颅脑外科疾病护理常规

..颅脑外科疾病护理常规颅脑外科疾病手术一般护理常规1.按外科疾病手术一般护理常规。2.意识不清、定向障碍、有精神症状及癫痫病史者加床栏,防止坠床,必要时用约束带。3.遵医嘱给饮食,昏迷、禁食或鼻饲者每日做口腔护理。4.保持大小便通畅,留置导尿管者,每4小时放尿1次,定期更换引流袋。5瘫痪或长期卧床者,做好预防压疮护理。6.危重患者定时观察并记录神志。瞳孔及生命体征等变化。7.眼睑闭合不全者,用湿纱布覆盖以保护角膜。8.神志清晰者加强心理护理,健康指导。9.辅助功能锻炼、保持肢体功能位,指导语言及智力训练。10.高热、昏迷者按高热、昏迷护理常规。11.开颅手术者剃光头发；术前12小时禁食,4～6小时禁饮；留置尿管；做抗生素过敏试验。12.留置脑室引流管者,按脑室引流护理常规。脑疝的观察及抢救护理常规按颅脑外科疾病手术一般护理常规。[护理评估]1.评估病史,了解导致患者脑疝的原因。2.观察患者生命体征、意识、瞳孔、对光反射等情况；评估呼吸道是否通畅；评估有无剧烈头痛、喷射性呕吐等颅内高压症状。3.结合CT、MRI、腰穿结果综合评估病情。[护理措施]1.发生意识障碍时,立即取平卧位,头偏向一侧,防止舌后坠,利于分泌物流出。2.立即建立静脉通道,遵医嘱快速给予脱水剂如20%甘露醇250～500ml静滴,降低颅内压。3.保持呼吸道通畅,持续吸氧。及时清除呼吸道分泌物,必要时准备气管切开。4.密切观察神志、瞳孔、生命体征等变化。5.脑疝诊断未明确或一般情况不佳不宜大手术时,协助协助脑室穿刺。6.对拟行手术患者做好术前准备,以便及时手术。[健康指导]1.出现偏瘫、失语者坚持肢体功能锻炼和语言训练。2.保持良好的生活习惯,戒烟酒,加强营养,饮食宜清淡。3.交代患者及家属出院后1个月后复查CT。颅脑外伤护理常规按颅脑外科疾病手术一般护理常规。[护理评估]1.评估健康史,了解受伤原因、部位及程度。2.评估生命体征、神志、瞳孔等,评估有无颅高压或脑疝的临床表现。3.了解实验室及特殊检查结果,结合CT检查结果综合评估病情。4.评估患者的心理及社会支持情况。[护理措施]1.绝对卧床休息。昏迷着侧卧,休克者平卧,意识清楚、血压平稳者抬高床头15°～20°。2.遵医嘱给予高蛋白、丰富维生素及粗纤维含量丰富的饮食。3.保持呼吸道通畅。分泌物多者,及时抽吸并报告医师尽早行气管切开；呼吸困难者给予吸氧。4.严密观察血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔及神经系统定位体征,警惕颅内血肿的发生。观察颅底骨折者有无脑脊液漏。5.合并脑脊液耳漏或鼻漏者护理：=1\*GB3①避免用力咳嗽,防止擤鼻涕、屏气、打喷嚏；=2\*GB3②严禁局部冲洗填塞,勿挖耳、抠鼻,保持外耳道、鼻腔、口腔清洁,禁止从鼻腔吸痰,防止颅内逆行性感染；③取头高、患侧卧位,头下置无菌巾；④推迟到4～5天后安放鼻饲管,避免鼻饲管插入颅内；⑤注意保暖,防止感冒；⑥保持大便通畅,勿用力排便；⑦每日测体温3次,直到脑脊液漏停止后3天；⑧禁作腰穿。6.限制入水量在2000ml/d以内,保持尿量在500ml/d以上,保持水电解质平衡；尿失禁或尿潴留者予以导尿；下丘脑损伤引起外伤性尿崩症者按尿崩症护理常规。7.必要时做好开颅术前准备。偏瘫、失语者协助早期肢体功能锻炼和语言训练。8.给予心理护理,消除患者紧张、恐惧心理。[健康指导]1.指导偏瘫、失语者进行肢体功能锻炼和语言训练。2.行开颅去骨瓣减压者,术后3～6月内进行颅骨修补术。颅内血肿清除术护理常规按颅脑外科疾病一般护理常规[护理评估]1.评估病史,了解患者颅内血肿发生的原因。2.评估患者生命体征、神志、瞳孔,准确判断病情。评估是否有颅高压症状及神经系统定位体征。3.了解实验室及特殊检查结果,结合CT结果判断血肿大小。4.评估患者的心理及社会支持情况。[护理措施]1.术前准备：同开颅术前准备。2.术后护理根据患者情况选择合适体位。拔除引流管后抬高床头15°～20°。〔1术日禁食,以后遵医嘱给予饮食。〔2严密观察神志、瞳孔及生命体征变化及颅内高压征象,预防脑疝发生。〔3保持引流管通畅,观察引流量及颜色。〔4做好心理护理,减轻患者的紧张。焦虑情绪。〔5指导患者床上活动和适当的功能锻炼。[健康指导]1.保持情绪稳定,自发性出血者将血压控制在正常范围内。忌烟酒。2.注意休息,1个月后复查CT。〔4保持引流通畅,注意记录和观察引流量及颜色。〔5观察有无眼睑闭合不全、口角歪斜和吞咽困难。眼睑闭合不全者用湿盐水纱布覆盖眼睑,保护角膜。〔6给予口腔护理和呼吸道管理,预防肺部并发症。