胰腺外分泌功能不全的治疗

胰腺外分泌功能不全的治疗南京军区南京总医院消化内科南京大学医学院附属金陵医院汪芳裕---南通医学会消化学分会2015年会---目标、剂量和效果正常胰腺外分泌消化胰酶对正餐的反应KellerJ,LayerP.Gut2005;54(SupplVI):vi1-vi28.给予PERT的时机和水平应能模拟生理条件试验餐基础分泌（%）餐后时间（分钟）胰液：无色无臭pH7.8～8.4成人1～2升/日无机物：水和碳酸氢盐消化酶：胰蛋白酶胰凝乳蛋白酶羧肽酶、鱼精蛋白胰淀粉酶胰酯肪酶正常胰腺脂肪酶分泌平均脂肪酶分泌量： 720,000U/餐1为避免出现脂肪吸收不良，脂肪酶分泌量必须达到正常需要值的5-10%以上1,2KellerJ,LayerP.Gut.2005;54(SupplVI):vi1-vi28.LayerPetal.Gastroenterology.1986;91(1):41-48.腔内胰酶活性<10%才出现吸收不良2

SikkensECMetal.BestPractResClinGastroenterol.2010:(24);337-347所有PEI患者都应接受治疗“不管存在何种程度的脂肪泻，不管是否存在相关症状，每位PEI和消化不良患者都应接受PERT治疗”治疗目标PERT治疗PEI的目标:

减少脂肪泻1

改善粪便性状1

提高粪便稠度1防止体重下降、增加体重2

恢复/维持良好的营养状态1,2Dominguez-MunozJE.GastroenterolHepatol.2011;7(6):401-403.SikkensECM,etal.BestPractResClinGastroenterol.2010:(24);337-347.目前PEI患者的治疗不是最佳的2项患者调研1,2荷兰CP患者(N=161)胰腺手术并接受PERT治疗的

荷兰和德国患者（N=182）已发现的治疗PEI的主要差异：剂量不足1,2服用胰酶的时间不是最佳的2在小吃期间未服用2限制饮食中的脂肪2SikkensECMetalPancreatology2012;12:71-73.SikkensECMetal.JGastrointestinalSurg2012.doi:10.1007/s11605-012-1927-1.PEI未得到充分治疗荷兰全国慢性胰腺炎调查结果:

中位治疗持续时间为77个月

日剂量中位酶剂量为150,000U脂肪酶/天

(6x25000脂肪酶单位胶囊)25%患者每天仅使用3粒或更少胶囊

(≤75,000脂肪酶单位)

结局70%患者存在脂肪痢相关症状

42%患者存在体重减轻SikkensECM,etal.Pancreatology.2012;12:71-73.即便在医疗制度完善的地区，比如荷兰，许多CP所致的PEI患者也未得到充分治疗PEI未得到充分治疗:北欧胰腺术后PERT调查SikkensECMetal.JGastrointestinalSurg2012.doi:0.1007/s11605-012-1927-1结果(I)

日剂量术后，中位酶剂量为150,000U脂肪酶/天

(25000U脂肪酶/粒*6粒)23名(25%)患者每天仅使用了3粒或更少胶囊(≤75,000脂肪酶单位)

结局62名(68%)患者存在脂肪酶相关症状

36名(39%)患者存在体重减轻

研究结论目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况合理的起始剂量为50,000-75,000U脂肪酶/餐，25,000U脂肪酶/小食治疗以后脂肪泻相关症状和体重减轻仍持续存在时，应提高PERT的剂量剂量<16粒胶囊/天(300,000U脂肪酶)PERT治疗的次优时机:北欧胰腺术后PERT调查结果(II)

服酶时间餐前:24名(26%)患者餐时:62名(68%)患者餐后:11名(12%)患者SikkensECMetal.JGastrointestinalSurg.2012.doi:10.1007/s11605-012-1927-1目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况为确保酶能与食糜混合，要指导患者在餐时或餐后即刻服胰酶进小食时未服用胰酶：北欧胰腺术后PERT调查结果(III)

只有54%患者在小食时服用了PERTSikkensECMetal.JGastrointestinalSurg2012.doi:10.1007/s11605-012-1927-1目的:察术后患者PERT的日常实践应指导患者在进小食时服酶酶目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况限制饮食中的脂肪:北欧胰腺术后PERT调查1结果(IV)

44名（48%）的患者不必要限制脂肪摄入1目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况1在管理PEI患者时不应再建议限制饮食中的脂肪2“当前，限制脂肪摄入不再推荐于PEI患者”3SikkensECMetal.JGastrointestinalSurg2012.doi10.1007/s11605-012-1927-1Dominguez-MunozJE.AdvMedSci.2011;56:doi:10.2478/v10039-011-0005-3Australasiantreatmentguidelinesforthemanagementofpancreaticexocrineinsufficiency.2010:1-89.

