大连石化“3.14”亡人事故

质量安全环保处2016年12月大连石化“3.14”亡人事故1、事件简介2、事件经过3、原因分析4、纠正防护措施5、事件启示目录2015年3月14日，大连石化公司第一联合车间根据生产实际情况，对60万吨／年连续重整装置的脱砷反应器R-101进行换剂工作，在卸剂过程中，半封闭空间内的压力突然释放，发生物理性气爆，将反应器内作业人员冲至反应器顶部，造成其头、胸多处骨折、多发肋骨骨折，经抢救无效后死亡。一、事件简介事故现场图片

R-101装填图事故发生点一、事件简介大连石化公司第一联合车间根据生产实际情况，对60万吨／年连续重整装置的脱砷反应器R-101进行换剂工作。2015年3月13日10时30分，卸剂时发现脱砷剂床层膨胀了大约1.25米高。当日清理出了1.2米高保护剂和0.8米高脱砷剂及炭粉。3月14日10时，因发现脱砷剂结焦严重，生产技术处组织第一联合车间等相关单位开会讨论后，决定从R-101底部卸料口卸剂。

10时30分，打开底部卸料口后，只卸出少量瓷球，无法卸出脱砷剂，只能从反应器顶部进行卸剂(反应器底部始终保持充氮状态)。二、事件经过3月14日13时40分，车间与天鹏公司人员在卸剂前又进行了专项研究，进一步提高了现场的安全措施等级，包括即使在充氮条件下也要使用防爆工具，在安全带上悬挂缓坠器等，并抽调了两名安全员全程参与施工安全管理。

3月14日14时15分，化验分析合格，办理相关手续后，开始从R-101顶部卸剂；15时55分，R-101内部发出一声闷响，气浪携带脱砷剂和炭粉从R-101顶部法兰口(DN500)冒出，将反应器内作业人员上冲并卡在反应器顶部法兰口处，现场人员立即对其进行施救。16时3分，受伤害人员被救出；

16时20分，被送至医院；

17时40分，经抢救无效死亡。二、事件经过直接原因

因反应器内结焦严重，形成不规则的半封闭空间，加之反应器底部持续通入氮气，在卸剂过程中，半封闭空间内的压力突然释放，发生物理性气爆。将反应器内作业人员冲至反应器顶部，造成其头、胸多处骨折、多发肋骨骨折，经抢救无效后死亡。三、原因分析间接原因

1、脱砷剂硫化方案不合理，硫化初始温度过高(288℃)。在反应器内生成大量焦炭，并且形成部分不规则的半封闭空间，压力无法释放，形成气爆条件。

2、技术主管部门没有严格审核催化剂厂商提供的催化剂硫化方案，对发现的反应器床层异常增高的潜在风险辨识不全，没有对风险进行有效削减。

3、第一联合车间片面执行催化剂厂家提供的硫化方案，没有进行有效的风险辨识，卸剂过程中没有监控反应器底部通入的氮气是否通畅。采取的风险削减措施不全面。

4、对反应器卸剂过程中的风险辨识不全，没有辨识出反应器内部残留压力可能导致的物理性气爆风险。三、原因分析管理原因在该脱砷剂的采购过程中，虽合法合规，但对催化剂厂家该牌号脱砷剂的业绩考察深度不够，对新牌号脱砷剂及其硫化方案审核不细，把关不严。相关技术人员对重整装置预加氢单元技术掌握深度不够，培训深度不够。三、原因分析1、深刻吸取事故教训。举一反三，全面排查各项风险，强化装置工艺过程管理，强化工艺过程的风险辨识，强化非经常性操作的管理。认真组织全员对此次事故进行讨论，全面排查各个工艺过程中存在的类似风险，并采取措施予以消除。2、进一步完善、细化招投标管理。严格对业绩及技术把关，尤其是新材料、新设备、新工艺、新技术的使用，在确定厂家前，及时签订技术协议，细化技术条件，把住技术准入关，确保新材料、新设备、新工艺、新技术完全满足现场工况需求。四、纠正预防措施3、细化各类技术方案的编制与审核管理。突出加强新材料、新设备、新工艺、新技术投用前方案的编制与审核管理，要认真组织论证，充分辨识风险，细化方案的编制与审核4、强化生产、检修受控管理。认真遵守操作规程、操作卡。严格按照规定动作执行，坚决杜绝自选动作，坚持“四有一卡”管理。四、纠正预防措施1、必须加强作业过程安全管理。明确责任，完善制度，做到管理界面清晰，管理责任到位。强化安全监管人员培训，提升监管能力。加强现场安全监督，对违章作业要及时叫停，依规处置。对危险作业环节要严审批、严监督、严把关。2、必须严肃追究事故的责任人。按照集团公司有关规定，对安全事故的各级责任人要以事实为依据，以制度为准绳进行严肃的调查与处分，以增强全员安全管理意识、制度执行意识。通过对安全管理责任追究，促进制度执行，以杜绝安全事故的发生。五、经验启示分享完毕谢谢！一、进一步加强对作业风险的识别与控制

本案例是一起典型的对作业风险识别不全，对作业过程存在的风险缺少有效预防措施，卸剂过程中没有监控反应器底部通入的氮气压力，没有辨识出反应器内部残留压力可能导致的物理性气爆风险，因而也未采取有效的防控措施，最终造成亡人事故发生。危险作业应严格执行公司下发的《作业许可管理程序》，按集团公司Q/SY1238-2009《工作前安全分析管理规范》要求，充分识别作业及作业过程存在的风险，并采取相应的防控措施。把好作业前安全检查、作业方案审批关，确保风险识别充分、相应安全预防措施到位。部门意见二、