人感染H7N9禽流感诊疗方案解读

人感染H7N9禽流感诊疗方案

（2017版）解读人感染H7N9禽流感疫情概况2013年至2017年2月2日，我国累计报告人感染H7N9病例1092例，死亡418例，病死率38.3%。2016年12月份全国累计报告人感染H7N9病例106例，较去年同期（10例）上升960%；死亡20人，较去年同期（3人）上升566.67%。2017年1月1日-2月2日全国累计报告人感染H7N9病例203例，较去年同期（28例）上升614%，死亡46人，较去年同期（6人）上升766%。病例主要分布在江苏（51例）、浙江（38例）、广东（23例）、安徽（21例）、湖南和江西（各19例）、福建（11例）、湖北（6例）、贵州（4例）、山东（3例）、河南、四川、上海和辽宁（各2例）等14个省市。我省实验室监测（我省）我省于2017年元旦达流感流行高峰期；流行期流行的流感病毒以H3N2型为主，与甲型H1N1型共同流行病原学部分将甲型流感病毒亚型做了更新，补充说明了新近发现的禽流感病毒亚型，而且强调H7N9禽流感对禽类致病力低，不易被发现的特点。

流行病学传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，

应警惕医院感染的发生。传播途径：

呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染或通过接触病毒污染的环境感染。高危人群:

在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者,特别是中老年人。本流行季--流行病学特征比较本流行季人感染H7N9禽流感人群特征与前期相比未发生明显变化农村病例较前增加病原学特征也未发生明显变化病毒传播能力没有改变病毒致病力没有改变病毒耐药性没有改变：对烷胺类药物耐药，对神经氨酸酶类抑制剂（如达菲等）敏感发病机制和病理

上呼吸道组织和气管：唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体）肺组织;

唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）唾液酸α-2,6型受体

H7N9禽流感病毒同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α-2,6型受体，

H7血凝素与唾液酸α-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上临床表现

潜伏期：多为7天以内，也可长达10天这一版将潜伏期改为可长达10天，意味着对密切接触者的医学观察要延长至10天。（2014年版为7天）

症状、体征主要临床表现---肺炎患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者发病3～7天----病情发展迅速重症肺炎体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状目前发现的病例大多为重症肺炎病例，少数为轻症病例。除此之外，尚有部分没有症状的感染者。看来，只有重症，才会引起人们的关注？才会去检测？

实验室检查

血常规:

早期白细胞总数一般不高或降低重症患者淋巴细胞、血小板减少血生化检查:

C反应蛋白升高乳酸脱氢酶升高肌酸激酶升高天门冬氨酸氨基转移酶升高丙氨酸氨基转移酶升高肌红蛋白可升高。甲型流感病毒通用型抗原快速检测对H7N9检测阳性率低，并不推荐用于H7N9禽流感的检查。最常用的病原学诊断方法是核酸检测。大部分医院不能常规开展H7N9核酸检测，对早期诊断带来困难注意胸部影像学检查肺炎的患者—肺内片状阴影重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液发生ARDS时，病变分布广泛鉴别诊断主要依靠病原学鉴别诊断抗病毒药物使用原则在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果社区获得性肺炎(CAP)-2016年指南在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48h---推荐应用益处:

上呼吸道感染有效肺炎只能减少病毒载量，降低病死率尚属未知流感流行季节--继发细菌感染常见肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌社区获得性肺炎(CAP)-激素应用？轻、中症CAP应用激素不会使患者受益，目前基本已是国内外有关专家的共识中华医学会呼吸病学会分感染学组新修订的CAP指南中明确指出，应用激素可降低合并感染性休克患者的病死率，对其他重症CAP患者有无益处尚不确定

也有学者观察到，入院时C反应蛋白>150mg/L的CAP患者，激素可能更有效。大剂量激素只能增加甲型H1N1和各亚型禽流感等后期合并细菌和真菌的感染率，而导致病死率升高，无任何益处对已出现肺损伤的病毒性CAP，中、小剂量激素是否有好处呢？陈荣昌教授在Chest上发表的论文证实--对于已出现肺损伤的SARS患者激素应用是有效的，而只有发热无肺损伤者应用激素却无任何