健康档案研究

健康档案研究

STUDYONHEALTHRECORDS概念和问题健康管理：管什么？怎么管？健康档案：健康管理的工具（过程的记录），如何科学架构？概念模型功能模型信息模型规范化和标准化健康档案研究：现状堆积如山五花八门健康档案研究：研究目的标准化结构标准化内容标准化格式标准化数据集标准化数据元标准化代码标准化健康档案科学框架研究逻辑架构功能架构信息架构健康档案内容个人档案家庭档案社区档案业务活动建模基本数据集档案项目标准化信息系统功能规范居民健康档案信息资源规划理论IDEF0功能建模ODP标准数据建模EHR参考模型ODP标准业务建模健康档案研究：研究内涵健康档案研究：研究方法解决问题的方法：文献检索现场定量分析法专家访谈小组讨论DELPHI专家咨询法文献计量法健康管理记录什么？健康状况？健康问题？疾病情况？影响因素？服务利用及结果？信息的重要程度？架构研究：时序多维空间结构模型三维概念：生命周期

9个健康问题

152个干预活动1112记录项架构研究：健康档案的构件描述（1）摘要文件夹文件文件段条目数据集数据元架构研究：健康档案构件描述（2）EHR通用构件简单描述举例EHR_EXTRACTEHR摘要单个病人部分或全部EHR最高级别的信息抽取，用于EHR系统之间提供方和接受方的信息交换。患者标识、人口特征、生理指标（时间序列）、接种史、生育史、过敏史、用药史、创伤史、就诊史、当前服用药物、经治医生联系方式、……FOLDER文件夹EHR高层分类，含卫生服务项目的子类，以临床术语和卫生机构的名称分类，也可以按接受卫生服务的服务时间段和服务单元分类省、市医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心、糖尿病治疗、高血压治疗、社区卫生服务登记、2005-200医院住院治疗记录。COMPOSITION文件每次接受卫生服务，卫生机构建立的文件或文件集。免疫接种卡、体检报告单、化验单、放射检查单、转诊记录、门诊纪录、出院记录、健康评估报告、肿瘤病人随访登记表等。SECTION文件段文件包含的主要段落、通常有段落标题，或按病人接受卫生服务信息采集的顺序结构，或按今后方便阅读的顺序结构。就诊原因、既往史、家族史、过敏史、主诉、检查结果、诊断、诊疗方案、处置。架构研究：健康档案构件描述（3）

