抗心律失常药物的临床应用

抗心律失常药的临床应用

概述

抗心律失常药是一类用于治疗心脏节律紊乱的药物，心律失常是心动频率和节律的异常,它分为快速型与缓慢型二类。缓慢型心律失常可用阿托品或拟肾上腺素类药物治疗。快速型心律失常比较复杂，它包括房性期前收缩、房性心动过速、心房纤颤、心烦扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室上心动快速及心室颤动等。下面主要讨论快速型心律失常药物的临床应用。

抗心律失常药物的作用机制1.降低自律性2.减少后除极3.消除折返降低动作电位4相斜率提高动作电位的发生阈值增加最大复极电位减少迟后除极：钠通道、钙通道阻滞药减少早后除极：缩短APD的药物改变传导性延长ERP延长动作电位时程相对延长ERP绝对延长ERPERP均一化加快传导，取消单向阻滞减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞抗心律失常药物分类I类：钠通道阻滞药II类：β肾上腺素受体阻断药III类：延长动作电位时程药IV类：钙通道阻滞药抗心律失常药分类Ⅰ类：钠通道阻滞药

Ⅰa：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程。

奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰb：轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，促进K+外流，降低自律性，缩短或不影响动作电位时程。

苯妥英钠、利多卡因Ⅰc：明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。普罗帕酮、氟卡尼Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药

阻断心脏β受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加，表现为减慢4相除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。普萘洛尔Ⅲ类：延长动作电位时程药

抑制多种钾电流，延长APD和ERP，对动作电位幅度和去极化速率影响小。胺碘酮Ⅳ类：钙通道阻滞药

抑制L-型钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导。维拉帕米、地尔硫卓Ⅰ类：钠通道阻滞药Ⅰa：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程。代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁(quinidine)源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱，为抗疟药奎宁（左旋）的光学异构体（右旋），二者作用相似，但奎尼丁对心脏作用较奎宁强5-10倍，故用于抗心律失常。奎尼丁(quinidine)药理作用降低自律性减慢传导速度延长有效不应期其他作用：明显的

阻断α-受体和抗胆碱作用，此外还阻滞Ca2+内流，抑制心肌收缩，使外周血管舒张，血压下降而反射性兴奋交感神经。奎尼丁(quinidine)体内过程

吸收：口服吸收良好，生物利用度约80%分布：血浆蛋白结合率80%代谢：肝内代谢，代谢产物仍有活性排泄：肾排出奎尼丁(quinidine)临床应用为广谱抗心律失常药物，适用于房扑、房颤、室上性和室性心律失常治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快奎尼丁(quinidine)不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等心脏毒性反应与奎尼丁晕厥症状：房室、室内传导阻滞、室性心律失常（尖端扭转型心动过速）血管栓塞：治疗房颤—血栓脱落引起扩张血管、减弱心肌收缩力，引起低血压普鲁卡因胺（procainamide）是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室性心律失常的作用优于奎尼丁普鲁卡因胺（procainamide）药理作用

对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明显阻滞胆碱或α-受体作用降低心肌自律性减慢传导性延长APD和ERP普鲁卡因胺（procainamide）临床应用

室性早搏和室性心动过速、心房颤动、心房扑动

不良反应胃肠道反应、心脏毒性、过敏反应长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症状

Ⅰb类Ⅰb：轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性

促钾外流：缩短复极过程，缩短APD代表药物：利多卡因、苯妥英钠利多卡因（lidocaine）

利多卡因是常用的局部麻醉药。静脉给药是安全、速效和高效的防治急性室性快速性心律失常的药物利多卡因（lidocaine）药理作用选择性作用于房室束－浦肯野纤维，具有轻度阻滞钠内流和促进钾外流的作用自律性：选择性作用于浦氏纤维，促进4相K+外流和抑制Na+内流.

传导性：①细胞外高钾时，使单向传导阻滞转为双向传导阻滞，消除折返激动。②对因受损而部分除极的心肌组织，可消除单向传导阻滞和折返激动

3.

APD和ERP：促进3相K+外流，缩短浦氏纤维的APD和ERP，ERP相对延长

利多卡因（lidocaine）体内过程

口服：首关消除明显静注持续时间短，一般用静脉滴注肝内代谢利多卡因（lidocaine）临床应用室性心律失常，对室性早搏疗效好.强心苷中毒引起的室性或室上性心律失常.急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选药.

利多卡因（lidocaine）不良反应（1）静滴过快或肝功能不良时，常可出现嗜睡、头痛、视觉模糊、感觉异常、肌肉抽搐（2）过量时，亦可产生血压下降、心率减慢、甚至停博（3）II度以上房室传导阻滞禁用苯妥英钠（phenytoinsodium）原为抗癫痫药，对强心苷引起的心律失常有治疗作用药理作用：与利多卡因相似临床应用：用于强心苷中毒引起的心律失常美西律（mexiletine）特点：可口服，F=90%,t1/2为12h药理作用作用与利多卡因相似临床作用

室性心律失常,特别是心梗后急性室性心律失常，常用于维持利多卡因的疗效。Ⅰc类Ⅰc：明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑制传导代表药物：普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮（propafenone）与普萘洛尔化学结构相似，具有弱的β-受体拮抗作用和钙通道阻断作用药理作用自律性：降低浦肯野细胞的自律性传导性：减慢心房、心室、浦肯野纤维的传导性APD和ERP：延长普罗帕酮（propafenone）临床应用室上性和室性早搏、室上性和室性心动过速不良反应胃肠道反应低血压、房室传导阻滞

氟卡尼（Flecainide）减慢传导作用显著广谱抗心律失常：室上性、室性心律失常Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药竞争性阻断β受体，抑制β受体激活所介导的心脏生理反应抑制Na＋内流，具有膜稳定作用普萘洛尔自律性：降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性传导速度：0相除极速率↓

→传导速度↓APD和ERP:延长房室结ERP

临床应用室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心动过速室性心动过速：室早、室速（运动、情绪波动所致）缺血性心脏病Ⅲ类延长APD和ERP药物

胺碘酮药理作用：可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断α及β受体。降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。与阻滞钠、钙通道及阻断β受体有关。2.减慢传导：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。与阻滞钠、钙通道有关。3.延长ERP和APD：长期用药后，可明显延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD和ERP，比其他抗心律失常药物都要明显。与阻滞钾通道有关。胺碘酮临床应用广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常Ⅳ类钙拮抗剂维拉帕米（Verapamil）药理作用1.降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。2.减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极速率。3.延长不应期：延长慢反应细胞的ERP，因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间。较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERP。维拉帕米（Verapamil）临床应用

为阵发性室上性心动过速的首选药治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好不良反应因能选择性抑制窦房结、房室结自律性和抑制房室传导，故应避免与β受体阻断药合用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ

度房室传导阻滞，心源性休克者禁用。

快速抗心律失常的药物的选择应用

（1）一般原则：①先单独，后联合②最小剂量取得满意治疗效果③先考虑降低危险性，在考虑缓解症状④注意药物的不良反应，及致心律失常作用。（3）快速型心律失常的用药选择1.窦性心动过速—β受体阻断药或维拉帕米2.房早—β受体阻断药、维拉帕米、地尔硫卓或Ι类3.反扑、房颤—先用强心苷转律用奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮转律后—奎尼丁防治复发。4