重视ICU低免疫宿主的感染临床评价指导的早期识别

临床评价指导的早期识别与诊治重视ICU低免疫宿主的感染——低免疫宿主nnn

免疫受损宿主（ImmunocompromisedHosts,ICH）免疫应答或其它防御机制削弱或改变

特异性免疫

–免疫应答（体液及细胞免疫）

非特异性免疫Who?

–屏障、吞噬细胞、体液中免疫成分认识改变——低免疫宿主

非特异性无外源性免疫抑制治疗

内毒素移位 严重感染 高龄 营养不良 创伤等应激

特异性使用外源性免疫抑制剂

激素 移植 血液病

HIV

粒缺

ShorrAF. HilbertG. DuranFG.KotloffRM.Chest2004;125:260–71.NEnglJMed2001;344:481–7.Transpl

Int1998;11(Suppl1):S255–9. AmJRespir

CritCareMed2004;170:22–48.ICH感染特点

识别难：免疫监测技术

诊断难：伴基础病的肺部浸润病因复杂 （感染:非感染=3:1）

治疗难：感染与免疫互为因果

预后差：病死率30-90%.

诊断时间是影响预后的重要因素

InfectDis

ClinNAm23(2009)535–556诊断时间=最早获知病原=实验室技术临床评价指导的早期识别与诊治？！1-5受凉后咳痰伴头痛、胸痛、发热2月余支原体肺炎，病毒性肺炎1-26UCG：左室腱索强回声1.6*0.3cmCT:双肺肉芽肿性病变诊断：机化性肺炎合并IET39度，WBC4-5*109,N80%,Hb10g/dl,Plt8-10万逐渐出现呼吸困难3-10阜外医院UCG：室间隔左室侧赘生物（2*0.5cm）Tmax40.5,稳可信+阿米卡星3-12我院,UCG：同3-15呼衰入ICU大量金黄色水样痰Q：感染？Q:致病菌？Q:部位？初始临床评价识别与诊断的过程临床评价指导的感染识别

免疫状态流行病学暴露临床表现

危险因素+暴露+表现1.免疫状态nn特异性免疫抑制

–基础疾病及针对性治疗所致非特异性免疫抑制

免疫状态暴露临床表现

–屏障破坏（侵入操作、治疗、永久异物植入等）

–代谢（糖尿病、肝肾功能不全、营养不良、血制品等）

感染的临床表现及诊治特点特异性非特异性感染特点急性多，进展快迁延感染部位不确定性肺、泌尿系、血病原菌诊断技术需求治疗多样强特异性免疫重建针对性抗感染药物MDR鉴别定植和感染非特异性免疫重建适当抗感染药物特异性免疫抑制患者的临床评价n基础疾病

n治疗情况

–免疫抑制用药及疗程、并发症细胞免疫体液免疫基础病免疫抑制剂、激素、化疗、HIV；肝硬化、糖尿病等骨髓瘤、脾切除、补体缺乏病原体胞内感染（金葡、绿脓、李斯特）特殊病原体（分支杆菌、军团、真菌、病毒、PCP等）胞外感染为主可有PCP;肺链、流感嗜血等基础疾病：免疫状况与感染病原体EtiologiesforInfiltratesinSOTandHSCTPatientsBasedonTimeCourse*AndrewF.CHEST2004;125:260–271治疗情况：感染与非感染常见原因2.流行病学暴露社区暴露

