第6章 生命体征的观察与护理

基础护理技术

周春美主编第6章生命体征的观察与护理上海欧华职业技术学院袁媛第1节体温的观察与护理生命体征（Vitalsigns）是体温(temperature)、脉搏(pulse)、呼吸(respiration)、血压(bloodpressure)的总称。TPRBP一、体温的产生与调节体热的产生糖脂肪蛋白质体热的散失辐射传导对流蒸发生理性体温调节行为性体温调节体温的调节二、正常体温

及其生理性变化正常体温部位平均温度正常范围腋温口温

肛温36.5℃(97.7℉)37.0℃(98.6℉)

37.5℃(99.5℉)36.0℃~37.0℃(96.8℉~98.6℉)36.3℃~37.2℃(97.3℉~99.0℉)

36.5℃~37.7℃(97.7℉~99.9℉)℃=（℉-32)×5/9℉=℃×9/5+32

生理性变化1、昼夜差异5、饮食2、年龄6、环境3、性别7、药物4、活动三、异常体温

的观察及护理（一）体温过高以口腔温度为例:

低热：37.3～

38.0℃（99.1～

100.4℉）中等热：38.1～

39.0℃

（100.6～

102.2℉）高热：39.1～

41.0℃

（102.4～

105.8℉）超高热：41.0℃（105.8

℉）及以上

临床分度临床过程临床过程特点主要表现方式护理体温上升期产热>散热皮肤苍白畏寒无汗寒战骤升渐升保暖为主高热持续期产热≈散热热性面容心率增快头痛头晕物理降温药物降温退热期产热<散热大量出汗皮温降低骤降渐降补充水分电解质发热的热型稽留热间歇热不规则热弛张热常见热型及特点热型最高体温最低体温24小时温差常见疾病稽留热39~40℃39~40℃

<1℃大叶性肺炎、伤寒驰张热＞39℃高于正常＞2℃败血症、风湿热间歇热＞39℃正常或正常以下＞1℃疟疾不规则热高于正常正常或高于正常不一定流感、癌性发热发热患者的护理1.加强观察2.降温3.饮食调养4.促进舒适：保证休息；口腔护理；皮肤护理5.心理护理6.安全护理7.健康教育（二）体温过低定义：体温低于35℃护理：1.提高环境温度

2.给予保暖措施

3.密切观察病情

4.加强病因治疗

5.做好心理护理

6.做好健康宣教四、体温测量技术（一）体温计的种类（二）体温计的消毒与检查1.消毒：用后全部浸泡于消毒液中，5min后取出清水冲净、擦干，用离心机或用腕部力量甩体温计，使水银在35℃以下，再放入另一容器内进行第二次浸泡，半小时后取出冷开水冲净，擦干，放入清洁干燥容器中备用。2.检查：将全部体温计的水银甩至35℃以下，于同一时间放入以测好的40℃的水中，3min后取出检视，若误差0.2℃或以上，玻璃管有裂缝、水银自动下降则为不合格，取出不用。（三）体温测量法1.测口温（1）询问患者30min内有无进冷热饮、吸烟、面部冷热敷等情况。（2）将体温计水银端放入患者舌下热窝处，嘱病人紧闭双唇，用鼻呼吸，勿咬体温计，测量3min。保护黏膜：立即清除玻璃碎屑延缓汞吸收：口服蛋清或牛奶促进汞的排出：进食粗纤维食物患者误咬破体温计的处理2.测腋温（1）询问患者30min内有无剧烈活动、局部冷热敷、沐浴，情绪波动等。（2）擦干患者腋下汗液，将体温计放于患者腋窝，紧贴皮肤，屈肘夹紧体温计

测10min。3、测肛温（1）询问患者30min内有无剧烈活动、坐浴、灌肠，情绪波动等。（2）协助患者取舒适卧位，暴露臀部。润滑肛表前端，缓慢插入肛门3cm~4cm并固定，测3min（3）适用于婴幼儿、昏迷、精神异常者。（4）禁用于腹泻，直肠肛门部位疾病、手术患者，以及心肌梗塞患者第2节脉搏的观察与护理一、脉搏的产生脉搏（Pulse）：在每个心动周期中，随着心脏的收缩与扩张，动脉内压力和容积发生周期性变化而导致动脉管壁发生周期性搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏(P)。二、正常脉搏及其生理性变化

1.脉率：60次／min～100次／min

，脉率=心率2.脉律：均匀规则3.脉搏强度:每搏强弱相同

4.动脉壁情况:柔软、光滑、有弹性。

生理性变化1、年龄4、活动2、性别5、药物3、体型三、异常脉搏的观察与护理

脉率异常速脉：安静状态下﹥100次/分钟

缓脉：安静状态下﹤60次/分钟

节律异常间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的代偿间歇。脉搏短绌：单位时间内脉率﹤心率

强弱异常洪脉：脉搏强大有力

细脉：脉搏细弱无力，触之如细丝

交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落

奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失

动脉管壁异常早期：动脉壁弹性消失，呈条索状

晚期：动脉迂曲呈结节状，触诊尤如按于琴弦之上

异常脉搏的护理1.密切观察4.急救准备2.充分休息5.健康教育3.给予氧气四、脉搏的测量

测量部位测量部位用物准备秒表记录本和笔必要时备听诊器操作要点1、核对解释2、体位舒适3、测量方法：示指、中指、无名指4、测量时间：一般情况下测量30秒×2；危重患者或脉搏异常者应测1分钟5、记录：次/min6、整理7、绘制体温单绌脉测量由两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“开始”和“停止”口令，计时1分钟记录方法：心率/脉率/min

