肩袖撕裂的关节镜诊断和治疗

肩袖撕裂的关节镜诊断和治疗程飚复旦大学附属中山医院骨科肩袖损伤由1834年由Smith发现并命名，但当时并未得到重视,直到1924年Meyer提出为慢性磨损病因以后，国外开展大量研究肩袖的应用解剖和功能肩袖是由起源于肩胛骨，附着于肱骨头周围的岗上肌，岗下肌，肩胛下肌和小圆肌的肌纤维与肩关节囊混合构成。肩袖的应用解剖和功能肩袖起着肱骨头减压器和稳定器的作用，当肩关节外展上举时，肩袖的收缩使肱骨头固定于肩盂上，避免三角肌强有力的收缩使肱骨头直接撞击在肩峰或喙肩弓处，肩袖中的岗上肌对肱骨头起着向上稳定器的作用，岗下肌和小圆肌起着向后稳定器和使肱骨外旋，肩胛下肌使肱骨内旋的作用肩袖的应用解剖和功能肩袖肌的作用中以岗上肌最为重要，Itoi等发现岗上肌全厚层撕裂者，外展肌力减少了19％－33％，外旋力量减少了22％－33％，而部分撕裂则无明显差异。肩袖的应用解剖和功能解剖上肩盂关节面平而浅，肱骨头球状关节面是肩盂关节面积的3倍，盂肱关节在三维方向有6个自由度活动，关节囊及周围韧带相对薄弱，盂肱关节的稳定性这样靠肩袖承担在岗上肌止点1厘米处存在一个明显的血管减少区，此区恰为来自肌腹的肩胛上下动脉分支和来自大结节的旋肱前动脉的分支交界部位，易于发生退变坏死。肩袖的应用解剖和功能在肩部还有一种特殊的结构，即肩峰下关节又称第二肩关节，由肩峰、喙突、喙肩韧带构成喙肩穹，喙肩穹和大结节之间有类似关节滑囊的肩峰下滑囊，其下方有岗上肌肌腱和肱二头肌肌腱长头通过，过头运动易发生慢性磨损撞击，导致肩袖病变。上述诸多解剖特点是导致肩袖组织易于发生损伤退变的内在因素病因及病理生理退变外伤学说Codman1934提出离大结节止点1cm处为乏血管区，岗上肌血管减少区随年龄增长退变增加，出现肌纤维坏死断裂，遇轻微外伤即可出现明显撕裂撞击学说Neer认为95％的肩袖撕裂是因撞击引起，这是因为肩袖肌腱位于喙肩弓和肱骨大结节之间，当肩关节外展上举时，肩袖肌腱很易受到喙肩弓的碰撞而发生充血，水肿、变性甚至断裂。肩袖肌肉功能检查岗上肌岗下肌和小园肌肩胛下肌肩袖撕裂的临床特点1肩关节疼痛是肩袖破裂的早期主要症状：初期呈间歇性，在劳作后及夜间患侧卧位症状加重，休息后减轻。如有肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈持续性和顽固性，疼痛分布在肩前方和三角肌区肩关节功能障碍，活动受限，上举外展无力或不能外展肩袖撕裂的临床特点2岗上肌，岗下肌和三角肌萎缩；肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛，活动时可闻及或触及砾轧音，明显的砾轧音见于撞击症三期，尤其是完全性肩袖撕裂伤撞击实验：肱骨大结节与肩峰撞击出现疼痛。肩袖撕裂的临床特点3疼痛弧征阳性，患臂外展上举60－120°范围疼痛加重。撞击注射实验使肩部症状暂时完全消失，则撞击症可以确立，如注射后疼痛仅部分缓解，则凝冻肩的可能较大肩袖撕裂的分型前－上肩胛下肌岗上肌后－上岗上肌岗下肌小园肌对怀疑有肩袖撕裂的患者行关节镜检查的适应症1患者的年龄小于40岁，并考虑肩峰下压迫为肩峰下撞击的原因2根据术前评估怀疑有肩袖部分撕裂的患者3对怀疑有肩袖全层撕裂的患者，理应行关节镜辅助的肩袖修复术，关节镜下肩袖修复或清理术4诊断不能明确的关节镜辅助的肩袖撕裂修复术主要适应症撕裂长度为1－3cm，回缩少于2cm，肩袖撕裂很少，为全层撕裂，肩袖组织的情况较好，可用微切口的方法进行修复，在关节镜下在肩袖撕裂处做标记，并清理大结节附着处，撕裂超过3－4cm或回缩超过2cm那么需要一个比经三角肌的关节微切口更大的切口，如果用带线的锚固螺钉将肩袖修复于肱骨上，应仔细了解骨质的情况。关节镜治疗的肩袖撕裂的适应症撕裂较小，且单独延伸到岗上肌腱在大结节的附着部患者能配合术后康复计划，愿意术后忍受长时间的康复训练关节镜下的关节清理和减压术适用于广泛肩袖撕裂而导致疼痛的年老患者，这一手术会缓解症状，但不能恢复功能。肩袖修复后不能很好康复功能锻炼者部分或微厚（小于0.5cm）的肩袖撕裂肩袖撕裂关节镜修复术禁忌症在清理术后，无法将撕裂的肌腱复位于大结节的附着部骨质情况很差，使用埋线装置不能提供稳定的固定。随着各种缝合技术不断研究增加了在这种骨质不佳的情况下肩袖修复的成功率术前计划病史年龄，活动水平、职业、期望目标、症状开始，发展和严重程度，先前治疗情况物理检查颈椎和上肢肌肉，活动，肌力，神经血管，肩峰撞击影像检查X线MRI手术器械基本关节镜器械输入泵缝线传送器，缝合锚钉等骨性固定器材体位采用躺椅体位。可避免侧卧位牵拉造成的神经并发症，保持患肢自由活动有利于关节内检查，并便于从关节镜手术转为微切口的关节切开术诊断性关节镜检查前、后入口前方入口位于肩峰前外侧缘内侧2cm和下方1cm并位于喙突的外侧后入口肩峰后外侧缘下方2cm和内侧2cm;记号笔标出肩峰，喙突，锁骨远端前方入口位于肩峰前外侧缘内侧2cm和下方1cm并位于喙突的外侧HSS肩袖撕裂评分系统撕裂类型A

