围术期Flotrac使用-林彦俊

围术期Flotrac系统的应用FloTrac系统，是一种动脉压心排量（APCO）计算方法，此方法使用一条动脉导管连续实时监测心排量。这种新技术以物理学基本原理和复杂算法应用为基础。

心输出量的测定流量由脉管压力梯度和其流动阻力所决定（F=ΔP/R）。FloTrac算法采用类似的监测原理，利用换算系数Khi(χ)将脉管阻力和顺应性二者的影响加以综合，从而对搏动血流进行监测。PP和

SV的关系“两种压力[收缩压和舒张压]的差额称作为脉搏压PP。” -GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.“主动脉脉搏压PP和每搏量SV成正相关，

并且和主动脉的顺应性负相关。”

-Boulain(CHEST2002;121:1245-1252)

“通常，每搏量的输出量越大，每一次心跳供应给动脉系统的血液数量就越多，因此，

在收缩期和舒张期压力的上升和下降就越大，因而就导致了更大的脉搏压PP。” -GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.实线代表动脉压力波形。收缩压和舒张压的差值就是脉压（PP）。脉压与每搏量（SV）呈一定比例关系。通过计数这种特定波的振幅，确定心率。CO=HR×SV。虚线是测压仪器以100Hz的频率测定的脉搏压力，以20秒为一个测量周期。在一个周期内，所有测得的压力的变异度以SD表示。从统计学上说，用SD替代PP，能更准确的体现其与每搏量的比例关系。SD替代PP，进行SV的计算影响血管壁张力的生理因素PP与SV间的比例关系受到血管壁张力的影响。在正常的生理情况下，年龄、性别、身高、体重对血管壁张力有一定的影响，需要根据具体情况进行校正。动脉压心排量计算心输出量传统心排量计算公式：CO=HeartRate(心率)xStrokeVolume(每搏量)FloTrac系统心排量计算公式:CO=PulseRatex[std(BP)*c

①]PR(脉率)•以次/分钟为单位•跳动次数由波形上升段计数•通过计数20秒内的脉搏，据之推算分钟脉率•精确脉率识别，可区别全灌注时的脉搏动脉血压标准差•以mmHg为测量单位•脉压(PP)，每搏量(SV)以及std(BP)成正相关•基于每一次心跳采样计算“c”因子是一个多变量多项方程式，用于评估血管顺应性及阻力变化对脉压的影响•基于人口统计数据，识别个体差异•通过对动脉波形分析(波形偏斜率与峰度)预测血流动力学变化•单位为mL/搏动/mmHg•每分钟更新数据①

c(khi)是一个多变量多项方程式，可用于评估患者不断变化的血管张力对脉压的影响。χ是通过分析患者的脉率、平均动脉压、平均动脉压标准差，由人口统计学数据计算的大血管顺应性以及动脉压波形的偏斜(Skewness)和峰度(Kurtosis)得出。FloTrac系统心排量计算公式各参数含义std(BP)：动脉压标准差（单位：mmHg），与脉压成正比。

χ=多变量比例参数，与血管张力对脉压的影响成正比。Whereχ=M(HR,σAP,C(P),BSA,MAP,µ3ap,µ4ap...)M=多变量多项式方程。

BSA=体表面积，用Dubois体表面积公式计算。

MAP=平均动脉压，将20秒钟取样压力点数值相加后除以压力点数而得出。

µ=统计动差，由依据几个数学导数计算的偏度（对称）和峰度（峰值差别）所决定PP与SV（Std）的相关性

捕捉SV趋势动脉压以100Hz频率取样(比如20secx100Hz=2000个数值)取2000个数值的标准差(SD)来获得脉搏压相应状态SD(动脉压)µ脉搏压µ每搏量每搏量的改变将导致脉搏压数据的相应改变SV的评估每20秒钟更新一次PPµSVSBPDBPStd是BP变化的衡量指标20sec.20sec.↑SV

