护理不良事件案例分析

护理不良事件案例分析首先感谢上报不良事件的科室，你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；借以探讨有针对性的、切实有效的整改措施。主要内容护理不良事件的定义及分类护理不良事件的分级护理不良事件的报告原则护理不良事件的上报与处理流程护理不良事件案例分析引发不良事件相关因素护理不良事件防范措施及重要性护理不良事件的定义及分类定义护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等；包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外等；包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等；护理不良事件分类包括误吸/窒息、咽人异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等1类，不良治疗2类，意外事件3类，医患沟通事件4类，饮食、皮肤护理不良事件5类，不良辅助诊查、病人转运事件包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露等包括非计划性拔管、管道阻塞等；包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符等。包括针刺伤、割伤等；护理不良事件分类包括医疗材料故障、仪器故障，器械不符合无菌要求等；6类，管道护理不良事件7类，职业暴露8类，公共设施事件9类，医疗设备器械事件10类，供应室不良事件护理不良事件的分级不良事件分级标准非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失Ⅰ级事件（警告事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

由于及时发现错误，未形成事实。Ⅳ级事件（隐患事件）护理不良事件的报告原则不良事件报告目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。不良事件报告内容（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。（二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。（三）事件发生后立即采取的处理措施。（四）上报相关部门立即处置。不良事件报告原则

（一）Ⅰ、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[2002]351号）、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发[2011]4号）执行。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告属于自愿报告系统范围，是强制报告的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。不良事件报告原则

1.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能处室将严格保密。不良事件报告原则

3.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4.公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能处室公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。护理不良事件的上报与处理流程上报与处理流程

（一）发生或发现护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。处理情况应记录病历中，并进行上报。（二）上报渠道1.网络直报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或其他发现人员通过网络系统进行直报，内容包括人员信息、不良事件情况、不良事件类别、报告人信息。上报与处理流程

2.书面上报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或其他发现人员填写纸质版不良事件上报表，填写后上报至医院不良事件统一管理部门，内容同上。3.紧急电话报告：仅限于在护理不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等），并随后履行网络或书面补报。上报与处理流程

（三）医院不良事件统一管理部门在接到报告后，应及时调查核实，并反馈给科室负责人，督促相关科室限期整改、落实，及时消除可能/造成不良事件隐患。（四）护士长于事件发生后组织全体护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施并监督落实。报告部门

1、医疗相关不良事件：报告医务科2、护理相关不良事件：报告护理部3、感染相关不良事件：报告感染管理科4、门诊相关不良事件：报告门诊部5、药品相关不良事件：报告药剂科6、药品不良反应：报告药剂科临床药学7、器械相关不良事件：报告设备科8、后勤服务相关不良事件：总务科9、治安相关不良事件：报告保卫科10、投诉相关不良事件：报告医患沟通办公室11、其他不良事件：报相关职能部门不良事件管理的意义---每件严重不良事件背后可能隐藏着10件轻微的不良事件；---30件未造成伤害的差错可能存在600件引发意外的异常事件（中国职业安全健康协会2005年学术年会论文集）----没有一件不良事件应该被忽视！----据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害70%的不良事件导致暂时性功能丧失，14%的异常事件导致死亡。不良事件案例分析院外案例—

感染事件院内感染被称为“医院幽灵”，是指住院病人在医院内获得的感染，院内感染是世界各国所面临的突出公共卫生问题。研究表明，医院感染在发展中国家发病率高达15.5%，近年来，随着公共卫生信息逐步透明，越来越多的院内感染被通报。严格执行操作规范，预防院内感染事件是所有医护人员心中必须绷紧的那根“弦”。案例一新加坡遭遇建院史上最严重院内感染

据健康界报道，2015年，新加坡中央医院遭遇建院史上最严重的院内感染，该院病人中22人患上丙型肝炎，其中4人因并发症和败血症死亡。这些病人的共同点是他们都于上半年期间在新加坡中央医院肾脏科病房住过，大多数都是要进行肾脏移植的病人。调查显示，感染的源头可能来源于静脉注射剂。新加坡中央医院是前总理李光耀临终住过的医院，医院表示该事件属中央医院全责。事件认为可能“怪罪于胰岛素针管”。案例二

