腹膜后副神经节瘤-paraganglioma

副神经节瘤

paraganglioma副神经节瘤命名及分类NCCN：副神经节瘤起源于副神经节细胞，属于神经内分泌肿瘤。肾上腺髓质是一种特殊的副神经节,起源于肾上腺髓质的副神经节瘤多称为嗜铬细胞瘤可位于颅底至盆腔底部的任何部位,其命名及分类较为混乱，没有广泛接受的共识。副神经节瘤命名分类嗜铬细胞瘤：（WHO）目前相对比较统一的观点是嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤。肾上腺外副神经节瘤

按部位及功能命名：主要分布为腹膜后、后纵隔、头颈部。如：膀胱副神经节瘤,功能性(或非功能性)、腹膜后无症状肾上腺外副神经节瘤（从发表的SCI文献来看，喜欢这种）、颈动脉体瘤、颈静脉球瘤、鼓室球瘤、迷走神经副神经节瘤

化学感受器瘤：副交感神经组主要位于头、颈及前纵隔，习惯上又称为化学感受器瘤。用于描述发生于具有感受周围血液中CO2、O2浓度及pH值变化而调节呼吸、心率的化学感受器副神经节瘤。如颈动脉体瘤、颈静脉球瘤。病理上一般无嗜铬性。

根据免疫组化特点：副神经节瘤可分为嗜铬性和非嗜铬性，

其中兼具功能性和嗜铬性特点者又称肾上腺外嗜铬细胞瘤（异位嗜铬细胞瘤）。

文献对嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的分类并没有很一致的共识（主要参考：NCCN神经内分泌指南2015第一版)副神经节瘤病因近年分子生物学研究表明，副神经节瘤可能是一种多基因遗传疾病，它的易患基因包括原癌基因RET、抑癌基因VHL及编码琥珀酸脱氢酶D（SDHD）及B（SDHB）基因的突变，约1/4散发病例能够检测出上述基因突变的存在。凡存在SDHB基因突变的病人，均应对其家人进行基因检测并对本人加强随访。【发病情况】多见于30～50岁，男女比例为2：3。可发生在肾上腺、颅底、颈部到前列腺(子宫)、膀胱之间交感链的任何部位，与交感神经系统平行分布。肾上腺外副节瘤71％分布于腹主动脉旁，12％分布于胸腔，9.8％分布于膀胱壁。绝大多数为良性，不同于嗜铬细胞瘤10%的恶性率，副神经节瘤（特别是腹部）有14～50%的恶性率。近25%的副交感副神经节瘤和50%的交感副神经节瘤有家族遗传性。副神经节瘤的背景及常见临床表现1886年报道第一例，此病少见~罕见，估计每年的发病率＜1/300000，常伴有基因的异常。功能性副神经节瘤病人常由于分泌过多的儿茶酚胺类物质而引起阵发性或持续性高血压、头晕、头痛、心悸、多汗及偶发的胃肠道功能紊乱等症状，其引起的高血压症状多在肿瘤手术切除后自行缓解。肿瘤受到如挤压、应激状态或手术牵拉等外界作用下，可因突然大剂量释放儿茶酚胺类物质而引起机体急性肺水肿、心脑血管意外、急性心肌损害或心功能衰竭等危象的发生（高血压危象）非功能性者主要表现为缓慢生长的肿块对周围组织及器官的压迫症状，如压迫肠管引起不全肠梗阻、压迫输尿管引起肾盂积水、压迫下腔静脉或髂静脉引起下肢水肿等。恶性腹膜后副神经节瘤除了上述临床表现外，还可因局部浸润或远处转移而出现受侵器官功能紊乱、疼痛、淋巴结肿大或转移灶所致的压迫症状等。可以完全无症状，体检发现腹部包块就诊。实验室检查：可有尿儿茶酚胺或儿茶酚胺代谢物VMA的升高,但在发作的间隙期可以是正常的。副神经节瘤的确诊：病理特别是免疫组化大体病理一般表现为圆形或分叶状肿块，肿块大小不一，多数有包膜，切面呈棕褐色，较大的肿瘤内常可见明显的坏死、出血及囊性变，偶见钙化。镜下瘤细胞呈多种形态，大小不一，核分裂象少见，核仁清楚，瘤细胞呈巢状、梁状、团块状或腺泡状排列，间质血管丰富，可见较多含铁血黄素沉积。免疫组化

