第三章(呕血、黑便、黄疸)

PHYSICALEXAMINATIONZHOU

JIANNINGGIDepartment,UnionHospitalBasedonHealthAssessmenttextbook2011CommonSymptomsGIbleeding

Jaundice消化道出血上消化道出血下消化道出血Treitz韧带以上的消化器官（食管、胃十二指肠、肝、胆胰、胃吻合术后的空肠）Treitz韧带以下的消化器官（空肠、回肠、盲肠、结肠、直肠、肛管等部位）呕血及黑便

便血

消化道大出血：短期内的失血量超过

1000ml或循环血量的20％,患者出现血容量不足的表现GIBleeding

食管疾病：炎症、癌、溃疡、损伤、Mallory-Weiss综合征胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、肿瘤、急性胃粘膜损伤、血管异常（Dieulafoy病）、出血性胃炎门脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血肝、胆道疾病：肝癌、肝动脉瘤、胆囊或胆管结石胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎血液疾病：血友病、白血病、ITP、DIC

急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病其他：动脉瘤、纵隔肿瘤破入食管GIBleeding上消化道出血病因

小肠疾病：结核、伤寒、出血坏死性肠炎、钩虫病、

Crohn病、肿瘤、血管瘤等

结肠疾病：溃疡性结肠炎、急性菌痢、阿米巴痢疾、息肉、肿瘤、缺血性结肠炎等直肠肛管疾病：损伤、息肉、肿瘤、痔疮、肛裂、非特异性直肠炎、肛瘘等全身疾病：血友病、白血病、ITP、流行性出血热、

DIC、钩端螺旋体病、败血症等

GIBleeding下消化道出血病因出血部位较高,出血量较大，出血速度较快

鲜红色或咖啡渣样、棕褐色

机理：血液＋胃酸→正铁血红蛋白

☆一定会伴黑便或便血

主要临床表现GIBleeding呕血

消化道出血一般均有黑便

柏油样,有光泽

机理：血红蛋白＋硫化物→硫化亚铁☆不一定会伴呕血☆要注意与饮食或药物的影响相鉴别主要临床表现GIBleeding黑便

多数可能为下消化道出血（颜色越鲜红，可能性越大），上消化道出血量大时亦有可能

主要临床表现GIBleeding血便一般表现：头昏、心悸、晕厥、体位性低血压。

休克表现：神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降。

休克指标：收缩压＜80mmHg

脉压差＜25－30mmHg

心率＞120次/分

少尿或无尿伴随临床表现GIBleeding周围循环衰竭

贫血：正细胞正色素性贫血，3－4小时后出现白细胞：2－5小时升高，2－3天恢复网织红细胞：24小时升高（5－15％）,4－7天达高峰伴随临床表现GIBleeding周围血象

表现：多于24小时内出现，一般不超过38.5℃，持续3－5天机理：周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍，贫血伴随临床表现GIBleeding发热表现：数小时内开始尿素氮浓度升高,

1－2天达高峰，3－4天恢复机理：血液进入肠道，短期内大量蛋白质消化分解代谢伴随临床表现GIBleeding氮质血症

上消化道出血下消化道出血腹痛

上腹部，溃疡（周脐周或下腹部期性和节律性）、胃癌（无规律）其他

肝脾肿大、黄疸、里急后重、下腹部出血倾向肿块、出血倾向

伴随临床表现GIBleeding其他伴随症状上消化道出血下消化道出血呕血无明显循环衰竭表现时即有鲜红色血便暗红色血便黑便鲜红色血便GIBleedingSummary早期识别

原因不明的周围循环衰竭明显腹胀、肠鸣、便意识别方法

直肠指检急诊内镜GIBleeding诊断出血量的估计I

潜血试验阳性：出血量＞5ml

黑便：出血量＞50ml

呕血：出血量＞300－400ml

GIBleeding诊断出血量的估计II

急性失血达15％可产生晕厥和体位性低血压失血量达20％收缩压降到90－100mmHg

失血量约为1/3

收缩压降到60－80mmHg

失血量达50％

收缩压降到40－50mmHg

GIBleeding诊断出血量的估计III出血量失血％症状

心率bpm收缩压mmHgHbg/L轻度出血

<500ml10-15%无或轻微正常正常正常中度出血

500-1000ml20%口渴，烦躁，头晕，心悸，尿少

100-11090左右100左右重度出血

>1500ml-2000ml

>40%四肢冰冷，烦躁不安，出冷汗，意识模糊，尿少>120<60-80<70GIBleeding诊断反复呕鲜血，黑便增多呕鲜血或解暗红色大便肠鸣音亢进循环衰竭经补液输血后无改善血红蛋白、红细胞持续下降红细胞压积持续下降网织红细胞持续上升尿素氮持续增高继续出血或再出血判断GIBleeding诊断内镜诊断及治疗GIBleeding诊断渗血喷血血凝块裸露血管裸露血管十二指肠球部溃疡食管静脉曲张急性胃粘膜病变钛夹止血法食管静脉曲张套扎法定义血清中胆红素升高(>34μmol/l)导致的皮肤、粘膜及巩膜黄染要注意与黄种人的正常肤色、贫血、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相区别黄疸一般是全身性而且均匀的Jaundice（UCB）（CB）胆红素的代谢胆红素的肠肝循环←旁路胆红素溶血性黄疸

(Hemolyticjaundice)肝细胞性黄疸

(Hepaticjaundice)胆汁淤积性黄疸(Obstructivejaundice)先天性非溶血性黄疸分类JaundiceHemolyticjaundiceJaundice先天性溶血性贫血后天性溶血性贫血临床表现皮肤、巩膜呈浅柠檬色（一般黄疸程度不重）急性溶血慢性溶血HemolyticjaundiceJaundice实验室检查血UCB增加，CB正常尿中尿胆原增加，无胆红素粪胆素增加，粪色加深其他HemolyticjaundiceJaundiceHepaticjaundiceJaundice各种使肝细胞广泛损害的疾病均可引起临床表现皮肤、巩膜呈浅黄色至橘黄色肝功能不良的表现HepaticjaundiceJaundice实验室检查血UCB和CB增加尿中胆红素阳性，尿胆原轻度增高粪胆素正常或减少肝功能损害HepaticjaundiceJaundiceObstructivejaundiceJaundice肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积肝内胆汁淤积肝外性：胆总管狭窄、结石、炎症、肿瘤等临床表现皮肤、巩膜呈暗黄色大便颜色变浅灰或呈白陶土色皮肤搔痒，心动过缓ObstructivejaundiceJaundice实验室检查血CB增加尿中胆红素阳性，尿胆原减少或缺如粪胆素减少或缺如血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高ObstructivejaundiceJaundice先天性非溶血性黄疸JaundiceGilbert综合征（摄取和结合障碍)

血中UCB增加Crigler-Najjar综合征(结合障碍)

血中UCB增加Rotor综合征（摄取与排泄障碍)

血中UCB和CB均增加Dubin-Johnson综合征（排泄障碍)

血中CB增加Dubin-JohnsonSyndrome发热/腹痛/肝、脾肿大/胆囊肿大/腹水

Jaundice常见伴随症状

B超/X线/ERCP/CT和MRI/ECT/PET

肝穿刺活检及腹腔镜检查Jaundice辅助检查溶血性肝细胞性胆汁淤积性UCB增加增加正常CB正常增加明显增加CB/TB<15%-20%>30%-40%