西安交通大学一附属医院八例患儿院内感染死亡搜狐报道，2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院（下称交大一附院）新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快等临床症状，其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。调查认为：该事件为医院感染所致。事后撤销该院院长和主管副院长的职务；免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务；免去医院新生儿科主任、护士长的职务；交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元。案例三安徽宿州“眼球事件”2005年12月11日，安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某等人为10名患者白内障超声乳化手术，第二天10名患者的眼睛发生感染，其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。处理结果包括：撤消宿州市立医院二级甲等医院称号；院长被撤销党内外一切职务，调离卫生系统；分管副院长被处以党内严重警告、行政记大过处分；眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分，并停止执业活动9个月至1年等。案例四台大医院误将艾滋病患者器官移植给5名患者。2011年，一位台湾男子在家中坠楼。送到新竹南门医院被判定脑死，家属同意捐赠器官。台大器官移植小组进开刀房摘除器官，摘下的心肺肾等器官，移植给台大和成大医院5名患者，但台大医院发现检验结果书面报告为阳性，以致误将艾滋感染者器官移植给病患。初步证实，检验师与器官劝募协调师口头沟通出现问题导致悲剧的发生。案例五

青岛一医院发生“疑似乙肝感染事件”健康界披露，2017年2月9日，一份山东省卫计委文件流出，称该省某三级综合医院报告今年1月发生过一起“血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件”。2016年2月17日至19日，镇安县医院在对该院部分血液透析患者例行病毒抗体检测时，发现有患者丙肝病毒抗体阳性，随即将该院相关透析患者血液样本送往省级医院检查，截至2月24日，经会诊，初步确认丙肝病毒感染者26名责任心不强成院感发生主因作为医院管理的重要组成部分，院感管理最能折射出医护人员职业道德和修养。比如侵入性诊疗器械的灭菌、消毒剂浓度的配置、操作前规范地洗手等，不存在技术难度，只要具有责任心就可以保证质量。

遗憾的是，从近年来发生的多起重大院感事件中不难发现，大部分原因为操作人员责任心不强，防控院感意识淡薄。比如违背“一人一管一抛弃”原则、器械被污染仍然继续使用等行为，均会埋下感染隐患，并对患者造成了难以弥补的伤害。实事求是讲，每个人都会犯错，医护人员也不例外，这就需要靠医院建立完善的制度和规范，用系统机制去弥补人的漏洞，包括全员不断培训、鼓励院内报警提示隐患事件以提前发现问题、关键环节加强督查、指标数据分析和质量简报等，都可以从制度层面减少院感的发生院外案例二案例一一名58岁病人因败血症休克入住玛嘉烈医院，期间因病情变化转至深切治疗部，并需以呼吸机辅助呼吸，但一名护士关机调整呼吸机配件后，竟忘记为病人重开呼吸机，病人一分钟后被发现心跳停止，虽然医生已立即急救，但病人最终抢救无效，当天晚上死亡。案例二

患者女，84岁，患有末期黑色素瘤，于11月18日因腹痛到医院急诊室就诊，同日转送北区医院外科病房留观。X光报告显示，病人肠脏有穿破及渗漏情况，因其入院时病情已十分危殆，家人同意病人接受舒缓治疗（即姑息治疗）。病人入住外科病房后，医生为病人安排输注营养液，为其提供水分与基本营养。由于病人出现剧痛，医生于当日上午11时45分开始，再为病人处方每小时3.3毫升，相当于1毫克吗啡含量的注射液，为病人止痛。

至下午2时，病房护士发现营养液已经用完，遂安排一名护士学生协助更换。但该护士将新的混合液挂上输液架误将置于旁边的吗啡注射液的剂量调校仪器，调校至每小时83毫升，即医生处方的25倍。案例三台湾某院加护病房近期每天凌晨4点4床就死一名病人，在全院传开，造成人人恐慌，不知是何缘故。院方派人调查，发现每天早晨卫生工打扫卫生，拔掉4床的呼吸机插头，接上吸尘器的插头，开始打扫卫生，结果病人就死了。

2016年护理不良事件汇总事件类型例数事件类型例数管道脱出11跌倒、坠床15用药错误6药物外渗5漏采集血标本5压疮4抗生素未做皮试2针刺伤3血标本试管选择错误2输液速度异常1血标本采集错误2新生儿体重错误2开腹手术缝合针断裂1无菌包检查错误1输错液体1患者自缢1医嘱执行错误1医嘱医护沟通不到位1液体内异物1血小板凝集1漏采集血标本1输液贴贴错1身边案例一、用药错误1.事件经过：患者9月7日17时入院，医生下医嘱氨溴索注射液100ml静脉滴注，后台护士处理医嘱后，责任护士自行打印输液贴，患者药物物流未配送，未经查对借取他人氨甲环酸氯化钠注射液静脉用药。发现问题后立即给予停止输液，更换液体处理。原因分析:1.查对制度（备药、换药）、双人核对未落实到位。2.形似药品未做标识。3.护士安全隐患意识不强。

