刘兴会-降低产后出血患者并发症-应该做的

降低产后出血患者并发症

--应该做的四川大学华西第二医院刘兴会E-mail:xinghuiliu@163.com海纳百川有容乃大2000年～2011年全国孕产妇死亡率趋势全国妇幼卫生监测办公室/全国危重孕产妇医院监测网络2000年～2011年全国孕产妇死因构成比全国妇幼卫生监测办公室/全国危重孕产妇医院监测网络产后出血严重产后出血难治性产后出血大量输血输液、子宫切除肾功能衰竭、DIC、休克、死亡一、产后出血的并发症1、近期并发症2、远期并发症席汉综合征慢性贫血不孕二、怎么办？（一）预防产后出血（二）避免出现难治性产后出血（PH）（三）避免近远期并发症积极处理第三产程使用宫缩剂及时断脐控制牵拉脐带（一）预防产后出血促宫缩药的使用缩宫素：预防和治疗PPH的一线药物麦角：最早用于增强子宫收缩的药物前列腺素制剂：米索前列醇卡前列素氨丁三醇等第三产程预防性使用宫缩剂能有效减少40%产后出血Tulasne.LR.Mémoiresurl'ErgotdesGlumacées.AnnSciNatBotanique1853;20:5-56.denHertogCE,deGrootAN,vanDongenPW.Historyanduseofoxytocics.EurJObstetGynecolReprodBiol,2001,94(1):8-12.LeducD,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabour:preventionandtreatmentofpostpartumhemorrhage.JObstetGynaecolCan.2009Oct;31(10):980-93×√√促宫缩药治疗PPH的效果缩宫素或前列腺素制剂用于治疗PPH的有效率可达到85%-95%

WidmerM,BlumJ,HofmeyrGJ,etal.Misoprostolasanadjuncttostandarduterotonicsfortreatmentofpost-partumhaemorrhage:amulticentre,double-blindrandomisedtrial.Lancet2010;375(9728):1808-13.JenniferB,BeverlyW,SheilaR,etal.Treatmentofpost-partumhaemorrhagewithsublingualmisoprostolversusoxytocininwomenreceivingprophylacticoxytocin:adouble-blind,randomised,non-inferioritytrial.TheLancet2010;375(9710):217-23.BeverlyW,RashaD,JillD,etal.Treatmentofpost-partumhaemorrhagewithsublingualmisoprostolversusoxytocininwomennotexposedtooxytocinduringlabour:adouble-blind,randomised,non-inferioritytrial.TheLancet2010;375(9710):210-6.在第三产程积极处理的益处051015202530PPH500mlPPH1000ml产妇贫血症输血第三产程>20分钟第三产程>40分钟使用缩宫素期待处理积极处理患者(%)*P<0.00001*******PrendivilleWJ,ElbourneD,McDonaldS.Activeversusexpectantmanagementinthethirdstageoflabour.CochraneDatabaseSystRev.2000;(3):CD000007.第三产程是否应该预防性按摩子宫预防产后出血？YESNO预防性子宫按摩VS不预防性按摩子宫按摩预防产后出血的价值有待进一步研究！Abdel-AleemH等2010年的研究表明:单独子宫按摩预防产后出血的效果不如使用缩宫素，子宫按摩联合缩宫素预防产后出血的效果并非比单独使用缩宫素的效果更好。Abdel-AleemH