部分厚度，关节面侧B

部分厚度，滑囊侧C

全层，完全分值大小cm2无撕裂0小<21中度>62大<153广泛>154回缩/松解度无回缩0需要关节囊外松解1需要关节囊外和关节囊内松解松解2无法将撕裂断端固定回附着部3组织质量正常肩袖断裂处周围正常组织0良好轻度变薄和磨损1一般变薄磨损2差菲薄破碎无血运3肩峰成形术和肩袖清理术1肩峰下滑囊，此滑囊后部就象一个幕布，必须用关节镜将其刺破，以便观察肩峰的前部检查肩峰下间隙：套管针从关节内拔出，然后向肩峰下间隙方向穿刺在肩峰外侧2cm做一外侧入口，将一个套筒经此入口穿入肩峰下间隙，并用5.5mm的刨削刀和电凝器进行肩峰成形术肩峰成形术和肩袖清理术2肩袖部分撕裂特点是肩袖组织的磨损和不规则。这种病变可出现在减压肩袖的滑囊侧或关节内。可先用探针探查证实肩袖撕裂，评估，然后在关节镜下进行肩峰术，可放置一缝线以确认和肩袖撕裂对侧断端的情况。肩峰成形术和肩袖清理术3关节镜辅助的微切口手术1经外侧入口，用磨钻在大结节上肩袖附着部位造成一个粗糙面，以备肩袖重新附着关节镜辅助的微切口手术2用一个抓持器检查肩袖的质量和游离度，将肩袖拉向大结节，如果肩袖有明显的回缩，使用关节镜缝线传送器将缝线置于肩袖的撕裂缘作牵引关节镜辅助的微切口手术3在三角肌的外侧做一个2－3cm的横切口，切口的位置在关节镜下确定，位于肩袖撕裂的上方，并与外侧入口相连。延肌纤维方向钝性解剖，辟开三角肌，不要超过肩峰远侧4cm留置一缝线防止切口向远侧损伤腋神经。术后处理和康复训练1有肌腱炎和肩峰撞击症并接受肩峰减压患者，采用患肢悬吊制动。术后第一天，开始Codman环绕运动，第三天停止悬吊术后第一周内，开始被动和辅助主动关节活动术后第二周内用弹力橡皮管进行肩袖的轻微的抗阻力练习第三和第四周，大多数患者可恢复肩关节完全的主动活动患肢位于体侧的肩袖和三角肌渐进性力量训练持续2－3月术后处理和康复训练2有肩袖部分撕裂接受了清理和减压术，但没有接受肩袖修复，康复计划与有肌腱炎和撞击症接受减压的患者相似，但这些患者恢复完全的主动运动和力量的时间应更长。术后处理和康复训练3对于有全层撕裂并接受关节镜下或微切口下肩袖撕裂患者，应根据修复处的张力采用悬吊或外展位制动。术后第一周内，开始Codman环绕运动和患肢被动旋后活动度练习。此时用滑轮辅助运动有助于恢复完全的活动度。术后四周时开始辅助性主动关节活动六周开始主动运动。8周时，开始使用橡皮管进行肩袖和三角肌的抗阻力性训练。三个月才可被允许恢复无限制的活动，应告诉患肢能自信地将上肢高举过头大约需要12周完全恢复上肢过肩运动需要6个月影响预后因素年龄创伤病程吸烟史类固醇并发症1残留疼痛：减压不彻底，不能对所有的病变治疗关节僵硬：术后早期对关节活动度进行指导可避免发生肩袖