〔7预防中枢性高热：术后当天头枕冰袋,控制体温在37℃以下；体温持续升高达38.5℃以上者行冬眠治疗。〔8给予心理护理,减轻患者的紧张、焦虑情绪。[健康指导]1.指导面瘫、吞咽障碍、步态不稳者,配合针灸治疗。2.交待患者及家属,患者外出需有人陪伴,以保证安全。3.出院3个月后复查CT。脊髓压迫症护理常规按颅脑外科疾病手术一般护理常规。[护理常规]1.评估患者生活自理及肢体活动情况。评估脊髓压迫症状,如呼吸困难情况。2.了解脊髓检查情况,确定病变部位。3.评估患者心理状态和对治疗态度。[护理措施]1.术前护理〔1做好常规术前准备及皮肤准备。〔2给予心理护理,增强患者战胜疾病的信心。1.术后护理〔1术毕回病房保持正确的体位,严格轴线位翻身。〔2术日禁食,肠蠕动恢复后可进流质饮食。〔3保持呼吸道通畅,注意呼吸节律、强度、频率。〔4保持引流管通畅,观察引流量和颜色。〔5保持肢体功能位置,观察瘫痪肢体感觉、运动功能恢复情况,做好瘫痪肢体功能锻炼。[健康指导]指导患者进行瘫痪肢体功能锻炼。神经系统疾病一般护理常规按内科疾病一般护理常规。按医嘱给予饮食,戒烟、戒酒。患者恢复期可下床活动,病情危重时应绝对卧床休息。密切观察生命体征、神志、瞳孔的变化,评估患者头痛、呕吐、抽搐等症状及其特点,有无脑疝形成。及时做好专科各项检查或治疗护理,做好患者健康指导。凡有意识不清、定向障碍、神经症状及癫痫病史者,应加床栏,防止坠床。必要时加约束带。保持呼吸道通畅。。帮助或协助患者翻身、拍背,排出痰液。痰液黏稠不易咳出时,给予雾化吸入；对神志不清、反射减弱者应及时吸痰并报告医师,必要时气管切管或气管切开。保持大小便通畅。留置导尿管者,每4小时放尿一次。尿引流袋按要求更换。便秘超过三天者给予缓泻剂。腰椎穿刺后,去枕平卧4～6小时。高热、昏迷、压疮者按高热、昏迷及压疮者护理常规。保持瘫痪肢体功能位置,根据病情做适当锻炼,防止足下垂等各种并发症。保持急救物品、药品的完好。脑梗死护理常规按神经系统疾病一般护理常规。[护理评估]了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、饮食习惯,有无烟、酒嗜好,有无家族史。了解起病前有无情绪激动、长时间静坐等。评估起病时间,有无短暂性脑缺血发作,有无头昏、头痛、呕吐、失语。偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。了解实验室检查结果,如血糖、血脂、CT、MRI等。评估患者对疾病的认识和心理状态。[护理措施]急性期卧床休息,头偏向一侧。给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲流质。注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。观察有无吞咽障碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。遵医嘱给药,观察药物的疗效及副作用。溶栓抗凝治疗时,注意有无出血倾向,如观察有无皮肤、黏膜出血点；口服阿司匹林应注意有无黑便；使用改善循环的药物,如低分子左旋糖酐,静脉滴入速度宜慢,注意有无过敏反应；抗凝、扩血管及溶栓治疗过程中,注意有无原有症状加重或出现新症状,警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。做好基础护理。防止压疮、感染等并发症。给予心理安抚和支持,鼓励积极治疗。尽早进行肢体功能和语言康复训练。[健康指导]指导患者坚持低盐、低脂饮食,多饮水,多食蔬菜、水果,少食含脂肪及胆固醇的肥肉、猪油、动物内脏等,戒烟酒。积极防治高血压、冠心病、糖尿病等相关疾病。指导患者康复训练与自我护理,鼓励患者适当活动,避免长时间静坐。遵医嘱服药,定期康复。出现头昏、视物模糊、语言障碍、乏力等症状时及时就医。脑出血护理常规按神经系统疾病一般护理常规。[护理评估]评估既往史,是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状,有无喷射性呕吐,了解头痛的程度。了解实验室等检查结果,如血糖、血脂、CT、MRI等。评估和患者对疾病的认识和心理状态。[护理措施]急性期绝对卧床休息2～3周,避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素,包括移动头部、用力排便、情绪激动等。有精神症状如躁动时,加床栏。给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时,应防止药物外渗,保证脱水效果,做到每次在30分钟内快速滴完,并观察尿量,如4小时内尿量＜200ml应慎用或停用。