接触传染源 接触宠物 热带地区旅行 流行病爆发潜伏或休眠菌

疱疹病毒 弓形体病 粗球孢子菌 皮炎芽生菌免疫状态暴露临床表现

新型隐球菌等

医院暴露：耐药菌的地方分布n提供蛛丝马迹——感染病原3.临床表现：临床综合征

PCP三联征、发热皮疹关节痛 血尿伴血小板下降 伴CNS、伴网状内皮系统损害 伴消化道损害、 呼吸衰竭伴心脏赘生物……造血干细胞移植不同阶段的临床综合征的提示意义CritCareMed2006;34(Suppl):S251–67弥散间质性肺叶网格状散在结节化疗诱导粒缺CMV（ALL）细菌-细菌曲霉菌骨髓移植PCP、CMVRSV、流感腺病毒细菌、军团RSV、流感诺卡氏菌曲霉菌、分枝杆菌诺卡氏菌实体瘤CMV、流感RSV、腺病毒PCP细菌、军团RSV、流感PCP分枝杆菌曲霉菌分枝杆菌诺卡氏菌EBVHIV-1PCPCMV细菌马红球菌隐球菌PCP组织浆菌隐球菌细菌分枝杆菌隐球菌组织浆菌病其他地方性真菌临床表现：影像特征感染非感染局灶渗出任何病原菌BOOP,DAH,原发病进展药物毒性弥漫渗出分枝杆菌,病毒PCPDAH,原发病进展,药物毒性GVHD,IPS,PAP,PTLD结节样“洞样”细菌,真菌分枝杆菌,PCP

原发病进展,药物毒性IPS：idiopathicpneumoniasyndrome;PAP：pulmonaryalveolarproteinosis;PTLD：Posttransplant

lymphoproliferativedisease临床表现：影像特征AndrewF.CHEST2004;125:260–271)nnCT：

–不特异，但能在一定范围内初步锁定病原

–灵敏，X-ray未能察觉的，50%呈现异常X-ray：临床表现：影像特征

–作为筛查是有益的

–不够灵敏，不能排除肺部病变临床评价指导感染识别与诊治（免疫状况、暴露、临床表现）流行病学暴露临床表现临床评价——初始识别阶段

初步锁定，为快速诊断提供可能

免疫抑制状态

（综合征、影像学）ICH感染识别与诊断n临床评价——初步的方向

n病原学诊断=实验室技术

？！临床评价——获取标本的手段nnn诱导痰气管插管吸取物纤支镜+BALF

–敏感性高：优于PSB、痰或气管吸取物

–诊断率高：取决于基础疾病、病原菌； （HIV合并PCP、TB时尤为敏感，优于真菌）

–鉴别诊断：细胞学检查

–安全nnnPSB：敏感性未提高；出血并发症增加TBB：诊断价值同BAL；

BAL阴性的弥漫渗出CT引导穿刺：BAL阴性的局部病灶临床评价——获取标本的手段

HeusselCPAJRAmJRoentgenol1997;169:1347–53.

BarloonJT.Chest1991;99:928–33. JainPP..Chest2004;125:712–22.临床评价——获取最佳标本的手段弥漫性

DAH多叶局限性

广谱抗生素

阴性细针引导下穿刺容量

无效敏感性高、诊断率BAL高，鉴别诊断，BAL安全

阴性

TBB,组织学临床评价——送何种部位标本n重视肺外标本留取

–血培养

–体液检查

–血清学（PCT、GM、G、CMVpp65、乳胶凝集、Ag-Ab…）

–血涂片

–骨髓

–……ICH感染识别与诊断n临床评价

–初始识别

–病原学诊断前（标本留取方法及部位）

–实验室技术曲霉菌阳性率（%）

8-34 45-62 50-67标本 痰

BALF

经皮针吸肺活检临床评价——合理解读结果

涂片及培养技术：阳性率及阳性时间

阴性≠没有感染

KotloffRM,AmJRespir

CritCareMed,2004,107:22感染标记物：PCTnn假阳性：

–大手术、创伤、抗肿瘤药、甲状腺疾病、肺癌…假阴性

–局部细菌感染

–感染时相及释放动力学

–免疫抑制人群？感染标记物nnn

含葡聚糖的材料/药物：纱布、纤维素膜血透血液制品、蘑菇多糖类

某些细菌感染标本处理（污染、溶血）药物：半合成青霉素肾功能：透析不能清除真菌：交叉反应

青霉\红色毛癣菌\支孢霉等G-test假阳性GM-test假阳性菌属隐球菌、接合菌真菌繁殖曲菌球、支气管炎、CCPAorABPA宿主清除非特异免疫受损>器官移植>粒缺释放动力学不能持续存在而是很快被清除抗真菌治疗GM/G假阴性nn连续监测，动态评估联合多种技术评价解读结果——临床评价MedPCTMeanPCT10753217.006.005.004.003.002.001.000.00无感染组感染组