：对诊断有较大的意义：【确诊依据】①神经元特异性稀醇化酶(NSE)、嗜铬素(CgA)、突触素(Syn)等，至少有一种阳性反应②支持细胞S一1O0蛋白强阳性③细胞角蛋白(CK)、表面上皮膜抗原(EMA)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、纤维连接蛋白(FN)等均为阴性突触素（Syn）阳性（神经内分泌标志物）副神经节瘤早期诊断的重要性容易出现心脑血管意外及顽固性低血压、休克。有报道，部分患者在等待手术过程中并发脑血管意外死亡。早期诊断，有利于术前做好扩容准备，预防术后及术后的并发症。手术治疗有效，对放疗，化疗均不敏感；很多患者于肿瘤较大后才体检发现，与周围病变粘连，不利于手术切除。副神经节瘤相比肾上腺嗜铬细胞瘤更易发生复发和转移，部分复发转移者预后差，术后应对患者终身随访。术后肿瘤复发率约为５０％经完整手术切除者５年生存率为７３％【CT表现】①主要分布于自颅底至盆腔的中轴线附近。②大多数直径＞3cm，有功能性者易在早期发现，无功能性者发现时体积较大。③大部分形态较规则，圆形或类圆形，边界清楚，近似肌肉密度。④由于供血不均，部分副神经节瘤内容易坏死、出血、钙化和囊变。⑤血供丰富，增强后强化显著，部分区域强化与血管接近，可见到强化的肿瘤血管，呈早期、进行性延迟强化；只有少数病例强化不明显。⑥如瘤体包膜、邻近结构受侵犯，进展较快，远处转移，提示恶性。【MRI表现】①T1WI呈等或等高信号，T2WI呈稍高或高信号，在瘤体的边缘可见低信号环形包膜，部分瘤内可见流空血管影。②MRI可进行多方位多序列成像，对准确定位有一定价值。③其余同CT表现类似。肾上腺外副神经节瘤课件目录腹膜后肾上腺外副神经节瘤（主要部分）肾上腺嗜铬细胞瘤（示例）头颈部化学感受器瘤（示例）膀胱副神经节瘤（示例）后纵隔、其它部位副神经节瘤（示例）肾上腺髓外副神经节瘤大部分走源于交感神经链走行区特别在Zuckerkandl器官(邻近肠系膜下动脉的交感神经丛)腹膜后副神经节往往沿主动脉走行分布；腹膜后肾上腺外副神经节瘤缺乏特征性的临床表现：往往以腹痛为首发症状。初始时，肿瘤可较大，〉5cm者较多文献：有功能性者仅占15%~24%。而无功能或无症状患者较多且容易误诊；肿瘤血供丰富，与大血管邻近，手术难度大风险高腹膜后副神经节瘤以40~50岁成人多见，无明显性别差异[3]。多为单发，多发者罕见[4]，且多发者多具有遗传倾向腹膜后肾上腺外副神经节瘤临床上多为良性，少数为恶性，其恶性率高于嗜铬细胞瘤约为24％~40%；而嗜铬细胞瘤往往只有10%腹膜后副神经节瘤影像表现部位：腹主动脉旁，沿交感神经链分布；沿人体纵轴生长、浸润的趋势。肾上型26%，有时难以与肾上腺来源的肿瘤相区分；肾门型：约占32%；肾下型：肾下型病变发病率最高，约占42%，主要分布于肠系膜下动脉起始处，即Zuckerkandl器所在处。肿块边界大多清楚，可见完整或不完整包膜，常为椭圆形或类圆形，多有分叶。肿瘤大小：瘤体常较大，最大径大多＞４ｃｍ，最大可达２０～３０ｃｍ实性或囊实性。功能性肿瘤密度多较均匀，非功能性肿瘤密度常不均匀；瘤内囊变、坏死和出血常见，偶见液平面。瘤内或瘤壁可见斑点状钙化或弧形钙化血供丰富，可明显强化，不均匀强化、渐进强化。肿瘤延迟强化是由于细胞巢间有丰富窦状扩张的纤维血管性间质，使对比剂延迟廓清所含水、囊变坏死成份高：T2WI呈中等或高信号或混杂高信号，T1WI多呈等低信号，DWI多呈高信号恶性征象包括病灶较大、包膜不完整、边缘模糊、伴有周围组织或血管浸润等，但这些征象并不具有特征性，一些良性副神经节瘤也可出现此类征象，比较可靠的标准是发现淋巴结转移或远处转移。RadioGraphics2003;23:1279–1286RSNA上一例相对典型的腹膜后肾上腺外副神经节瘤发热就诊，去甲肾上腺素是正常高值8倍、VMA2倍其弟弟曾患嗜铬细胞瘤RadioGraphics2003;23:1279–1286T1W混杂信号out-phase提示没有脂肪成分T2W和增强提示中心坏死，周围强化该例：腹膜后主动脉分叉稍下方肿块CT、MR明显强化。In/outphase没提示有脂肪信号较典型者往往会有显著的强化。右肾门副神经节瘤