2.事件经过：患者术前青霉素皮试（+），改用头孢西丁皮试（-），术后病人返回病区未核对术前皮试结果，遵医嘱给予哌拉西林静滴，次日责任护士给患者输注时询问患者过敏史，患者自诉青霉素过敏，通知医生停止哌拉西林医嘱，观察患者无不良反应。原因分析:1.当班护士未全面执行核对流程，双人核对流于形式。2.当班护士未重视皮试结果的核对。3.过敏标识不全。4.患者多（109人）护士少缺岗10人（实际护患比1:0.2），护士处于疲劳状态。3.事件经过：凌晨4时，6床**、14床**患者液体快要滴完，打印输液贴并核对正确后加药，4时20分6床**液体滴完，将液体与腕带核对无误后，将输液贴贴在治疗单时，14床**呼叫更换液体，着急情况下未核对贴于治疗单上输液贴信息与6床**不符，立即通知科主任、护士长，并向患者解释。原因分析:1.查对制度执行不严格，治疗单与液体未查对。2.早晨4点-5点是护士夜班易疲劳的时间段。4.事件经过：患者术后医嘱下达头孢硫脒静滴，以前曾有头孢类过敏史，且有明显标识，护士一味相信医嘱摆药，未进行查对，输液前未再次询问药物过敏史给患者用药，输液完毕后夜间患者全身皮疹、大汗、饮水休息后症状逐渐缓解，第二天挂治疗单时家属发现医嘱错误并告知医生，观察患者反应，向家属道歉。原因分析:1.医嘱错误2.护士未认真执行操作流程3.护士未进行严格查对4.护理人员安全意识不强5.护理人员不足二、抗生素未做皮试事件经过：患者14日出院，15日入院，护士以为之前用药都是五水头孢，实际上14日用药哌拉西林注射液，15日用药五水头孢注射液，责任护士未认真核对，未做皮试将五水头孢给患者静滴。责任护士为患者换第二袋液体时，发现未做皮试，立即询问患者有无不适，患者自述腿痒，责任护士看到患者后背散在皮疹，立即汇报医生，给予地塞米松对症治疗，患者无不良反应。原因分析:1.查对制度落实不到位，流于形式2.进行操作未严格按照操作流程执行，未携带治疗单去输液，医嘱执行不到位3.进行操作前与后台护士核对医嘱流于形式，未仔细认真逐条核对4.患者入院，未在规定事件内评估患者，药物过敏未标识5.皮试条形码未打印，未粘贴三、非计划性拔管事件经过：患者“多发脑梗死、胰腺肿瘤”于13:50入院，入院时带胃管1根，固定完好，询问家属四肢是否能活动，家属告知不能。于15:30护士处理患者医嘱时，患者家属告知患者将胃管拔出。护士立即至床旁检查，患者鼻部完好无破损，上报主治医师和护士长，对拔管的左上肢给予约束带约束，向家属做好解释。做好交接班，告知夜班护士下次注食前重新留置胃管。原因分析:1.护士专科知识欠缺，对患者评估不到位2.胃管固定不妥当3.护士缺乏经验4.工作繁忙，护理查体不充分5.留置胃管给患者带来不适6.患者疾病导致智力低下四、药品准备错误1.口服药品准备错误事件经过：夜班护士发放夜间口服药时未执行查对制度，只进行了PDA扫码，未核对口服包装袋内药品数量是否相符就将口服药发放患者，患者服药前家属发现药物数量及种类不符，到护士站询问，发现无酒石酸美托洛尔，立即向患者家属道歉，补发药物，向患者及家属讲解药理作用，患者及家属表示接受。原因分析:1.当班护士疏忽大意，自以为是，只进行PDA扫描确认身份，未严格落实发放口服药的三查九对。2.后台班核对住院药房摆药发现问题时，未及时与住院药房沟通，也未做好标识及交接班。2手术药品准备错误事件经过：手术室实习同学到耳鼻喉病房接手术患者，病房无护士与其交接，同学自行核对后携带术中用物连同两位患者至手术准备间，此时手术大厅护士接到电话告知患者带药错误，立刻核对药物信息确认无误，巡回护士接到患者后再次核对所有信息无误并执行输液操作，输液20分钟后手术大厅再次接到病房电话告知药品有误，此时接病人班次进入手术间核对后发现同一药名，同样总量，商品名下属目录不同，单支剂量不同，立刻停用该袋液体，报告医生并保留液体，询问患者是否不适，观察患者生命体征。原因分析:1.手术室实习同学独立接病人欠规范2.病房护士未当面交接患者并及时准备药物3.病房将两个病人的药品放在同一容器内，易混淆4.手术室被告知药品有误未引起足够重视5.执行护士未对照医嘱认真核对，缺乏经验，不知同一药品名同一商品名，名录下还有区分五、药液外渗事件经过：6月14日16时交班时接班护士发现患儿留置针没有回血，但周围皮肤无明显肿胀，所剩液体约40ML，白班责任护士认为针刚打没有问题未引起足够重视，18时患儿出现哭闹，当事人发现患儿小腿肿胀，立即打开弹力绷带，发现右足肿胀苍白，胶带固定较紧，立即关闭输液器拔出留置针，通知医生，给予硫酸镁湿敷，加强巡视与观察，做好解释消除家属紧张心理。原因分析:1.交班制度落实不到位，未严格交班，虽发现问题，但安全意识差，想当然认为没问题未引起足够重视2.分级护理制度落实不到位，责任心不强，未严格按一级护理要求去巡视病房，患儿哭闹也未及时查找原因3.护士长监管及督导不到位4.盲目借鉴外院经验，未经考究科室讨论确定是否适合本科室工作再进行开展5.患儿留置针固定方式方法不妥6.留置静脉留置针宣教不到位，对可能出现的问题未告知患儿家属引起重视六、多服药物事件经过：7月22日医生为患者下达临时医嘱雷替斯一盒，未下达该药服药方法医嘱，责任护士与医生沟通后，医生回复该患者很快出院不需下达长期医嘱，医生会告知患者服药方法，让患者自服，随后医生至病人床前告知患者药物服用方法并将药物给患者。7月25日另一医生询问患者服药情况，发现患者服药次数过多，询问患者有无不适，与病人沟通解释并告知正常服药方原因分析:1.护士立场不坚定，没有原则服从医生的做法，未严格落实口头医嘱执行制度，安全意识差2.医生对病人自服口服药物的潜在危险性不重视，未下达服药医嘱，也未严格落实口头医嘱执行制度3.责任护士为病人做完宣教后，未反问式询问病人掌握情况4.未做到药物看服到口七、血标本采集错误事件经过：2016年12月25号，新入院患者35床曲青青、36床李娴娴，医生通知给予留取血标本（交叉配血、不规则抗体），接到医嘱责任护士自行打印采血条码后给患者留取血标本，采血过程中未认真核对试管、PDA、腕带，17:00送输血科化验后发现两者血型与门诊化验结果不符，夜间重新抽取血标本化验后发现白班抽血错误，两位患者血样颠倒。原因分析:1.未落实医嘱执行制度；2.扫条码后未看匹配结果；3.未予患者腕带进行身份确认；4.操作前未进行双人查对。引发不良事件