注意事项1、若测量前患者有剧烈活动，紧张、恐惧、哭闹等情况，待安静休息30分钟后再测。2、为偏瘫患者测量脉搏，应选择健侧肢体测量。3、不可用拇指诊脉。4、测量同时应注意脉律、脉搏强弱、动脉壁弹性等情况。

5、当脉搏细弱无法测量清楚时，可用听诊器听心率1分钟。第3节呼吸的观察与护理呼吸（respiration）

：

是机体与外界环境之间进行气体交换的过程。

一、正常呼吸及其生理性变化（一）呼吸的调节1、呼吸中枢基本呼吸节律性中枢——延髓和脑桥高级呼吸调节中枢——大脑皮质自主性随意性（一）呼吸的调节2、化学性调节PaCO2[H+]PaO2呼吸加深加快（一）呼吸的调节3、反射性调节肺牵张反射本体感受性反射防御性呼吸反射（二）正常呼吸1、频率：16次／min～20次／min2、节律：节律规则3、深度：均匀平稳4、声音：无声5、形态：不费力男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。生理性变化1、年龄4、情绪2、性别5、其他3、活动二、异常呼吸的观察与护理

频率异常呼吸过速：安静状态下﹥24次/分钟

呼吸过缓：安静状态下﹤12次/分钟

节律异常潮式呼吸：又称陈－施呼吸，表现为呼吸犹如潮水起伏。

节律异常间断呼吸：又称毕奥呼吸，表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。

节律异常叹气样呼吸：在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大的呼吸，并伴有叹息声。深度异常深度呼吸：又称库斯莫呼吸，表现为呼吸深大而规则。

浅快呼吸：表现为呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样。

声音异常蝉鸣样呼吸：吸气时发出一种高音调的似蝉鸣样的声响。

鼾声呼吸：呼气时发出粗大的鼾声。

形态异常胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强

腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强

呼吸困难吸气性呼吸困难：特点是吸气费力，吸气时间延长，有显著的三凹症。呼气性呼吸困难：特点是呼气费力，呼气时间延长。

混合性呼吸困难：特点是吸气、呼气均感费力，呼吸表浅、呼吸频率增加。

异常呼吸的护理1.密切观察5.心理护理2.环境舒适6.急救准备3.充分休息7.健康教育4.气道通畅三、呼吸的测量

用物准备秒表记录本和笔必要时备棉花操作要点1、核对，但不需解释2、体位舒适3、测量方法：一起一伏为一次呼吸

4、测量时间：一般情况下测量30秒×2；危重患者、小儿或呼吸异常者应测1分钟5、记录：次/min6、整理7、绘制体温单微弱呼吸测量测量方法：将少许棉花放于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数。测量时间：计数1分钟注意事项1、若测量前患者有剧烈活动，情绪波动、哭闹等情况，待安静休息30分钟后再测。2、测量时要分散患者注意力，使其呼吸状态自然，以保证测量的准确性。第4节血压的观察与护理血压（bloodpressure）：血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力，一般指动脉血压。一、正常血压及其生理性变化

(一)血压的形成足够的血液充盈心脏射血外周阻力大动脉弹性血压(二)影响血压的因素每搏输出量外周阻力循环血容量动脉壁弹性心率(三)正常血压及生理变化安静状态时收缩压舒张压脉压90-139mmHg12.0-18.5kpa60-89mmHg8.0-11.8kpa30-40mmHg4.0-5.3kpa1mmHg=0.133KPa1KPa=7.5mmHg生理性变化1、年龄7、体型2、性别8、其他3、昼夜和睡眠4、体位：立位﹥坐位﹥卧位5、部位：右上肢﹥左上肢，下肢﹥上肢6、温度二、异常血压的观察与护理

1、高血压（Hypertension）

安静状态下，成人收缩压≥140mmHg

和（或）舒张压≥90mmHg

2、低血压（hypotension）血压﹤90／50mmHg常见于休克、大出血等患者3、脉压异常脉压增大：脉压﹥40mmHg脉压减小：脉压﹤30mmHg

异常血压的护理1.心理护理4.环境舒适2.密切观察5.合理饮食3.充分休息6.健康教育三、血压的测量

血压计

根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声而设计的。用于间接测量动脉血压。血压计的种类和构造常用的血压计有：水银血压计无液血压计电子血压计用物准备听诊器合适的血压计记录本和笔操作要点1、选择血压计2、核对解释3、体位正确：坐位时手臂平第四肋，仰卧位时平腋中线

4、准备肢体5、缠袖带：下缘距肘窝2cm～3cm，松紧以能塞入一指为宜

操作要点6、置听诊器：不可将胸件塞于袖带内7、输气8、放气9、测得血压10、整理11、记录

注意事项1、“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。2、若测量前患者有剧烈活动，情绪波动、吸烟、进食等情况，待安静休息30分钟后再测。膀胱充盈者排空膀胱。3、偏瘫患者选健侧肢体测量。4、排除影响血压准确性的外界因素

。

5、需重复测量时，须将袖带内气体驱尽，待水银降至“0”点，稍候片刻再测量。第5节体温单的绘制体温单的结构分为眉栏绘制表底栏日期2010.2.2526

27

28

3.1

2

3住院日数

12

3

4

5

6

7手术后日数1

2

34/II5/1

6/2姓名王林科别外病室三

床号27

住院号1