Ａ．ＣＴ平扫示椭圆形肿瘤实性部分密度稍低于腰大肌，密度不均，囊壁见弧形钙化；Ｂ．动态增强动脉期肿瘤不均匀轻－中度强化，瘤内见轻度强化的“絮状成分”；Ｃ．动态增强门脉期肿瘤实性部分强化更均匀；Ｄ动态增强实质期肿瘤实性部分强化更加明显、均匀男，39岁，腹膜后副神经节瘤术后6年复发。图4a：T1WI示肿块呈低信号，中央出血灶为高信号。图4b：T2WI上肿块呈不均匀等高混杂信号。图4c：增强扫描示病灶呈分隔样强化，其内出血区域无强化。图5女，57岁，腹膜后副神经节瘤。图5a：T2WI上肿块呈高信号，其内见低信号纤维分隔，周围可见完整的低信号包膜。图5b：DWI上病灶呈高信号，ADC值为1.06×10-3mm2/s。上面是一个术前误诊的病例报道，41岁男性体检发现在腹主动脉肠系膜上动脉旁边一肿块，强化不均匀，T2信号不均匀，且左侧肾上腺见一10mm结节初诊肉瘤。术中出现高血压over200mmHg，术后病理证实该病例报道建议：即使没有临床症状、典型影像征象支持，但当肿块发生在好发部位时，仍建议考虑副节瘤可能ClinJGastroenterol(2010)3:13–17鉴别诊断：腹膜后肾上腺外无功能性副神经节瘤对腹膜后肾上腺外功能性副神经节瘤行ＣＴ检查结合实验室检查，临床诊断不难腹膜后无功能性副节瘤鉴别（感觉应该使用排它性诊断）神经鞘瘤：好发于脊柱旁沟区，可在椎管内外呈哑铃状生长巨淋巴结增生Castleman：极少有坏死囊变，其内可见特征性分支状钙化间叶源性肉瘤：般恶性程度高、生长迅速、包膜不完整，浸润及转移发生早，病人恶病质状态表现明显胃肠道间质瘤：患者多有消化道出血或肠梗阻的临床表现肠道外间质瘤：肠系膜、网膜及腹膜后；囊变及坏死的范围往往大于副神经节瘤节神经细胞瘤、神经母细胞瘤：好发儿童及青少年，瘤体密度低，常呈低度强化或不强化淋巴瘤常：表现为多发融合性肿块，病变内可有低密度坏死区，增强扫描呈轻到中度强化，可出现脾脏肿大或脾脏内占位。靠近实质器官时与相应的器官肿瘤鉴别鉴别诊断：castlemandisease43岁女性患者，混合型castlemandisease：大约10％的病变内可见钙化,典型钙化为分支状或簇状钙化，分布于瘤灶中央外周点状异常强化血管46岁男性患者，透明血管型。中鸯不同密度处非坏死鉴别诊断：良性神经鞘瘤良性神经鞘瘤：细胞密集区和细胞稀疏区排列多样，对诊断很有提示性。主要表现为不均匀。良性神经鞘瘤呈圆形或类圆形，边缘光整，境界清楚。本例注意到后份密度、强化略有差异鉴别诊断：恶性神经鞘瘤肾上腺嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤有“10%肿瘤”之称,即肿瘤中:10%多发性、10%恶性、10%异位。近年来检出率有上升。嗜铬细胞瘤大多发生在肾上腺,依据MRI表现,结合临床表现和实验室检查,通常不难诊断。无典型症状的嗜铬细胞瘤的鉴别诊断肾上腺非功能性皮质癌:强化程度不及嗜铬细胞瘤，较难鉴别肾上腺非功能性腺瘤：出血、坏死和囊变少见；强化程度低；瘤内富含脂类,在化学位移反相位检查信号强度明显下降肾上腺髓脂瘤：脂肪较多肾上腺嗜铬细胞瘤头颈部化学感受器瘤在组织学上,副神经节主要由主细胞(Ⅰ型)和支持细胞(Ⅱ型)构成,前者细胞聚集而构成“Zellballen”结构,胞浆内可见神经内分泌颗粒;后者数量很少,位于主细胞周边。这两种成分排列呈细胞巢团或腺泡状,瘤细胞巢之间有丰富的血管网,血管周广泛透明变或瘤组织间见宽带硬化。由于其极富血管结构的病理基础,CT或MR增强扫描时副神经节瘤常强化非常明显,具有特征性。此外,流空效应可清楚显示肿瘤实质内的碎屑状低信号流空血管(代表高速血流)和斑点状高信号(慢速血流)形成所谓“盐和胡椒征”,是该肿瘤的特征性MRI表现膀胱副神经节瘤影像学检查发现膀胱占位性病变同时伴有排尿时或排尿后头晕、头痛、血压升高者,应高度怀疑功能性膀胱副神经节瘤。非功能性膀胱副神经节瘤患者