Þ↑Variation

Þ↑Std(BP)↓SV

Þ↓Variation

Þ↓Std(BP)20sec.血管情况是持续变化的Withaconstantvasculature…FloTrac系统准确性VerycloserelationshipbetweenfluidloadinginducedchangesincardiacoutputmeasuredByDoppler-echocardiograhpyandFloTracTMsystemSV 的指导意义

FloTracTMsystem既然能准确估测出CO那么测得的SV有何意义，对临床工作的帮助在哪里？Frank-StarlingcurveTheFrank-StarlingrelationshipbetweenpreloadAndstrokevolumeisnotlinear,butcurvilinear.Strokevolumevariation(SVV)isamarkerofthePositionontheFrank-Starlingcurve.每搏量变异度（SVV）是一种时刻发生的自然现象，来自于心脏和肺的相互作用。正压通气过程中随着胸腔内压力升高和降低的周期性变化，左室每搏量也发生相应的周期性改变。

机械通气吸气相SVV的产生机制肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时SV立刻上升胸腔内压肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV

肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升胸腔内压SVmax-SVminSVV=每搏量变异度SVV技术公式SVmean

正常值＜13％SVmean=(SVmax+SVmin)/2SVV的临床指导意义当左心室前负荷足够时（容量负荷充足），处于Frank-Starlingcurve的平台段，SVV变化不明显；反之，SVV有明显改变。经研究证实，SVV>10%时,容量治疗，增加心脏前负荷，改善心输出量很有效。SVV是否就是容量指标SVV不是一种实际的前负荷指标，而是相对应的前负荷反应性指标。当对比传统的容量状态指标（HR，MAP，CVP）以及它们确定容量反应的能力，SVV显示出很高的灵敏度和特异性。当优化DO2时，容量是临床医生首先考虑的治疗措施之一。通常难以回答的问题是：“能否采取容量治疗改善血流动力学”或“容量治疗是适当的措施吗”对SVV准确性的影响因素

通气模式对SVV的影响Permer和Heenen等的研究证实了SVV只能预测容量控制模式下的患者对液体治疗的反应性，不能预测压力支持通气或面罩患者对液体治疗的反应性。个人认为：根据SVV形成机制，压力通气模式下胸腔内压力变化过快，其压力变化曲线与外周大动脉压力变化曲线不一致，可能是导致上述变化的原因。当然了，Permer使用的是Picco测得的SVV，其准确性有待商榷。对SVV准确性的影响因素

潮气量对SVV的影响机械通气的潮气量对SVV也有显著的影响，SVV是由于机械通气导致的胸腔内压力变化而产生的，因此机械通气潮气量是影响SVV的重要因素，SVV的绝对值与潮气量直接相关。对SVV准确性的影响因素通过观察心脏手术后的患者，发现SVV随着潮气量的增加而变大，当潮气量为5ml/kg时，SVV为(7.1±0.6)％，潮气量增加至10ml/kg时，SVV为(14.8±1.8)％，继续增加至15ml/kg时，SVV为(21.4±1.9)％。Renner等的试验除了得到潮气量过小(5ml/kg)扩容前后SVV没有明显变化的结论外，还证明当潮气量过大(15ml/kg)时，即使血容量充足SVV也会显示对扩容治疗有反应的结果潮气量对SVV的影响左心前负荷每搏量∆P大的∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化小的∆SV低潮气量自主呼吸对SVV准确性的影响因素气道压力对SVV的影响机械通气合并使用呼末正压(PEEP)的情况下，SVV的准确性会受到影响。Jens等发现，在开胸及胸腔关闭的情况下，使用PEEP进行机械通气的患者，SVV增高，这可能错误地提示容量缺乏。左心前负荷每搏量心功能正常PEEP对SVV的影响PEEP＝0PEEP＝10对SVV准确性的影响因素PEEP影响心室的前负荷，其机制是复杂的，最主要的可能与其影响肺容量及胸腔内压有关，较高的吸入气体峰压以及呼末正压可使心输出量减少临床使用SVV