临床科研设计

临床科研设计心脏杂志编辑部第四军医大学流行病学教研室孙长生一、必要性二、设计类型三、基本组成四、基本原理五、主要注意事项六、设计参考格式必要性临床科研的特点1.研究对象的个体差别大2.临床情况复杂，非研究因素多3.观察指标多属软指标4.实施困难(样本量、依从性、医学伦理)论文的质量保证论文写作的基本要求创新性（先进性）科学性（真实性）实用性（实践性）可读性（规范性）真实性与主观愿望之间存在距离临床研究设计与效果评价（考核同一种疗法）研究设计效果评价显著中等不显著无对照组2471非随机分组1032随机对照试验(双盲)013表18次卡介苗人群预防接种试验结果试验地区开始年份对象人数随访年限保护率(％)北美1935儿童与青年30089-1180芝加哥1937幼儿331812-2375乔治亚1947儿童483920-56波多黎各1949儿童与青年7797218-2029阿拉巴马1950普遍人群34767206英国1950青年322822076Medanapulle1950普通人群1087716-2120南印度1968普通人群1150007.5-32表28次卡介苗预防试验中偏倚控制

情况分析（是否满意）地区分组结核病危险因素分析随访诊断(盲法)北美是是是是（是）芝加哥否是是是（是）乔治亚是是否否（否）波多黎各是是否否（否）阿拉巴马是是否否（可疑）英国是是是是（是）Medanapulle否是否否（可疑）南印度是否否否（是）设计类型不同的问题要用不同研究方法去解决，没有哪种方法处处适用。一、描述性研究个案报告病例分的现况调查二、分析性研究病例对照研究队列研究三、实验性研究干预性研究临床试验诊断评价试验论证强度基本组成研究因素研究对象效应研究因素拟解决的问题：（决定创新性、实用性）调查危险因素评价一个诊断试验的诊断价值评价药物、措施的治疗效果研究对象：受试对象(决定科学性）诊断标准、纳入、排除标准基本特征分组方法不同类型研究的对象和分组是不同的现况研究：一般人群或抽样调查时不分组病例对照研究：按是否患病分为病例组和对照组队列研究：未出现结局者，按暴露与否，分为暴露组和对照组诊断评价研究：怀疑患有某病，需做诊断和鉴别诊断者，进入研究时不分组。临床试验：同质患者，随机化分组效应观察指标和判定标准（决定先进性）现况调查：疾病诊断标准、相关因素定义病例对照：暴露定义，强度分级标准队列研究：疾病诊断标准预后研究：结局的标准临床试验：治愈、显效、有效、无效标准诊断试验：阳性、阴性的标准二、基本原理也是基本方法是科学性的集中体现研究实例：“复方三七0”治疗100例病毒性肝炎临床资料住院患者100（男74，女26）例，年龄15岁以下9例，16-45岁87例，46岁以上4例；病程最长5年，最短半年。诊断标准：病毒性肝炎防治方案。治疗方法自拟复方三七0：西药：甲硝哒唑中药：白芍、当归、茯苓对照组：西药对照组中药对照组安慰剂对照组疗效标准临床治愈：主要症状消失，肝功正常：ALT:<40u,HBsAg（-），HBeAg（-），随访1年无异常。基本治愈：自觉症状消失，肝功正常或一项轻度异常HBsAg（-）。无效：诸症不减，肝功能仍异常。复方三七0治疗100例病毒性肝炎组别人数有效人数％复方三七0组1009696.0中药对照组503060.0西药对照组302273.3安慰剂对照2000.0组间比较（P值）中药对照组西药对照组安慰剂对照组复方三七0组<0.001<0.01<0.001中药对照组>0.05<0.001西药对照组<0.001结论：组成复方三七0的中药组方和西药甲硝哒唑治疗病毒性肝炎都是有效的，复方三七0治疗病毒性肝炎的效果更佳。分析：本文设有对照组，而且是多个，有利于把问题说得更清楚，设有对照组，这应是一个基本原理。设有对照组，且做了认真的统计学分析，就能判定复方三七0的疗效吗？背景资料：病毒性肝炎包括甲型、乙型和其它甲型肝炎：100％自愈乙型肝炎急性：90％自愈,10％转为慢性慢性：自愈率较低。急性病毒性肝炎中约60％~70％为甲型肝炎30％~40%为乙型肝炎根据背景资料，你想到什么问题？受试对象各组构成是否相当（可比性）？仔细观察结果表，发现安慰剂组20人中一人都未能自愈？这说明受试对象是作者按自己的意愿选择的久治不愈的慢性乙肝患者。复方三七0组是否作者也是有意选择的？怎样才能使各组构成彼此相近？最好的办法是随机化分组。随机是另一个重要原理随机有二层含义：随机抽样：各类型研究均应如此

