内科护理学之冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CAHD）

-指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）

导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，

统称冠状动脉性心脏病（CHD）。

-简称冠心病，亦称缺血性心脏病（IHD）。定义CAHD是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。多发生于40岁以后人群。男性发病早于女性。患病率：WHO资料显示，2010年我国冠心病患病率52‰，冠心病死亡人数已列世界第二位。流行病学概况2006年中国慢性病报告脑血管疾病死亡人数：1,394,971冠状动脉疾病死亡人数：514,749CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339中国慢性病报告（2006）中国心血管疾病流行趋势极为严峻未来我国冠心病患病率年龄组2000年（万人）2010年（万人）2020年（万人）2030年（万人）30169188221279408981523179422295010491997349542286021583577658312149患病率（‰）335282124增加倍数11.52.43.7摘自WHO全球健康报告主要危险因素高血压年龄、性别血脂异常（最因素要）糖尿病和糖耐量异常吸烟次要危险因素

肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、

胆固醇、糖和钠盐遗传因素

A型性格血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染近年来发现的危险因素

血管内皮无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

1979，WHO分型标准临床分型近年分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CAD）或称慢性缺血综合征（CIS）两大类。临床分型急性冠状动脉综合征ST段抬高ST段不抬高STEMI胸痛>12小时胸痛≤12小时直接PTCA或溶栓治疗抗栓治疗冠脉造影选择性PTCA或CABGcTnT（TnI）升高或CK-MB>正常上限2倍cTnT(TnI)升高或CK-MB<正常上限2倍NSTEMIUA一般治疗、肝素GPIIb/IIIa拮抗剂一般抗栓抗缺血治疗1周之内冠脉造影，合适者行PCI或CABG

一、心绞痛（一）稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛二、心肌梗死本课程重点介绍一、心绞痛（一）稳定型心绞痛（stableanginapectoris）稳定型心绞痛亦称稳定型劳力性心绞痛。

在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。男性多于女性，多数病人年龄在40岁以上。stableanginapectoris概述常见诱因

劳累情绪激动饱食受寒急性循环衰竭最基本的原因是冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄、痉挛心肌血氧供需矛盾心绞痛发作心肌血氧供应暂时减少为什么？病因与发病机制冠脉供血不足心肌耗氧增加心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛

心肌血氧供需矛盾此病是在冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄、痉挛和使心肌负荷增加的诱因双重作用下1.部位：胸骨后或心前区放射至颈、肩、

左臂尺侧等2.性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等3.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、

吸烟、休克等4.持续时间：持续数分钟，休息或含化硝酸

甘油可迅速缓解（1～3分钟缓解）临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛特点症状

体征发作时：面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高,心尖部第四或第三心音奔马律

临床表现请总结心绞痛的典型疼痛特点？实验室及其他检查心电图X线检查放射性核素检查冠状动脉造影

其他检查静息心电图发作时心电图运动负荷试验24小时动态心电图1.静息时半数病人正常，可有陈旧性心肌梗死的改变2.发作时心肌缺血性ST段压低（≥0.1mV），T波倒置3.运动负荷试验及24小时动态心电图提高缺血性的检出率实验室及其他检查

心电图

是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法静息正常，排除冠心病？99m锝-甲氧异丁异腈单光子发射计算机断层成像99mTc-MIBISPECT实验室及其他检查

放射性核素灌注成像示灌注缺损提示心肌供血不足或血供消失，对心肌缺血诊断较有价值选择性冠脉造影：具有确诊价值—“金标准”实验室及其他检查

根据典型的疼痛发作特点和体征，结合危险因素，一般可作出诊断发作不典型者，可考虑负荷试验金标准：选择性冠脉造影诊断要点治疗原则

避免诱发因素改善冠脉血供和降低心肌氧耗，缓解疼痛治疗动脉粥样硬化预防心肌梗死和猝死改善生存，提高生活质量治疗要点1.发作时的治疗

（1）休息发作时立即休息（2）药物治疗硝酸酯制剂治疗要点硝酸甘油舌下含化，1～2分钟内显效，作用持续约30分钟；一般连用不超过3次，每次相隔5分钟。硝酸异山梨酯舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。镇静剂烦躁不安、剧烈疼痛者，可同时使用吗啡。2.缓解期的治疗

（1）药物治疗阿司匹林氯吡格雷β受体阻滞剂调血脂药物ACEI硝酸酯制剂钙通道阻滞剂代谢性药物中医中药治疗治疗要点（2）非药物治疗

运动锻炼疗法

血管重建治疗

增强型体外反搏（EECP）

治疗要点建议稳定型心绞痛病人每日有氧运动30分钟，每周运动不少于5天对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定型心绞痛可试用。一般每天1小时，12天为1疗程