并发症监测感染组术后48-72h下降缓慢321感染日-1-2-3-43.002.001.000.00水平动态PCT在高危术后患者中的作用

5.00 4.00

天

Errorbars:95.00%CI预后评估

术后天

Errorbars:95.00%CIGMG诊断曲霉菌真菌特异性NPV高NPV高污染与稳定性不易，相对稳定较易，不稳定出现及存在时间出现略晚，存在时间短出现更早，体液中存在时间长

药物假感染类别阳性宿主 其他半合成青霉素青霉、支孢霉等自身抗体；肾功能；粘膜屏障；儿童；牛奶等食物不清/蘑菇多糖特定类型的菌血症血透；粘膜屏障；血制品、含葡聚糖的纱布；假阳性的人群不同，联合应用最大程度降低假阳性，提高PPV联合评价：多种诊断技术

血液移植高危患者GM临床评价支气管镜及BALF粒缺发热治疗＞5d

或复发 侵袭性真菌病的特征表现：“晕轮征”血培养/镜检

正常

X-线新浸润或的体 征/症状胸部CT

非典型病 变

继续监测不给予抗真菌治疗

OD指数

2次≥0.5CT&BAL

广谱抗真菌治疗临床评价指导的感染识别与诊治初始评估感染推测病原菌送检

最佳手段 送检部位

解读

假阴性假阳性反馈

无效后 再次评价

免疫状况、暴露、 临床表现

临床评价贯穿始末nn初始阶段

免疫状况+暴露+临床表现 （综合征及影像）标本送检阶段临床评价指导的识别与诊断免疫指标ESRG试验PCT血培养病毒及非典型肺炎BALF痰涂片/培养15/3-15/316/317/3免疫指标-PCT1.040.91G试验<5ESR107血培养---病毒及非典型肺炎-痰涂片BALF

-G杆菌偶见细菌真菌(-)抗生素特治星万古丁卡拜复乐伊曲康唑nnnn

初始阶段免疫状况+暴露+临床表现 （综合征及影像）

标本送检阶段

解读阶段：能排除什么？ 治疗评价反馈临床评价指导的识别与诊断无效！再评估--临床评价免疫状况+暴露+临床表现（综合征及影像）Q热？CDC流研所：Q热抗体15/316/317/318/319/3免疫指标-PCT1.040.910.91G试验<5<1ESR107血培养----痰涂片/培养

-G杆菌偶见未见细菌真菌×2次BALF抗生素特治星万古丁卡未见细菌真菌拜复乐伊曲康唑未见细菌真菌+米诺环素氯霉素强力霉素其他治疗Mp＋IVIg

Q热的诊断（一）临床诊断

凡发热者，如有与牛羊等家畜接触史，当地有本病存在时，应考虑 对伴有剧烈头痛、肌痛、肺炎、肝炎、外斐氏试验阴性者应高度警惕（二）实验室检查1．WBC正常，血小板可减少，ESR增快2．血清学免疫荧光及EliSA检测Q热特异性IgM鉴别：Q热心内膜炎与细菌性心内膜炎血培养多次阴性或

伴高胆红素血症、肝肿大、plt减少（＜10万）

初始评估感染推测病原菌送检

最佳手段 送检部位

解读假阴性假阳性反馈

无效后 再次评价临床评价指导的识别与诊断免疫状况、暴露、临床表现ICU低免疫宿主的感染识别与诊断没