随机化分组：适用于实验性研究

基本原理（基本方法）对照随机盲法

盲法：好处：客观，观察分析结果时免受主观意识影响。原则：能盲尽量盲，盲比不盲好，但不宜盲时不要盲。用途：各类研究主要注意事项：代表性可比性力避偏性代表性：样本要能代表目标人群（靶人群）如何保证代表性：

一段时间内的连续病例随机抽样样本量大多中心可比性：分组后两组间在可能影响观察结果的主要因素方面达到均衡（P>0.05）。

如何保证可比性：随机化分组（最佳方法）限制配比力避偏倚：偏倚是系统误差，是错误所致，应尽力避免但很难如愿，因为它像人的影子，与人形影不离。偏倚可能来自科研的各个环节90-150型作训鞋防伤性能随机对照

人群试验两组足踝部伤发生率组别参试人数实调人数受伤人数受伤率(％)试穿组1000089086417.2对照组100008505199023.42=889.21520.001=10.828P<0.001第一阶段间歇期第二阶段试穿组试穿组对照组对照组甲组乙组设计参考格式临床试验诊断试验评价病例对照研究[临床试验]题目立论依据：目的意义、研究背景（国内外研究现状与存在问题，本研究的创新点，学术水平与有无实用推广价值）（一）研究对象1.病例选择（1）来源（连续病例，还是抽样样本，是门诊还是住院病例，是一所医院还是多中心等）（2）诊断标准：病例诊断标准的文献根据（3）纳入、排除标准2.对照组的类型3.随机化分组的方法4.样本大小（依据）（二）治疗方案与疗效判定标准1.实施方案的标准化与辅助疗法、护理措施的标准化、安全措施与注意事项（是否使用盲法，保证依从性的措施）。2.疗效与副作用测量指标、判定标准、测量时间与方法，并说明制订标准的依据。（三）资料整理与分析1.均衡性检验2.率的名称（有效率、病死率……）与计算公式3.数据整理，结果比较表格式样，显著性检验的统计学方法。4.可能存在的偏倚及分析方法（四）控制偏倚的措施

前面尚未提到的防偏倚措施，如控制信息偏倚、干扰、沾染、失访等。（五）可行性（病例来源、设备条件与经费）（六）注意事项（此项可以不说）（七）参考文献[诊断试验的评价]题目立论依据：目的意义、研究背景（国内外研究现状）、学术水平与有无推广价值。（一）研究对象1.来源2.纳入、排除标准3.样本大小与确定依据（二）方法与测量1.被评价的诊断方法：仪器、试剂、试验方法及质控措施；观测指标与判读方式。2.标准诊断方法（金标准）：试验方法、操作者、判定标准（说明文献依据）（三）控制偏倚的措施（四）资料整理与分析1.截断点的选择方法2.数据整理表格式样3.评价指标（含计算公式）（1）真实性（2）可靠性（五）可行性（病例来源、设备条件与经费）（六）注意事项（此项可以不设立）（七）参考文献[病例对照研究]题目立论依据目的意义，国内外研究进展，存在问题，本课题拟解决什么问题、学术价值与理论意义（一）研究对象1.病例组的来源、选择方式、诊断标准2.病例与对照比较的方式：成组、配比；配比的条件；病例与对照的比例；对照的来源、选择方式、是否设多重对照