（二）不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris,UA）

不稳定型心绞痛（UA）

典型稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛的统称。

UA和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的关系？病理生理和临床表现近似，但严重程度不同。没有心肌坏死生化标志物出现，为UA；若有，则为NSTEMI。概述发病机制病理机制核心：不稳定斑块斑块内出血表面有血小板聚集斑块纤维帽出现裂隙刺激冠状动脉痉挛不稳定型心绞痛点击查看不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。2.1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称为继发性不稳定型心绞痛。临床表现32综合临床表现、心电图特点及心肌坏死标志物，排除稳定型心绞痛，可建立诊断。UA危险分层诊断

诊断要点组别诊断依据临床表现心电图特征低危组新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCSⅢ级或Ⅳ级发作时ST段下移≤1mm，持续时间＜20分钟，胸痛间期心电图正常或无变化中危组就诊前一个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间＜20分钟T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛，持续时间＞20分钟伴一过性ST段改变（＞0.05mV），新出现束支传导阻滞或持续性室速331.一般处理卧床休息与饮食

24小时心电监护给氧2.缓解疼痛硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、吗啡（必要时）3.抗凝（栓）4.其他治疗要点他汀类药物（三）心绞痛的护理1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关。（1）休息与活动（2）心理护理（3）给氧（4）疼痛观察（5）用药护理（6）减少或避免诱因常用护理诊断/问题与措施2．活动无耐力与心肌氧的供需失调有关（1）评估活动受限程度（2）制定活动计划（3）观察与处理活动中不良反应

常用护理诊断/问题及措施1.潜在并发症：心肌梗死。2.知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。其他护理诊断/问题1.疾病知识指导改变生活方式避免诱因

2.用药指导3.病情监测指导

如何指导心绞痛病人改变生活方式？健康指导myocardialinfarction，MI二、心肌梗死

心肌梗死（MI）是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。

急性心肌梗死（AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。属ACS的严重类型。

定义

MI的基本病因：

冠状动脉粥样硬化

偶有冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、

痉挛和冠状动脉口阻塞病因与发病机制晨起6～12时交感活动饱餐,高脂饮食,血黏度活动,激动等心肌需氧休克.脱水.出血、外科手术、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注急性心肌梗死发病机制冠脉粥样硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞血供急剧减少或中断

持续痉挛诱因20～30分钟以上

1.先兆

发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。临床表现临床表现1.先兆2.症状（1）疼痛：最早最突出（2）全身症状（3）胃肠道症状（4）心律失常：多24小时内出现，RonT室颤先兆，室颤为院前主要死因（5）低血压和休克（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭临床表现临床表现1.先兆2.症状3.体征（1）心率增快，也可减慢，心律不齐（2）心尖部第一心音减弱，“奔马律”（3）除AMI早期血压可增高外，几乎都有血压下降临床表现临床表现1.先兆2.症状3.体征4.并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂：少见（3）栓塞：可脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞（4）心室壁瘤：主要见于左心室（5）心肌梗死后综合征临床表现临床表现心电图超声心动图放射性核素检查实验室检查实验室及其他检查

血液检查血清心肌坏死标志物

心电图

（1）特征性改变

ST段抬高性MI心电图表现特点非ST段抬高性MI心电图表现特点（2）动态性改变（3）定位诊断

ST段抬高性MI心电图表现特点1.面向梗死区的导联出现宽而深的Q波（病理性Q波）ST段呈弓背向上型抬高或与直立的T波融合成一条弓背向上的单向曲线T波逐渐倒置2.背向梗死区的导联R波增高，ST段压低和T波直立并增高

非ST段抬高性MI心电图表现特点无病理性Q波ST段压低无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化超急性期改变数小时内，可无异常或两肢不对称高大T波。急性期改变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波形成单相曲线；2天内出现Q波，同时R波减低。Q波在3～4天内稳定不变，以后多永久存在。亚急性期改变T波逐渐平坦或倒置。慢性期改变T波呈V形倒置，两肢对称。T波倒置可永久存在，也可在数年内逐渐恢复。

（2）动态性改变（3）定位诊断

V1、V2、V3导联示前间壁MIV3～V5导联示局限前壁MIV1～V5导联示广泛前壁MIⅡ、Ⅲ、aVF导联示下壁MIⅠ、aVL导联示高侧壁MI

V7～V8导联示正后壁MIⅡ、Ⅲ、aVF导联伴右胸导联（尤其是V4R）ST段抬高，可作为下壁MI并发右室梗死的参考指标点击查看心电图图示急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死*陈旧下壁心肌梗死*急性前间壁心肌梗死*急性广泛前壁心肌梗死*伴左前分支阻滞超声心动图二维和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。实验室检查