EHR通用构件简单描述举例ENTRY条目一次与卫生机构接触的主要结果或临床发现，如一次就诊、一次观察、一次咨询。采用临床描述语言。某个症状、某个观察结果、某个化验值、某个处方药、某个毒副反应、某个诊断、某个鉴别诊断、白细胞分类、血压值。CLUSTER聚合把不同来源的多个条目以嵌套（nested）的方式聚合，如时间序列，以列表的形式表达。听力变化结果、脑电图变化结果、智商变化结果、血压变化结果、主要慢性病诊断顺位。ELEMENT数据元EHR层级结构的最小单元（leafnode），只包含一个取值。收缩压、舒张压、心率、药名、症状、体重。架构研究：功能模型与信息模型功能模型：健康管理业务流程业务活动信息模型：数据集数据元数据元著录健康管理架构研究：健康档案信息架构内容研究：健康档案整体功能和结构个人健康档案基本信息主要事件主要问题疾病管理家庭健康档案社区健康档案内容研究：个人健康档案（1）摘要基本信息：人口学和社会经济学特征，生活方式和行为主要事件：各种规范的报告单、卡、册主要健康问题：健康特征、主要疾病和影响健康的因素疾病管理：重点疾病如慢性病主要事件：生命事件：出生、死亡、婚姻…病伤事件：传染病、结核病、职业病、损伤中毒、癌症…..预防保健：免疫接种、孕产妇保健、儿童保健、计划生育、身体检查…医疗服务：门、急诊治疗，住院治疗内容研究：个人健康档案（2）---示例人口统计学特征：姓名：GB/T17538-1998性别：GB/T2261.1-2003出生日期：GB/T7408出生地：GB/T2260-2005国籍：GB/T2659民族：GB3304-1991教育年限：按(二)分类与编码学历：GB/T4658-2006学位：GB/T6864-2003婚姻状况：GB/T2261.2-2003职业类别：GB/T6655-1999身份证件：按(一)0001005身份证号：GB11643-1999本地居住时间：按(二)格式二、社会经济学特征户口性质：GB/T17538户籍类型：按(二)分类与编码家庭关系：GB4761-1984参加工作时间：GB/T7408单位名称：GB/T17538-1998单位地址：GB/T17538-1998年均收入：按(七)的分类编码医保形式：按(二)的分类编码采集时间：GB/T7408的格式建档日期：GB/T7408的格式内容研究：主要健康问题记录项筛选与结果生命周期疾病情况健康特征影响因素合计项数％项数％项数％项数新生儿303.1192.0454.794婴儿期242.5323.455.261幼儿期242.5333.522.159学龄前202.1404.2151.675学龄期262.7313.2161.773青春期353.7333.5333.5101青年期232.4363.8879.2146中年期303.1373.9879.2154老年期525.5545.7858.9191合计26423.731528.337533.71112##：包括46个家庭记录项和112个社区记录项内容研究：新生儿期主要健康问题（0-28天）优先排序主要健康问题123456781出生情况胎龄体重身高阿式评分分娩方式产次胎次头围胸围2出生缺陷神经管畸唇颚裂苯丙酮尿甲状腺功能减先天心脏先天无肛肢体畸形3新生儿病颅内出血肺炎缺氧脑病呼吸窘迫症病理黄疸硬肿症败血症4喂养方式母乳喂养停乳时间增加辅食早接触早5过敏情况药物食物植物微生物螨虫6手术史疾病名称手术名称手术时间术后情况7输血情况输血史数量地点时间内容研究：疾病管理疾病管理内容感染性疾病结核病艾滋病血吸虫病慢性病高血压糖尿病恶性肿瘤精神疾病其他病伤社区糖尿病高危对象干预记录编码填写项目项目内容随访内容一般症状按照(十七)的分类与编码检查项目按照(十七)的分类与单位非药物治疗措施按照(十七)的分类与编码血糖监测频率按照(十七)的分类与编码本次随访医师建议非药物治疗措施按照(十七)的分类与编码血糖监测频率按照(十七)的分类与编码接受管理程度按照(二)的分类与编码下次随访日期按照GB/T7408格式填写检查项目按照(十七)的分类与编码检测日期按照GB/T7408格式填写随访医师及日期本次随访医师姓名按照

GB/T

17538-1998

本次随访日期按照GB/T7408格式填写建档日期按照GB/T7408格式填写健康档案：有关慢性病的记录信息内容研究：家庭健康档案（个人档案+家庭特征）一、家庭基本信息家庭地址：GB/T2260-2005家庭地址：GB/T10144邮政编码：GB/T17538-1998家庭电话：GB/T17538-1998户籍类型：按照(二)分类编码人口数：按照(二)格式填写常住人口：按照(九)格式填写成员编码：按(二)格式成员姓名：GB/T17538-1998成员性别：GB/T2261.1-2003成员关系：GB4761-1984出生日期：GB/T7408是否居住半年：按照(二)分类家系图：按照(二)要求填写二.家庭环境和经济学特征居住面积：按(二)要求填写住房地面类型：按(八)分类和编码房体类型：按(八)分类和编码饮用水源类型：按(二)和(八)分类厕所类型：按(十)分类编码燃料类型：按(八)(九)和(十三)家庭年收入：按(七)和(九)家庭年支出:按(九)分类编码家有电视:按(九)分类与编码家庭冰箱:按(九)分类与编码食用油种类:按(一)0703026编码食用油量：

按(二)格式和单位家用食盐量:按(二)格式和单位在家就餐人数：按(十三)格式和单位数据采集日期：GB/T7408建档日期：GB/T7408内容研究：社区健康档案（家庭档案+社区特征）一、社区基本信息社区名称：按（二）要求填写社区地址：GB/T2260-2005社区地址：GB/T10144社区类型：按（二）分类编码社区面积：按（二）要求填写社区地形：按（一）0003014年平均温度：按（二）要求填写二、社区文化情况文化设施：按（二）分类编码体育设施：按（二）分类编码集体文体频率：按（二）要求宗教社团数量：按（二）要求社团名称：GB/T17538-1998，11714全国机构组织代码成员数：按（二）要求填写活动频率：按（二）要求填写特殊风俗习惯：按（二）要求填写社区重大事件发生：按照（二）要求三、社区卫生信息空气质量：GB3095－1996.4卫生环境：WS/T199－2001卫生设施：CJJ27-2005其他四、社区卫生服务机构及人员业务用房面积：按（二）要求填写床位数：按（二）要求填写科室设置：按（十八）分类编码设备仪器：按（十八）分类编码卫生人员：按（二）分类编码具体人员信息：GB/T17538-1998