etal.Uterinemassagetoreducepostpartumhemorrhageaftervaginaldelivery.InternationalJournalofGynaecology&Obstetrics.2010;111(1):32-6.子宫按摩预防产后出血的RCT研究主研单位：四川大学华西第二医院参研单位：上海市第一妇婴保健院浙江大学附属妇产科医院第三军医大学西南医院研究结果:结局比较（二）治疗PPH以避免出现难治性产后出血按摩子宫(massage)使用宫缩剂（Uterinecontractionagents）宫腔填塞(uterinepackaging)子宫动脉结扎(arteryligation)B-Lynch子宫缝合子宫动脉栓塞(embolization)切除子宫正面观背面观正面观新型技术的出现动脉栓塞术：1980年便被成功应用，成功率超过90%；我国在上世纪90年代后开始应用，近几年逐渐广泛应用髂内动脉栓塞术子宫动脉栓塞术PaisSO,GlickmanM,SchwartzP,etal.Embolizationofpelvicarteriesforcontrolofpostpartumhemorrhage.ObstetGynecol,1980,55(6):754-758.DoumouchtsisSK,PapageorghiouAT,ArulkumaranS.Systematicreviewofconservativemanagementofpostpartumhemorrhage:whattodowhenmedicaltreatmentfails.ObstetGynecolSurv,2007,62(8):540-547.效果如何？各种iPPH治疗措施的效果PorrecoRP,StettlerRW.Surgicalremediesforpostpartumhemorrhage.ClinObstetGynecol2010;53(1):182-95.ShahM,WrightJD.SurgicalInterventionintheManagementofPostpartumHemorrhage.SeminarsinPerinatology2009;33(2):109-15.DoumouchtsisSK,PapageorghiouAT,ArulkumaranS.Systematicreviewofconservativemanagementofpostpartumhemorrhage:whattodowhenmedicaltreatmentfails.ObstetGynecolSurv,2007,62(8):540-547.没有最好，但求更好Whichonefirst?选择治疗iPPH手术方式的“四最”原则：最快、最简单、最熟练、创伤最小四川大学华西第二医院资料：分析20072011年间需要采用手术治疗的96例难治性PPH病例，发现动脉栓塞术的止血成功率（100%）比宫腔填塞、压迫缝合和血管结扎都更高，接受栓塞治疗的患者全部成功保留子宫，无严重并发症发生。LuoFY,ChenM,ZhangL,etal.Acomparisonoftheeffectivenessoffivetypesofhemostaticsurgeriesforintactablepostpartumhaemorrhageandthefactorsoffailedhemostasis.ChinJObstetGynecol,2012,47(09):641-645.四川大学华西第二医院

难治性产后出血保守手术治疗经验罗方媛,刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析.中华妇产科杂志.2012;(9):641-645.难治性产后出血保守手术治疗结局罗方媛,刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析.中华妇产科杂志.2012;(9):641-645.不同原因难治性产后出血保守治疗的效果观察成功率%罗方媛,刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析.中华妇产科杂志.2012;(9):641-645.围产期子宫切除（PH）在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产妇生命的重要措施PH的死亡率为0.6%4.2%ShahM,WrightJD.SurgicalInterventionintheManagementofPostpartumHemorrhage.SeminPerinatol,2009,33(2):109-115.围产期子宫切除现状文献报道：0.3-1.5/1000中国：1.5-2.2/1000四川省：1.9/1000--华西第二医院研究结果以1‰的围产期子宫切除率计算我国每年将有超过1万名孕产妇因为PPH而失去子宫ChenM,ZhangL,WeiQ,etal.Peripartumhysterectomybetween2009and2010inSichuan,China.IntJGynecolObstet,2012,120(2013):183-186.BatemanBT,MhyreJM,CallaghanWM,etal.PeripartumhysterectomyintheUnitedStates:nationwide14yearexperience.AmJObstetGynecol2012;206:63.e1-8.YalinkayaA,GuzelAI,KangalK.Emergencyperipartumhysterectomy:16-yearexperienceofamedicalhospital.JChinMedAssoc2010;73:360-3.YangZY,HuangSL.Clinicalanalysisof43casesofperipartumhysterectomy.[InChinese].Maternal&ChildHealthCareofChina2005;20:2515-6.四川大学华西第二医院进行的PH研究主持单位：四川大学华西第二医院参研单位（四川省）：泸州医学院附属第一医院遂宁市中心医院攀枝花市妇幼保健院自贡市妇幼保健院成都市第五人民医院彭州市妇幼保健院南充市中心医院资料：2009年1月1日至2010年12月31日分娩且分娩孕周超过20周的孕产妇进行分析分娩总数：34014例子宫切除：64例（1.9/1000孕产妇）ChenM,ZhangL,WeiQ,FuX,GaoQ,LiuX.Peripartumhysterectomybetween2009and2010inSichuan,China.InternationalJournalofGynecologyandObstetrics.2013;120(2):183–186.研究对象的人口学指标和临床特点变量子宫切除（n=64）非子宫切除（n=33950）P值孕妇年龄（岁）33.15.901产次*1(0–3)0(0–6)0.001双胎或多胎妊娠4(6.2)790(2.3)0.047分娩孕周（周）2.00.001新生儿体重（g）281492231655470.001分娩方式阴道分娩7(11.0)10514(31.0)参考初次剖宫产36(56.2)20791(61.2)0.021再次剖宫产21(32.8)2645(7.8)0.001前置胎盘33(51.6)1399(4.1)0.001估计出血量（mL）253620322752000.001输血57(89.1)665(2.0)0.001住院天数（天）*9(5–67)6(1–93)0.001围产儿死亡8(12.5)368(1.1)0.001孕产妇死亡1(1.6)5(0.01)0.01164例围产期子宫切除的手术指征手术指征所占比例（%）胎盘位置异常*35（54.7）子宫收缩乏力20（31.3）子宫破裂2（3.1）胎盘早剥2（3.1）妊娠合并子宫肌瘤4（6.2）感染和子宫内膜炎1（1.6）PH危险因素的多因素logistic回归分析变量粗OR值及95%CI*未校正P值校正OR值及95%CI**校正P值人口学变量低体重儿a5.6(3.4–9.4)0.0012.6(1.5–4.6)0.001产次初产妇1.0参考1.0参考经产妇5.4(3.2–8.9)0.0012.4(1.3–4.4)0.007双胎或多胎妊娠2.8(1.0–7.7)0.0471.0(0.3–2.9)0.937分娩方式阴道分娩1.0参考1.0参考初次剖宫产2.6(1.2–5.8)0.0211.4(0.6–3.4)0.411再次剖宫产11.9(5.1–28.1)0.0013.0(1.2–7.7)0.024胎盘和子宫因素前置胎盘24.8(15.1–40.5)0.00110.0(5.7–17.7)0.001胎盘早剥4.1(1.0–16.9)0.0503.0(0.7–13.1)0.146子宫收缩乏力18.5(11.3–30.6)0.0017.4(4.3–12.8)0.001合并子宫肌瘤2.0(0.7–5.4)0.193NANA其他妊娠并发症子痫前期或子痫3.8(1.7–8.3)0.0012.3(1.0–5.3)0.055糖尿病b2.1(0.8–5.2)0.117NANA美国1998~2003年18339例PH高危因素分析高危因素PH例数PH发生率（‰）POR95%CI分娩方式

