品管圈的方法与步骤 -201308

1质量持续改进

----品管圈的步骤和方法复旦大学附属中山医院徐建鸣责任护士评估时间—入院患者等候时间CQI(continuousqualityimprovement，简称CQI），是在全面质量管理基础上发展起来的注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。一是帮助纠正已经出现的问题二是寻找改进的机会，预防问题的发生一、质量持续改进国家标准非手术科室手术科室全面质量管理工具细分之一

BPR;5C分别是指：change变革cadreman骨干customer客户check考核culture文化CPM(CriticalPathMethod)管理工具联合应用TMRCAQCCContinuousQualityimprovement1+2>3长效机制质量管理课程质量管理方法三步曲全面质量管理理论约瑟夫·M·朱兰13方针管理流程管理日常管理5s活动、品管圈、提案制度标准化（如iso、JCI.临床路径）高阶管理者中阶管理者基层管理者基层员工满足患者需求管理制度和组织的建立全面质量管理(TQM)架构14威廉·爱德华兹·戴明PDCA管理改善管理改善进步.向上管理改善PlanDoCheckActionPDCAPDCA稳定改革领先15是质量改进工具之一戴明奖《质量控制指南》促进柏拉图、鱼骨图日本著名的质量管理专家“质量圈”运动倡导者石川馨19

QCC,QualityControlCircle,“质量控制圈”。

1962年4月，日本品管大师石川馨博士在“日本科学技术联盟”发行“现场与QC”杂志创刊词中，提倡“以现场领班为中心，组成一个圈，共同学习品管手法，使现场工作成为品质管制的核心”。

石川馨博士的品管圈(QCC)是质量改进组织和工具兼备针对所选定之部门内问题3以自动自发的精神，结合群体智慧4使成员感受到参与感、满足感、成就感6通过团队力量，运用各种改善手法5因解决问题而工作的意义和目的7QCC是QualityControlCircle的简称1工作性质相近或相关的人组圈221品管圈在企业品管圈在企业中是通过合作、集思广益，按照一定活动程序，活用7种品管手法，解决工作现场、管理、文化等方面发生的问题，从而提高管理质量，增加经济效益。22台湾医策会（2000）推广医疗机构品管圈，简称医品圈：利用圈员自我与相互启发、头脑风暴、团队合作、善用统计数据及品管工具进行持续性改善活动，从而提高医疗质量。品管圈在医院2010年9月—2011年7月卫生部《品管圈（QCC）在我国医疗质量持续改进中应用研究》课题在青浦分院顺利结题中国医院协会医院科技创新奖初审通过项目应用质量管理工具推动医院管理创新卫生部课题……24二.品管圈的步骤和方法

准备阶段：

--组圈、

--头脑风暴

--圈名圈徽

实战阶段： --十大步骤

1、组圈组圈方式由规划单位分派（草创期）自行组圈（成熟期）圈成员（不超过12人）辅导员（1~2名）圈长（1名）圈员（若干）2627圈长的选定

刚开始推行品管圈活动时，最好以职场第一线的监督者如大组长（或组长）为圈长。品管圈活动已推行成熟时，数人就编为一圈，这时的圈长已互相推选来决定，并于每次改变改善主题时重新推选圈长。圈长的任务圈之代表人，亦即全体圈员之代表建立圈员互助、全员参与、全员发言、全员分担的体制。代表圈接受各方的通知，且把信息传给圈员增进全体圈员之活动信念及作法协助圈活动计划的拟定与工作分派培养后继品管圈活动圈长之人选向上级报告活动进度及概况，配合辅导员参与指导活动（甘特图及会议纪录）辅导员的职责了解品管圈成员对于活动的想法与做法教育训练提高活动能力并创造自主活动的气氛帮助品管圈活动主题的选定协助解决品管小组的困惑及问题教导正确品管手法之使用时机及技巧公正评价活动过程并促使标准化辅导活动推行的持续性2、头脑风暴---

创意的激发鼓励转进：搭别人点子的便车，把它视为刺激，引发你进一步的创意有一点不一样，就是不一样拥抱点子即使点子是狗屎，主席大家也要说「很好」踩到狗屎，才能捡到黄金；抛砖，才能引玉。暂缓批判不是不批判，而是暂缓；不任意地评价创意的好坏禁止批评规则即使偏离目标的创意也有帮助自由畅谈规则由量生质每人至少要提一个创意追求提案量规则一个构想可以激发其它的灵感活用别人的意见，用不着客气充分活用别人的创意规则头脑风暴－会中注意事项专人负责把点子写在白板或海报纸上，让大家都看得见，这样刺激才有效果（不要用录音）只要写关键语就好了，让大家看得懂就可以头脑风暴－会中注意事项头脑风暴过程中要有记录，避免遗漏很多点子，记录不能自己筛选点子好坏，要忠实的尽量记下所有点子把干扰降到最低，不要有电话、访客或请示时间不须太长，一小时即可，最长两小时头脑风暴－会后注意由记录者整理出会议记录，并先将点子分类，如：高度可行、中度可行、短期较不可行，有潜力需要再转进；或者用分层分类方法排列头脑风暴－会后注意由决策者（个人或群体）以批判的角度，考量各种因素，形成方案切记：头脑风暴会绝对不要与决策会议混在一起，也不要连着召开圈名意义与单位的关系：表达对于此活动的期盼语词的意思（分开、合并）3、圈名、圈徽精心设计自己的标志：圈名圈徽圈徽的意义与圈名间的关系图形型态的意义（整体、个别）图形颜色的意义圈名、圈徽该表达出什么圈名圈徽展示且活动且评奖最佳组织奖---雁行圈最具创意奖---海马圈最佳表现奖---悠悠圈最具潜力奖---镜缘圈最具艺术奖---脉动圈最具活力奖---同心圈悠悠中山精神雁行引领群雄脉动源于心动同心更要协力神马踏遍浮云完镜必成大缘实战阶段