（1）血液检查（2）血清心肌坏死标志物：

心肌肌钙蛋白Ｉ（cTnI）或T（cTnT）-诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标肌酸激酶同工酶（CK-MB）-适于早期（＜4小时）AMI诊断和判定溶栓肌红蛋白

MI诊断标准，必须至少具备下列标准中的2条：

-

缺血性胸痛的临床病史

-心电图的动态演变

-血清心肌坏死标志物浓度的动态改变

对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑本病的可能。诊断要点1.一般治疗

休息：未行灌注前，绝对卧床休息吸氧心电监测给予阿司匹林2.解除疼痛3.再灌注心肌

治疗要点3.再灌注心肌

（1）PCI（2）溶栓疗法（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术（2）溶栓疗法（thrombolytictherapy）

1）适应证2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，病人年龄＜75岁。ST段显著抬高的MI病人年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的MI发病时间已达12～24小时，如进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。2）禁忌证出血性脑卒中史，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）、外科大手术、创伤史，包括脑外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺；未控制的重度高血压或有慢性重度高血压病史；疑有主动脉夹层；出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。3）溶栓药物

非特异性纤溶酶原激活剂-链激酶（SK）和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂-重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）其他特异性纤溶酶原激活剂改良的组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）治疗要点4.心律失常

利多卡因，胺碘酮，镁剂，阿托品；电除颤，同步流电复律，临时心脏起搏器升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。有条件者考虑主动脉内球囊反搏术辅助循环5.控制休克6.心力衰竭7.其他治疗吗啡（或哌替啶）和利尿剂，血管扩张剂，24小时内不宜用洋地黄制剂，右心室梗死者慎用利尿剂抗凝疗法；β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂应用；极化液疗法

护理评估本次发病特点与目前病情患病及治疗经过危险因素评估心理-社会情况身体评估一般状态生命体征心脏听诊实验室及其他检查病史心电图血液检查1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。3.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4.潜在并发症：猝死。5.潜在并发症：心力衰竭。常用护理诊断/问题

护理措施1．疼痛：胸痛休息饮食给氧心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理1）询问病人是否有溶栓禁忌证2）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型2）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物2）注意观察有无不良反应4）溶栓疗效观察①过敏反应表现为寒战、发热、皮疹；②低血压（收缩压<90mmHg）;③出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血，紧急处理。

间接判断溶栓是否成功：①胸痛2小时内基本消失②心电图ST段于2小时内回降＞50%③2小时内出现再灌注性心律失常④cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰值提前出现（14小时以内）上述4项中，②和④最重要。

溶栓治疗护理护理措施2．活动无耐力1）评估进行康复训练的适应证

2）解释合理运动的重要性

3）制订个体化运动处方4）活动时的监测运动频率、时间和强度可遵循“一三五七”：“一”是每天至少运动1次；“三”是每次要运动30分钟以上；“五”是每星期最少运动5次；“七”是每次运动达到（心率=170﹣年龄）的中等强度。出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：①胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；②心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分钟或血压变化超过20mmHg；③心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分钟或血压变化超过30mmHg。

其他护理诊断/问题

1．恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。2．潜在并发症：心源性休克。健康指导

1．疾病知识指导（饮食调节、戒烟）2．心理指导3．康复指导4．用药指导与病情监测5．照顾者指导冠心病二级预防ABCDE原则

冠心病二级预防ABCDE原则AAspirin（阿司匹林或联合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集Anti-anginaltherapy抗心绞痛治疗，如硝酸酯类制剂B-blocker受体阻滞剂预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressurecontrol控制血压CCholesterollowing控制血脂水平Cigarettequitting戒烟DDietcontrol控制饮食Diabetestreatment治疗糖尿病EExercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼Education病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识冠心病二级预防ABCDE原则预后

预后与梗死范围的大小、侧支循环建立情况以及治疗是否及时、恰当有关。住院90分钟内实施介入治疗，病死率可降至4%。病人死亡多发生在第1周内，数小时内发生严重心律失常、心力衰竭或心源性休克者，病死率高。点击进入总结纤维帽中层管腔管腔脂核脂核不稳定易损斑块稳定性斑块心绞痛与心肌梗死的病理生理关系稳定性心绞痛慢性冠脉病破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)心绞痛和心肌梗死大多为冠状动脉粥样硬化所引起，为冠脉硬化发展的不同阶段。心绞痛是心肌急剧的、短暂的缺血、缺氧所引起发作性的胸痛或胸部不适，呈放射性，舌下含服硝酸甘油可缓解。AMI是粥样硬化斑块破溃，冠脉血栓引起的心肌严重而持久的缺血坏死。持久、剧烈的胸