第三篇 第六章 高血压2012

第三篇循环系统疾病

高血压（Hypertension）学时数：3学时1.掌握高血压判断标准、分级；原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断（肾性高血压）及治疗原则；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药。2.熟悉较常见的继发性高血压。3.了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗。讲授目的和要求概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容概述老龄化：2000年：10％，2015年：14％，2050年：25％；2000年我国60岁以上人口已达1.3亿每年递增1.39%，超过总人口的增长（1.07%）1991年普查：≥75岁组高血压患病率男、女分别为42％和51％随着老龄化、城市化的进程加速，高血压、脑卒中、冠心病的发病率、死亡率仍将继续增高；直接医疗费用每年递增21.58%。卫生部慢性疾病防治司中国居民营养与健康现状

（卫生部、科技部、国家统计局2004.10.12）我国18岁及其以上居民高血压患病率为18.8%

估计全国患病人数为1.6亿多与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%（1991年分别为：26.6%，12.2%和2.9%）血压和血管死亡率

卒中死亡率

颅内出血死亡率61项研究荟萃分析,100万先前无血管疾病病人,随访共12万死亡。不同年龄男/女的SBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/175mmHg),SBP20mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关,脉压影响小。即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg,中风↓10%,冠心病↓7%)。Lancet2002;360:1903120140160180SBP(mmHg)2561286432168421256128643216842125612864321684212561286432168421708090100110DBP(mmHg)120140160180SBP(mmHg)708090100110DBP(mmHg)年龄80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁年龄80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁年龄80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁40-49岁原发性高血压定义以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。脑血管疾病的重要病因和危险因素。影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。遗传影响环境因素摄盐利Na+自稳大脑高级中枢失调平滑肌信号缺陷血管收缩因子性生长因子平滑肌细胞肥大增生血管壁增厚管腔狭窄外周阻力血容量心输出量交感神经兴奋肾素－血管紧张素血管反应性高血压血管收缩病因及机制细动脉硬化主要表现是细动脉壁玻璃样变是高血压病具有诊断意义的特征性病变

病理心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化，颗粒性固缩肾。视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。临床表现症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动；听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。左室肥厚时可出现抬举性心尖搏动。恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭并发症高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流关注过多引起脑水肿。脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。血压与心脑血管疾病的关系实验室检查常规检查尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊检查

24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层正确的血压测量类别JNC7（美国）欧洲中国理想血压<120和<80正常血压<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血压1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093级≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压≥140和<90≥140和<90不同地区血压的定义和分类其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁）。靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。

诊断思路与步骤血压达标非同日病史症征实验室血尿常规肾功能血糖尿酸血四脂影像心电查眼底除外继发白大衣诊断标准按国际

三型三级需记忆继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压

原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄鉴别诊断降压治疗的主要目的：降低心血管

发病和死亡的总危险；需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。治疗目的治疗普通高血压患者血压降至<140/90mmHg；年轻人或糖尿病及慢性肾脏疾病患者血压降至<130/80mmHg；对于蛋白尿>1g/d的患者应将血压降到125/75mmHg以下。老年人收缩压降至<150mmHg,DBp<90mmHg。治疗目标“2007欧洲高血压指南”提出抗高血压治疗不能局限于血压的控制,而必须将患者作为一个整体看待。临床医务人员防治高血压的阵线将从“控制已经升高的血压”前移到“对抗可能升高的血压”。治疗目标

治疗科学膳食减轻重生物反馈与运动一线降压药五类合理选择善应用长效缓释近提倡目标降压药遵循恶性急症危急症

硝普钠与利血平健康教育高血压非药物治疗高血压药物治疗具体治疗

倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式。

健康教育

减轻精神压力，保持平衡心理

对有精神压力和心理不平衡的患者，应减轻精神压力和改变心态。措施：●劝告患者要正确对待自己、他人和社会，意识到良好心态是健康长寿的基础。

●建议患者注意劳逸结合，鼓励其参加社交活动，或从事一些有兴趣、有意义的活动。注意：目标不要太理想化，要渐进、患者可接受；坚持；鼓励：家属、医师多给予关怀、鼓励。减轻体重：建议3－6月减重3－5公斤，6－12月减重5公斤以上，或接近正常体重。减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限酒禁烟增加运动高血压非药物治疗提倡全民戒烟，让儿童远离癌症！！！吸烟已不仅仅是自杀，而是杀人！！!

由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。降压药治疗对象：高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者。高血压药物治疗常用降压药物降压药物的联合应用

并发症和合并症的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。冠心病：宜选用β受体阻滞剂和ACEI，尽可能选用长效制剂。心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始；有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化。糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。顽固性高血压治疗定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压。常见原因：血压测量错误；降压治疗方案不合理（如无利尿剂）；药物干预降压作用；容量超负荷；胰岛素抵抗；继发性高血压。高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mm