设计和实施临床路径应注意的问题

1实施临床路径（CP）应注意的几个问题罗鹏2

2009年7月，卫生部下发《关于印发8个病种临床路径的通知》，至今共发表了344个病种临床路径。

3马晓伟副部长将我国推行临床路径的举措称之为“第三次医院管理浪潮”。将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（三级医院评审必备条件之一）卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作指导意见明确提出：2015年末三级综合医院15个专业60个病种，至少包括心血管介入，神经血管介入，骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种。临床路径管理已不是医院自主行为，

而是政府为主导的管理行为！！！5是指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。临床路径(clinicalpathway,CP)概念提高医疗品质：建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异。6实施CP的目的与现实意义控制医疗成本：CP为医疗成本核算提供客观的依据。减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本。减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成本，促进医院资源的有效利用。7促进质量持续改进（三甲评审精髓）促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。加强了对病种质量管理的功能。通过总结个案差异时，能及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。为CP电子病历奠定基础。89如何开发本院临床路径版本10修改卫生部临床路径工作路线示意图医生修改草拟合稿科主任审阅卫生部CP版本上报医院科室执行护士修改讨论论证再次讨论文本制作11

CP不能有原则性的缺陷和不足，否则就是错误路径。12注意做好实施临床路径前的宣传动员和培训教育13各种方式的宣传动员培训教育分别与科室负责人交流、沟通14注意参加临床路径设计成员的广泛性和多专业性15临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等。多专业人员的参与才能保证CP的科学性和可操作性。16注意确定的病种要符合临床路径病种选择原则17选择临床路径病种的原则：常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。病情复杂、变化大且治疗处理措施较多的病种不适宜实施CP。18对某些慢性病，病情复杂的疾病，可根据疾病的情况制定分段式不同路径。如：红斑性狼疮的冲击疗法、肿瘤患者进行某个化疗或放疗期、慢性肾功能不全患者设定入院到血透开始的一段路径等。19注意路径与时间设计的合理性20

CP是强调时间性的医疗管理模式，时间质量管理是现代医疗质量管理的内涵之一。CP的时间性包括了患者平均住院天数的长短，诊疗项目的时限性要求以及路径日程的时间安排等。21由于我国推行临床路径已上升为政府行为，而非医院管理者的自觉行为。加之现推行的某些临床路径在设计时存在不科学和合理之处，推行的结果往往是事与愿违。科学合理的临床路径才能达到缩短平均住院日和降低住院费用目的。22注意路径内容要符合医院管理规定和要求23

CP的设计必须做好充分论证；当某病种路径完成后，一定要在临床路径设计小组内反复讨论集思广益，发挥各成员的作用；

CP出台前，必须经专门的组织进行审核认可。24一个较完善和科学的CP应该是：其路径内容除了符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规以及有关医院管理规定和要求。25注意开展临床路径的基本条件准备26医院领导的决心和重视程度具有良好内部协调机制具有合理使用抗菌药的管理措施具有缩短平均住院日的管理措施27注意临床路径的文本格式类型的选择28提示式图表：

该类型内容设计一般是制定出某一病种的住院天数和每一天的诊疗项目以及护理项目。医护人员每天的医疗工作就按照图表的提示实施操作，该图表不作为医生所下达医嘱和护士执行医嘱之用。医护共用路径图表。29时间住院第1-2天住院第3-7天主要诊疗工作询问病史与体格检查、完成病历书写血糖监测完善项目检查糖尿病健康教育营养治疗和运动治疗药物治疗上级医师查房，确定进一步诊疗方案向患者家属初步交代病情上级医师查房，确定进一步的检查和治疗完成上级医师查房记录调整降糖治疗方案根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案并发症相关检查与治疗

2型糖尿病临床路径表单（卫生部版）患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日标准住院日：≤14天

30重点医嘱长期医嘱：内科疾病护理常规/糖尿病护理常规一/二级护理糖尿病饮食糖尿病健康宣教毛细血糖测定×7/天有急性并发症者记24小时出入量每1-2个小时测血糖建立静脉通道吸氧、重症监护（必要时）临床医嘱：血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验；心电图、胸片、腹部B超并发症相关检查根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目静脉补液（必要时）对症处理必要时请相关科室会诊长期医嘱：糖尿病护理常规根据情况调整护理级别糖尿病饮食口服降糖药或胰岛素的调整降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整并发症相关检查与治疗临床医嘱：根据病情复查相应检查主要护理工作协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教执行医嘱观察病情并及时向医师汇报危重病人的特殊处理糖尿病护理常规执行医嘱病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

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时间住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整完成上级医师查房记录请相关科室协助治疗确定出院日期通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期将“出院总结”交给患者如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：糖尿病护理常规二～三级护理运动及饮食治疗降糖药物的调整其他药物的应用及调整并发症治疗方案及药物的调整长期医嘱：根据病情下达出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作糖尿病护理常规执行医嘱Ⅱ级预防教育进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法正确的血糖测定方法及记录方法告知患者低血糖的可能原因及处理原则协助患者办理出院手续出院指导：Ⅱ级预防教育，复诊时间及注意事项

32病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

33菜单式表：

该类型的设计是按照某病种的住院天数，制定出每天详细的医疗诊疗项目和护理服务项目，项目中还设计出若干条目，此菜单是医生和护士共同的表单，并作为医生下达医嘱和护士执行医嘱之用。

年月日入院第1天

腹腔镜胆囊切除术临床路径姓名床号诊断：胆囊结石并慢性胆囊炎住院号34指导医师：主治医师：住院医师：病案管理者：项目（术前第4天）内容确立者执行人执行时间路径内容医生护士一般护理□二级护理□皮肤准备饮食□低脂饮食□术前12小时禁食，4小时禁水监测□测T、P、Rqh□测血压qh□观察腹部体征□青霉素皮试：结果（）或头孢类皮试：结果（）□其它：术前讨论□治疗小组内进行讨论□全科进行讨论医患沟通□交代病情、手术可能发生的情况和预后□签定手术同意协议书□签定麻醉同意协议书病人是否有异常情况出现？□无□有原因：1.2.病人是否需要中断路径？□继续□中断原因：1.2

主管医师：卫生部发布的CP有不合理的CP“医嘱”、“主要诊疗工作”和“护理工作”应根据本院情况修改ALOS的长短，应根据本院情况制订修改卫生部CP,其文本框架为部版本

35CP文本类型格式不是唯一的医院可探索和发挥自己的创造力除卫生部发布的CP外，应开发其它病种文本中各项目内容要符合“合理检查、合理用药”原则3637注意解决实施临床路径的难点和问题受法律法规和政策的影响法律地位和效力尚未确定开展临床路径缺乏内在的动力医生的抵触情绪患者不予配合3839注意临床路径变异的改进变异的概念定义1:变异是假设的标准中出现偏差的过程定义2:变异是任何预期的决定中有所变化的过程40变异的类型变异正变异负变异不可避免

可避免41指预期的医疗活动提前进行或完成

指预期的医疗活动推迟进行或完成

造成变异的因素：病人因素医务人员因素医院系统因素社会因素42变异情况的管理：记录（路径表中）收集（科室、职能部门）分析与处理