BMI,体重指数,MTG,混合甘油三酯,PPI,质子泵抑制剂PEI的治疗流程：专家和西班牙胰腺组织建议Dominguez-MunozJEetal.JGastroenterolHepatol.2011;26(2):12-16.Dominguez-MunozJE.ClinGastroenterolHepatol.2011;9:541-546.de-MadariaEetal.Pancreatology.2012.Availableat:/science/article/pii/S1424390312005406.Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.成功：消化不良相关症状消失营养评价正常(BMI，白蛋白，前白蛋白，胆固醇)CP和囊性纤维化以外的其他疾病所致的PEI患者的PERT现行建议PEI检测(CFA或13C-MTG呼气试验)晚期慢性胰腺炎(胰管扩张和/或钙化)、重症坏死性胰腺炎、胃肠和胰腺术后、不可切除的胰头癌的形态学所见超微微粒肠溶包衣胰酶颗粒（40,000-50,000欧洲药典单位脂肪酶/餐）提高酶剂量和/或考虑加用PPI检查是否存在消化不良/吸收不良的其他原因并予以治疗从40,000-50,000U脂肪酶/餐开始治疗(1/6)研究设计前瞩性研究纳入30名患者，其中位剂量为20,000U脂肪酶/餐以防出现腹泻和体重减轻，持续治疗1年7名患者因脂肪排泄量<15g/天、无腹泻且体重稳定而未接受PERT治疗14名患者治疗剂量为20,000U脂肪酶/餐9名患者治疗剂量为40,000U脂肪酶/餐疗效评价血清RBP低水平反映出营养状况13C-MTG呼气试验评价脂肪消化情况RBP,视黄醇结合蛋白Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.目的:经13C-MTG呼气试验分析改善的治疗对患者营养状态的影响以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐(2/6)优化治疗前结果:67%(20/30)患者存在顽固性营养不良，即血清RBP低水平呼气试验结果异常RBP,视黄醇结合蛋白Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.目的:经13C-MTG呼气试验分析改善的治疗对患者营养状态的影响治疗优化改善顽固性营养不良患者（即血清RBP低水平）的治疗，使脂肪消化恢复正常20名患者中位治疗剂量增至40,000U脂肪酶/餐，持续治疗1年：14名患者的治疗剂量为40,000U脂肪酶/餐6名患者的治疗剂量为60,000U脂肪酶/餐以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐

进行优化治疗(3/6)RBP,视黄醇结合蛋白Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.目的:经13C-MTG呼气试验分析改善的治疗对患者营养状态的影响优化治疗后结果所有患者的呼吸试验结果都恢复正常

以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐

进行优化治疗(4/6)Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroeterolHepatol.2011;9:1108体重从67.5±12.4kg显著增加至71.8±12.6kg(P<.001)优化治疗后优化治疗前13CO2回收率（%）体重（kg）优化治疗前优化治疗后目的:经13C-MTG呼气试验分析改善的治疗对患者营养状态的影响优化治疗后结果14名(70%)患者的血清RBP水平从2.4±0.6mg/dL显著升高至3.1±0.6mg/dL(P<.001)，并且达到正常水平所有20名患者的血清前白蛋白水平都恢复正常，从20.7±4.1mg/dL显著升高至25.2±3.1mg/dL(P<.001)以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐

进行优化治疗(5/6)目的:经13C-MTG呼气试验分析改善的治疗对患者营养状态的影响RBP,视黄醇结合蛋白Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.CONCLUSIONS:The13C-mixedtriglyceridebreathtestisanaccuratemethodtoevaluatetheeffectofenzymetherapyonfatdigestion.13C-MTGissimplerthanthestandardfecalfattesttoassesstherapyinpatientswithPEI.Normalizingfatabsorptionimprovesnutritioninthesepatients.优化治疗改善了病人营养状况Copyright©2011Abbott.Allrightsreserved.以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐

进行优化治疗(6/6)Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.ACG2014胰腺疾病专题

急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺囊肿ACG2014年度科学专题-胰腺疾病

Changingtheoutcomesinacutepancreatitis SanthiSwaroopsVege,MD,FACGMayoClinic,Rochester,USAPainfulchronicpancreatitis:ScopeorKnife TimonthyB.Gardner,MD,MS,FACGDartmouth-Hitchcock-MedicalCenterEvaluationandmanagementofpancreaticcysts WilliamR.Brugge,MD,FACGMassachusettsGeneralHospitalACG急性胰腺炎指南ACGPracticeGuidelinesforAPTennerS,BaillieJ,VegeSS. AJG2013;108:1400IAP/APAEvidencebasedGuidelinesPancreatology2013;13:e1Up-To-DateVegeSSAskMayoExpertVegeSSChangingtheoutcomesinAPThebigdealaboutAcutepancreatitis美国消化内科第一位住院病种：

急性胰腺炎！2009年AP出院病人275,000发病率2000年后增加30%；但死亡率降至1%2.7billion医疗费用Acutepancreatitis：流行病学AP诊断：影像检查的作用CTreservefor:（Notforall）诊断不明48-72hr改善不明显USindicatedinallonday1MRI,EUSrarelyneededatpresentationCorrelationbetweenCTnomenclatureandsurgicalfindingsofcollections(VegeSS,etal.WorldJGastroenterol2010;16:4291)病因学(I)胆石症+酒精>60%ALT↑>3X

ULN，>90%胆系疾病ALT↑>3X

ULN，US无结石：微小结石→MRI或EUSALT↑<3XULN（肝功能轻度异常）胆结石→→→切除胆囊！（指南支持）肝功能正常，则有可能不是胆结石Copyright©2011Abbott.Allrightsreserved.南京军区南京总医院消化内科急性胰腺炎收治人数

（2012.1.1~2015.1.1）Copyright©2011Abbott.Allrightsreserved.Copyright©2011Abbott.Allrightsreserved.TG>1000mg/dL方可直接引起AP反复检查TG，CaCancer!2%AP源于癌，2%癌合并APAIP极少引起APIPMN：mainductandsidebranch有病变时青少年不明原因：GENE！药物（通常开始6月内发病）：Onecouldneverbeverysureofamedicationasaculprit…病因学(II)：其他病因预后判断（入院时）年龄>60伴发疾病、肥胖、胸片提示左胸渗出SIRS生化指标HCT>45%CRP>=150BUN↑Cr>1.8mg/dL预后判断（72h内）持续SIRS（>48hr）持续OF（>48hr）CRP>=150;BUN↑;Cr>1.8mg/dLCT显示坏死CT严重指数>=6SIRSatpresentation,aswellas72hr,simple,cheapandasgoodasany!PhasesofAcutepancreatitisFirstPhase---1-2weeks全身炎症为主，决定死亡率和器官衰竭与胰腺形态改变无关Secondphase---After1-2weeks胰感染常见于本期腺和胰周改变决定发生率死亡：WHEN,WHY&HOW梅奥医疗中心910例连续病例分析(YangA,VegeSS.DDW2014)24%死亡发生在起病72小时内所谓爆发性AP并非常见死亡原因多数病人死亡原因为2W内的持续OF其他少见原因为感染性坏死→→→降低死亡率改善预后的根本：改善持续OF胰腺（胰周）渗出PancreaticfluidcollectionAcutenecroticcollection4-6wwalled-offnecrosis(peri+-pancreaticnecrosis)Acuteperipancreaticfluidcollection急性胰周渗出常可吸收(Resolvemostly)很少形成假性囊肿【collection4-6wpseudocyst(veryrare)】胰腺（胰周）坏死Pancreatic+peripancreaticnecrosisIsolatedpancreaticnecrosist(veryrare)Prognosis间质炎症优于单纯胰腺坏死单纯胰腺坏死优于胰腺坏死+胰周坏死胰周坏死仅仅也常见于坏死性胰腺炎(ONLYalsoincludedinnecrotizingpancreatitis)治疗静脉液体复苏预防性抗生素ERCP：胆源性胰腺炎营养支持感染性胰腺坏死Interventionfor坏死性胰腺炎。。。APTreatment静脉液体复苏250-300ml/hr林格氏液优于生理盐水无强烈证据支持大量输液（4.5L）、监测方法或液体种类有意义Compartmentsyndromeandmoreintubationswithmortalityrecentconcerns强调早期(Notofbenefitbeyond24~48hrs)Interventionfor坏死性胰腺炎干预的指针-60%可以保守严重感染者无菌坏死，但是胃十二指肠胆道结肠病情持续不见好转“persistentunwell”梗阻干预的时机DonotInterveneearly!4周囊壁成熟…preferably4

weeks

foramaturewall(Lessmortality,technicallyeasier,lessorganresection)RCT研究强调遵循最新指南ACG,IPA/APAInterventionfor坏死性胰腺炎出现AP的血管并发症时:

手术/干预（INTERVENTION）!十二指肠和结肠的坏死脾脏栓塞门静脉/肠系膜上静脉栓塞Pancreas2013;42:1251脾动脉-假性动脉瘤破裂出血Interventionfor坏死性胰腺炎干预的途径和手段开腹手术抗生素+PCD越来越多使用内镜：ETD，ETN腹腔镜Step-upHybridmethodsInterventionfor坏死性胰腺炎胰腺坏死（胰腺周围坏死）共识4周以后“拖”【Delay】，“微创”相对稳定的尽量保守微创由于开腹根据所在中心的条件Whenindoubt,refer!Interventionfor坏死性胰腺炎营养支持Nutritionalsupport:When&How3-5days,whendiagnosisofSAPissecureNoneedtowaitpainandenzymes↓Early(duringthefirstday)isunderstudyNoTPN3RCTs--nasogastricvsnasojejual相似GImucosaneedsnutritionforintegrity------GUTRousing------急性胰腺炎研究：发展与未来更好的预测指标bettermethodsofprediction:miRNA?质量控制特效药物？Pentoxifylline?己酮可可碱：改善微循环…大规模RCTACG2014胰腺疾病专题

急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺囊肿

DefinitionCP定义:Irreversiblepancreaticparachymaldamagewhichmayleadtovaryingdegreesofendocrineandexocrinedysfunction症状≠影像≠功能≠病理ChallengeThesymptomsofCP:疼痛、脂肪泻与消瘦Severe,unremittingpainCopyright©2011Abbott.Allrightsreserved.CP疼痛:ScopeorKnifeTreatingChronicPancreatitisPainRemoveOffendingAgentAnalgesia-opiates,antioxidants,nerveagentsDecreasePancreaticPressure

-PancreaticSecretion-EnzymeSupplementation-DuctalObstruction-Endoscopy/SurgeryModifyNeuralTransmission

-celiacplexusblockRemovePancreaticParenchymaMostInvasiv.............LeastInvasiveSeiceanA,VulturS.Endoscopictherapyinchronicpancreatitis:currentperspectives.ClinExpGastroenterol.2014;8:1-11EPT切开取石

SeiceanA,VulturS.Endoscopictherapyinchronicpancreatitis:currentperspectives.ClinExpGastroenterol.2014;8:1-11体外震波碎石

SeiceanA,VulturS.Endoscopictherapyinchronicpancreatitis:currentperspectives.ClinExpGastroenterol.2014;8:1-11切开取石+碎石

SeiceanA,VulturS.Endoscopictherapyinchronicpancreatitis:currentperspectives.ClinExpGastroenterol.2014;8:1-11Conclusion:内镜、放射和外科医师MDT协商，首选内镜，把握外科手术时机

切开取石+支架

CahenDL,etal.Endoscopicversussurgicaldrainageofthepancreaticductinchronicpancreatitis.NEnglJMed.2007;356(7):676-84结论：Surgicaldrainageofthepancreaticductwasmoreeffectivethanendoscopictreatmentinpatientswithobstructionofthepancreaticductduetochronicpancreatitis.外科>内镜目的：ForpatientswithCPandadilatedpancreaticduct,ductaldecompressionisrecommended.比较内镜&外科引流效果方法：AllsymptomaticpatientswithCPandadistalobstructionofthepancreaticductbutwithoutaninflammatorymasswereeligibleforthestudy.Randomlytoundergoendoscopictransampullarydrainage…oroperativepancreaticojejunostomy.TheprimaryendpointwastheaverageIzbickipainscoreduring2yearsoffollow-up.Thesecondaryendpointswerepainrelief,physicalandmentalhealth,morbidity,mortality,lengthofhospitalstay,numberofproceduresundergone,andchangesinpancreaticfunction.Copyright©2011Abbott.Allrightsreserved.内镜与外科结果比较CaseStudy:Chronicpancreatitis男性,48岁,长期饮酒史，诉上腹部疼痛、体重下降和腹泻。每日服用吗啡类似物和胰酶制剂(15,000UnitsLipase),疼痛仍然存

(intermittent)Whatcanbedonetohelpthispatient?ConsiderceliacplexusblockIfnotsuccessful,consider

TPIAT（+PERT）Copyright©2011Abbott.Allrightsreserved.ACG2014胰腺疾病专题