脑出血诊断技术及选择影像学检查细节

脑出血诊断技术及选择影像学检查细节脑出血的诊断技术，即为脑血管的成像技术，通常情况下，包括：①CT：CT平扫+增强、CTP（CT全脑灌注）、CTA；

②MRI：常规SE+T1W1+T2W2，DWI+PWI，GRE（梯度回波序列）+SWI+MRA，MRS（波谱分析），Bold-fMRI（功能磁共振）；

③DSA：3D-DSA（作为黄金标准）。

脑出血通常我们会先完善脑部CT，脑出血在CT上多是高密度影，脑CT上高密度影并不一定就是脑出血，还需要考虑其他原因，如：肿瘤、黑色素瘤、海绵状血管瘤、毛细血管扩张等情况；若想明确出血的原因，通常需完善增强扫描；了解脑灌注情况常需要完善CTP检查；若想了解出血的责任血管，尤其是大血管，则需要完善CTA检查，是否存在动静脉畸形、海绵状血管瘤、动静脉瘘、毛细血管扩张等情况（见图1）。

磁共振中的常规序列即是：常规SE序列+T1W1+T2W2，脑出血在T1序列上多为高信号，T2序列上多为低信号；若T1和T2均是高信号，则提示为亚急性出血；若T1和T2均是低信号，则提示可能为含铁血黄素沉积，为慢性出血状态；不同的出血阶段存在不同的出血特点。SWI序列则对微小出血灶较敏感；MRS主要用于了解脑代谢状态；Bold-fMRI可用于了解脑功能受损状态。无论如何，对于脑出血疾病，尤其对于出血原因的筛查，其黄金标准还是3D-DSA。【C1.CTP（CT灌注成像）：主要反映脑缺血组织微循环灌注状态；可提供脑组织血流动力学参数，如脑血流容积（CBV）、脑血流量（CBF）、平均通过时间（MTT）、渗透性PS值等。见图2显示，在CT上没有脑出血改变，但通过CTP检查，可发现右侧大脑已出现颈内动脉供血不足的表现。CT平扫只能评估一部分的有临床症状的出血改变，对于出血症状不明显或没有临床表现的患者来说，CTP可发现早期的出血和脑灌注改变。

2.CTA（血管造影）：允许大范围血管扫描成像，空间分辨率高，三维重建多方位动态观察，可显示管壁钙化及管周结构，且操作简单、快速、无创伤（见图3）。

CTP/CTA的临床价值在于：

（1）评估可挽救的缺血脑组织—缺血半暗带；

（2）预测溶栓治疗后出血的危险性；

（3）判定责任血管。【M1.GRE序列（梯度回波序列）：不同的出血有不同磁共振表现（见图4），根据形态可判断其为急性、亚急性、慢性出血及微小出血。

2.SWI序列：SWI对微小出血灶的敏感度高于GRE序列，可发现一些腔隙性的脑出血灶。图5显示，在T1序列上为低信号，在T2序列上为高信号，而在SWI上可发现一些其他的微小出血灶，这种微小出血灶可能是由长期服用抗凝药物引起。

SWI可显示脑血管淀粉样变性伴出血：图6显示为老年男性患者，有中风史，行心血管支架术后用华法林抗凝，出现认知障碍。通过SWI可发现，MRA未见异常，SWI多发出血点，随即就停止了华法林治疗。对于长期服用抗凝药物的患者，出现了认知功能障碍，建议在完善MRI的同时，加上SWI序列以判断脑淀粉样变形。

SWI还可发现弥漫性轴索损伤，对于外伤病人来说，常规影像学只能发现明显的脑挫裂伤和脑出血，对于不明显的白质内脱髓鞘改变和陈旧性的小出血灶则容易漏诊，可采取SWI进行随访和跟踪（见图7）SWI对脑梗出血转化的诊断也具有一定的价值，图8显示，T2序列及DWI序列均出现大面积的梗死，而SWI上同样存在了出血灶，此时的溶栓意义就不大了，很大可能会导致溶栓后出血转化。

SWI还可对垂体瘤卒中进行早期发现，表现为：T1W1上高信号的新鲜出血在SWI上亦为高信号（高铁血红蛋白），外周环绕环形低信号（自周边开始的铁蛋白形成），见图9。

3.MRA/MRV（MR血管造影）：针对大血管的检查，作为一种新的无创性血管成像技术，特别是对于深部的血管血栓等具有一定的价值。

4.MRS（波谱分析）：主要针对出血以后的后遗改变，可以分析其出血后的代谢产物，尤其是对梗死区域的代谢产物，如：乳酸峰、胆碱峰等（见图10）。

5.Bold-fMRI（功能磁共振）：其临床价值主要在于1）治疗前—评估病变区的功能损害程度；2）治疗中—术中保护功能区；3）治疗后：为失语及偏瘫功能恢复提供依据，尤其是语言功能，图11显示左侧Broca区卒中后10天、2月后语言功能恢复情况，早期左侧语言区激活减弱，右侧半球代偿；晚期左侧语言区激活恢复，右侧半球代偿减弱。

脑出血一般由出血性脑血管病引起。首先，脑出血又包括原发性和继发性，原发性是指找不到原因的出血，多见于高血压、小血管病、血管炎等，多呈现为血肿或微小出血灶；继发性出血包括颅内肿瘤、血