严密观察病情变化,预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量生命体征、神志、瞳孔变化,监测尿量和水、电解质变化。出现头痛、呕吐视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等,应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便,提示消化道出血,应立即通知医师及时给予止血药物。保持呼吸道通畅,神志不清者头偏向一侧,勤吸痰,防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背,预防吸入性肺炎和肺不张。对于拟手术治疗者,协助做好手术准备。保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理,尽早进行肢体功能和语言康复训练。给予心理安抚和支持,鼓励积极治疗。[健康指导]坚持低盐、低脂饮食,多食新鲜蔬菜水果,保持大便通畅,戒烟酒,忌暴饮暴食,避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激,预防再出血。饮食以清淡为宜,避免过饱,戒烟酒。癫痫持续状态时,留置胃管鼻饲。指导肢体功能瘫患者尽早进行肢体功能康复锻炼。蛛网膜下腔出血护理常规按内科及神经系统疾病一般护理常规。[护理评估]了解患者有无先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、血液疾病等引起本病的病因。了解患者起病前有无情绪激动、饮酒、突然用力等诱因。评估有无头痛、恶心、呕吐等,有无颈项强直等脑膜刺激征。评估头痛的程度、呕吐的量及其形状,是否为喷射性呕吐。了解实验室等检查结果,如脑脊液检查、CT、DSA、MRI等。评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。[护理措施]急性期绝对卧床休息4～6周,避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素,包括移动头部、用力咳嗽及大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时,加床栏。给予少渣饮食或流质,多食蔬菜水果,保持大便通畅,以免发生再出血。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。根据医嘱治疗和观察药物疗效。降低脑水肿用甘露醇与脑出血相同。严密观察病情变化,预防复发。及时测量生命体征、神志、瞳孔变化。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐,甚至昏迷等,应警惕再出血；如出现神志障碍加深、呼吸、脉搏变慢、瞳孔散大等,提示脑疝形成,应立即通知医师,给予及时抢救处理。保持呼吸道通畅,神志不清者头偏向一侧,勤吸痰,防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背,预防吸入性肺炎和肺不张。协助做好脑血管造影、介入、手术等检查和治疗准备。保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理,尽早进行肢体功能和语言康复训练。给予心理支持和安抚,鼓励积极治疗。[健康指导]告知患者再出血的危害性,嘱咐患者保持情绪稳定,避免剧烈运动、重体力劳动、过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激,预防再出血。女性患者1～2年内避免妊娠及分娩。交待患者定期复查。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐等不适,立即就医。癫痫护理常规按神经系统疾病一般护理常规。[护理皮肤]了解既往有无脑器质性病变、代谢性疾病以及家族近亲中有无相同病史。了解患者的生活习惯、爱好、职业等。评估癫痫发作的类型、频率、时间、地点；有无前驱症状。检查患者有无因发作伴发的舌咬伤、跌伤、尿失禁等。了解脑电图等检查结果。评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。[护理措施]保持环境安全,避免强光刺激。癫痫发作时应有专人护理,床使用护栏,给患者上约束带,以免坠床及碰伤,并备开口器和压舌板于床旁。