相关因素护理不良事件发生的主要原因

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评估不到位

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沟通不到位

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疾病因素

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管理不到位

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培训不到位

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违规操作

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个人自律缺陷

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服务不一致

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环境因素

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操作设施缺陷

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医嘱错误

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其他因素

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能力欠缺护理理论技术水平及工作经验不足责任心不强、查对制度执行不严护理质量考核不严，奖罚力度不够安全意识不强引发不良事件相关因素管理人员素质缺乏护理人力资源不足

责任心不强、查对制度执行不到位表现在：

◆缺乏工作热情

◆缺乏自觉遵守规章制度和操作规程

◆基础护理落实不到位

◆对不能自理病人过于依赖家属

◆规章制度执行不力（查对制度落实、巡视、医嘱执行）

◆病情观察不仔细

◆对新药种类、配伍禁忌掌握不够安全防范意识不强表现在：

护理安全直接影响医疗质量，与病员的生命息息相关，俗话说：“人命关天”。

提高护理人员对护理不良事件的认识，提高风险意识、防范意识，及时发现护理安全隐患，通过有效管理来规避风险，杜绝不良事件的发生。

理论技术水平、工作经验不足表现在：

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专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱有抵触情绪；

2经验不足、工作无序、条理不清，不能及时发现病情变化，应变、应急能力缺乏。管理人员素质有待提高表现在：护士长是临床护理的具体管理者、组织者、指挥者、实践者，其业务、领导能力直接影响护理质量的高低。易出问题环节：①危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙）②危险人员：新上岗、实习生③危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴④对新护士和护生的业务培训未及时跟上

护理质量考核不严，奖罚力度不够表现在：1护士长管理不严，检查不细，考核讲情面，未能严格执行护理质量考核标准，考评结果缺乏真实性。2护士应付检查，日常护理质量标准落实不到位，敷衍了事，心存侥幸。3病房管理不周，地面湿滑导致跌伤，缺少床挡躁动患者坠床，热水瓶放置不合理导致烫伤等，都是安全隐患。

、护理不良事件发生特点：护士的评估和沟通能力直接影响护理质量。有人说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想。我们不是天使，被称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误的发生。护理不良事件的防范措施01护理不良事件的防范措施0203040506加强安全教育，提高护理