阴道分娩42630.25＜0.011.00ReferenceVBAC6390.882.702.23-3.26

首次剖宫产66311.866.545.95-7.18

再次剖宫产68062.998.908.09-9.79多胎妊娠

否177320.75＜0.011.00Reference

是6072.221.411.16-1.71-年龄（岁）15-2419910.23＜0.011.00Reference25-2933670.532.191.93-2.49-30-3455020.973.803.36-4.3035-3952731.946.735.94-7.62≥4022063.8111.8310.19-13.73WhitemanMK,KuklinaE,HillisSD,etal.Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy.ObstetGynecol2006;108(6):1486–1492国内外PH的发生率及其危险因素发表时间国家年份PH例数PH发生率（/1000分娩）剖宫产率(%)PH首要原因2013意大利1996-20109050.721.4-28.2产科大出血2013韩国2005-200826361.4836-2012美国1994-2007430170.7725胎盘异常、宫缩乏力2010荷兰2004-20061080.319胎盘异常、宫缩乏力2009爱尔兰1966-20053580.411产科大出血、胎盘粘连2008加拿大1999-2006870.825宫缩乏力、胎盘粘连2008英国2005-20063180.4123胎盘异常、子宫破裂2008中国台湾20022871.333.2--中国大陆1993-20082280.78-2.2--四川省2009-2010641.950胎盘异常、宫缩乏力PH的高危因素：

年龄≥35岁多次孕产史多胎妊娠疤痕子宫，包括既往剖宫产史和子宫肌瘤挖除史此次分娩方式为剖宫产胎盘异常，如前置胎盘、胎盘粘连植入等张力,周乐,刘兴会.围产期子宫切除.现代妇产科进展.2010,19(5):390-2.（三）预防近远期并发症积极纠正休克，避免肾功衰、DIC、席汉综合征