，也要重视相关关系的因素。4.确定控制目标依据事故统计所得出的事故发生概率及事故的严重程度。确定控制事故发生的概率目标值。事故树分析方法与步骤5.构建事故树在认真分析顶上事件、中间关联事件及基本事件关系的基础上，按照演绎(推理)分析的方法逐级追究原因，将各种事件用逻辑符号予以连结，构成完整的事故树。6.定性分析依据事故树列出逻辑表达式，求得构成事故的最小割集和防止事故发生的最小径集；确定出各基本事件的结构重要度排序。事故树分析方法与步骤7.定量分析依据各基本事件的发生概率，求解顶上事件的发生概率；在求出顶上事件概率的基础上，求解各基本事件的概率重要度及临界重要度。8.定性分析依据上述分析结果及安全投入的可能，寻求降低事故概率的最佳方案，以便达到预定概率目标的要求。事故树的构成事件符号逻辑门符号转移符号事件符号1)矩形符号表示项上事件或中间事件，即还需要往下分析的事件。具体作树图过程中是将事件的内容扼要的记入矩形方框内。由于事故树分析是对具体系统做具体分析，所以顶上事件一定要清楚、明了，不能笼统、含糊。顶上事件中间事件事件符号2)圆形符号表示基本原因事件，即最基本的、具体的、不再往下分析的事件；基本事件人的失误操作者的疏忽事件符号3)屋形符号用来表示正常事件，即系统处在正常状态；正常事件事件符号4)菱形符号省略事件：没有必要详细分析或原因尚不明确的事件；二次事件：不是本系统的事故原因事件，而是来自系统之外的原事故原因事件省略事件人失误操作者疏忽逻辑门符号1.基本逻辑符号：与门逻辑门符号2.基本逻辑符号：或门逻辑门符号3.扩展逻辑符号：条件与门逻辑门符号4.扩展逻辑符号：条件或门逻辑门符号5.扩展逻辑符号：限制门是逻辑上的一种修正符号，即输入事件发生且满足条件γ时，才产生输出事件。相反，如果不满足，则不发生输出事件。逻辑门符号6.扩展逻辑符号：排斥或门不同时发生B1B2A逻辑门符号扩展的逻辑门符号是根据人们的思维习惯以及事件之间的关系特征而引入的，更加简洁、直观。扩展的逻辑门符号都可以用基本的逻辑门表述，在化简布尔表达式时，需进行替换。（具体？）（最土而可靠的检验方法：真值表。）转移符号表示部分树的转入和转出；主要用途：事故树规模很大时，一张图纸不能绘出树的全部内容，需要在其他图纸上继续完成；整个树中多处包含同样的部分树，为简化，以转入、转出符号标明其情况（与写程序代码很相似）。常用的转移符号有两种：转入符号和转出符号，分别如下图所示。转入转出事故树分析事故树事故树定性分析：最小割集：割集：导致顶上事件发生的基本事件的集合，即，一组基本事件能够引起顶上事件发生，这组基本事件的集合称为割集。最小割集：使顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合。最小割集的求解方法布尔代数化简法（逻辑化简法）根据布尔代数运算及化简法则，事故树经过化简得到若干交集的并集，各交集即为最小割集；（化简：吸收、幂等法则等）行列法（福塞尔法）与门使割集大小增大，或门使割集个数增加；与门连接的事件横向列出，或门连接的事件纵向列出；最后进行布尔代数化简。最小径集径集：