饮食宜清淡为宜,避免过饱,戒烟酒。癫痫持续状态时,留置胃管鼻饲。密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、神志、瞳孔等变化。注意发作类型、持续时间、频率以及伴随症状、体征,并记录。抽搐发作时,应立即将患者平卧,去下活动性义齿,解松衣领、衣扣、裤带,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。吸氧,用压舌板置于患者口腔的一侧臼齿之间,以防咬伤舍和颊部。对抽搐肢体切勿用暴力按压,以免骨折、脱臼等。严格遵医嘱使用抗癫痫药物,注意观察药物的作用和副作用,用药期间协助做好血药浓度监测。苯妥英钠常有牙龈增厚、毛发增多、乳腺增生、皮疹、中性粒细胞减少和眼球震颤、小脑共济失调等毒性作用,轻者可不处理,严重者应停药。卡马西平有骨髓抑制副作用,其他多种药物有不同程度的肝损害。癫痫持续状态时,保持呼吸道通畅,防舌咬伤、跌倒、误吸等。观察有无呛咳、发绀、呼吸困难,必要时吸氧、吸痰、气管切开等。给予心理支持和安抚,鼓励积极治疗。[健康指导]告知患者不宜从事加重癫痫发作的工作和活动,如驾驶、高空作业、登山、游泳等。指导患者保持良好的生活规律和饮食习惯,劳逸结合。避免过度劳累、便秘、睡眠不足、情绪激动、烟酒等诱发因素。嘱咐患者严格遵医嘱坚持长期有规律服药,避免突然停药、减药、漏服药及自行换药,定期复查。指导患者及家属注意癫痫发作时的安全,包括：=1\*GB3①随身携带姓名。住址、及病史的个人资料,以备发作时及时联系与处理；=2\*GB3②抽搐发作或出现先去症状〔头晕是,就地睡平,解松衣领、衣扣、裤带,头偏向一侧,用筷子或手帕或小布卷置于患者口腔的一侧臼齿间,以防咬伤舌和颊部。对抽搐肢体切勿用暴力按压,以免骨折、脱臼等。脑血管造影护理常规[护理评估]了解患者对脑血管造影的认识和心理准备。评估患者是否做好造影前准备：=1\*GB3①碘过敏试验；=2\*GB3②禁食4～6小时；=3\*GB3③备皮：双侧腹股沟、会阴部、大腿上1/3；=4\*GB3④备皮后沐浴；=5\*GB3⑤术前半小时排空大小便；=6\*GB3⑥去除头部饰物；=7\*GB3⑦遵医嘱治疗前用药。妊娠3个月以内的孕妇禁止做此项检查。[护理措施]脑血管造影前向患者及家属说明目的和注意事项,消除患者紧张心理,以取得患者配合。造影完毕,拔除导管,压迫穿刺点10～15分钟,并予沙袋加压包扎6小时。造影后嘱患者平卧12～24小时,穿刺侧肢体制动4小时,沙袋压迫4小时。观察穿刺部位有无渗血、局部血肿及足背动脉搏动和远端皮肤颜色、温度等。鼓励多饮水,以促进造影剂排泄。[健康指导]指导患者在造影中如出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、咽喉不适呼吸困难等及时告诉医护人员或举手示意。交待患者造影后保持规定体位,以免出血。叮嘱患者多饮水。脑室引流护理常规[护理评估]了解患者和家属对脑室引流的认识和心理准备。评估患者是否做好脑室引流前备皮准备。[护理措施]脑室引流前向患者及家属说明引流目的、配合要点及注意事项,保持情绪稳定,配合治疗。妥善固定脑室引流装置,引流瓶或袋液体排出口应放置高于患者侧脑室角10～15cm水平。评估有无头昏、呕吐。虚脱等可能因引流袋位置过低,致脑脊液大量流出所致的颅内压低综合征。患者如需要搬动或变换体位,应事先夹闭引流管,事后调整引流瓶或袋高度适宜后开放引流。保持脑室引流管通畅,观察引流管内有无波动,避免引流管弯曲折叠,防止受压、阻塞、脱落和磨损。观察脑脊液引流液性状,每日记录引流量和颜色,发现异常应及时报告医师。保持引流管周围敷料清洁、干燥,如有外渗或切口处皮下肿胀,及时通知医师。脑室引流一般维持2～4天,引流瓶或引流袋更换1次/日；引流管与引流瓶或引流袋之间的接管每天跟换无菌纱布,要个无菌操作。仔细评估生命体征、意识、瞳孔、头痛、肢体活动等情况,观察有无颅内血肿,掌握病情动态变化。拔管前先夹管观察一日,如无颅内压增高,次日可考虑拔管。如有颅内压增高症状,则行间断夹管,待患者适应颅内压变动后,再考虑拔管。[健康指导]嘱咐患者及家属切勿擅自调节引流高度。保持引流管周围敷料清洁、干燥。腰椎穿刺术护理常规[护理评估]了解患者对腰椎穿刺术的认识和心理准备。评估腰椎穿刺环境是否符合要求,查看所需用物是否完备。[护理措施]穿刺前向患者及家属说明其目的和注意事项,消除心理紧张,取得配合。帮助患者取合适的体位。穿刺时患者侧卧于床头,头向胸部弯曲,双手抱膝贴近腹部,使脊柱尽量后弓,便于穿刺进针。应用无菌技术配合穿刺操作者。密切观察生命体征