品管圈活动是不断对自己的工作场所进行管理与改善，因此首先必须选定一个主题，而此主题应该是圈员根据自己工作现场的问题点而选择。

主题的选定极为重要，如果选择适当，则整期的活动必顺畅且有效果；反之，不但没有效果，而且活动起来困难重重。案例：手术核查，输血规范，降低患者住院不满意次数主题选定1.主题选定46重要性(一)偏离常态常态差距实际现象(二)偏离目标目标值差距实际现象问题的定义选题就是找找质量问题47血液标本合格率&导管相关血流感染率病区管理降低公药消耗降低噪音改善废弃物管理提高交班完整性成本管理降低XX部门漏帐率提高记帐完整性提高耗材登记完整性降低清洁被服送洗率QCC/QIT案例范畴(护理)病人管理提高健康教育达标率提高知情同意执行率提高康复训练的依从性 --助行器康复锻炼关节圈护理服务等候时间护士礼仪服务红灯应答率接电话礼仪病人安全跌倒走失拔管给药安全化疗腹泻皮肤护理不良事件报告率防火墙医院感染洗手依从性/正确率呼吸机相关肺炎发生率导管相关血流感染率留置尿管相关感染率外科伤口部位感染率护理操作监护仪完好率.报警设置达标率提高病史书写达标率提高术前准备完整率手术核对清单应用率提高瞳孔测量准确率提高胰岛素注射部位规范轮换率降低送检标本缺陷发生率检验：减少等候时间提高标本合格率减低标本缺陷发生率提高抽血病人满意度其他案例洗刷刷-提高洗手依从性扫雷圈-降低病史雷同率防火墙-降低火灾自动报警系统误报发生率烛光圈-提高白内障患者术后的视力甜甜圈-提高住院病人满意度圈员们列出了约4～8个问题点后，即可通过讨论选出一介最适当的问题，作为本期活动主题。主题选定的方法大致可分成6种（将于下文选择性介绍）。2选定主题主题选定的四大步骤（1/2）选题时圈员们应先讨论，并列出工作现场的问题点。刚开始时圈员们通常没有问题意识，不容易找出现场的问题点，此时可依下文介绍的选题方向来激发问题的出现。1发现主题52①强调主题对于本圈、医院的重要性；②表达方式需力求具体且应为事实；③数据能够量化，并尽可能以数据表示；④全体圈员有兴趣参加的原因；⑤全员达成共识且能通力合作。4选定理由主题选定的四大步骤（2/2）主题选定后须对“衡量指标”进行具体的定义与说明。如选出的主题为“降低门诊处方调剂错误率”，则需针对衡量指标“调剂错误率”的计算方式加以说明。3衡量指标53(1)按照医院目标管理的方向

(2)上级重视、反复提醒的方面(3)降低成本或提高效率和品质(4)患者经常抱怨的问题

(5)问卷调查中发现的(6)从工作结果的分析讨论中发现

如不良事件记录和分析发现问题的方法选择日常管理指标中重要的和差异大的作为质量持续改进的问题点：重要：如护理部的急救、责任制护理、患者安全，规定每个不良数要分析整改低于医院质量分平均数的：如满意度，护理病历书写找出问题点的方向问题点书写格式动词（正向或负向）名词（改善的本体）衡量指标明确的主题应包含三项元素动词（正向或负向）..提高名词（改善的本体）介入科护士、神经科护士衡量指标..癌痛评估能力-准确率；瞳孔观察准确率；动词（正向或负向）..降低名词（改善的本体）..门诊病人衡量指标..输液等候时间问题点书写格式选定主题的6种方法多重投票法依清单所列的项目投票，可分为N回合（至少两回，多轮淘汰制）。对所列项目以数字进行排序，将所给的排序分数加总，分数越多者越重要每人将10分分配给不同的项目（亦可给0分），将分数加总，分多者重要。依评价项目进行打分，将备选主题的分数求和，分最高者则为活动主题。圈员8人以上，拟选主题10~20项，需统一意见后才能继续进行时可选用。排序法加权投票法评价法共识标准法完全分析标准法以系统的方式浓缩意见；通过选择、加权；利用标准来进行方案的选取。58√步骤一：列出品管圈希望改善的主题步骤二：选定评价之项目可行性：活动主题是否可行迫切性：活动主题是否现阶段分秒必争的或是可推迟稍缓进行之事圈员能力：活动主题是否为圈员可自行解决或是需通过其他部门协助才可完成上级政策：活动主题是否符合上级目前所推行之重要政策评价法的二大步骤

主题评价的四个纬度主题选定

如选出的主题为“降低门诊输液等候时间”，则需针对衡量指标“平均输液等候时间”的计算方式加以说明（定义和公式）

(1)输液等候时间定义：从患者进入输液室到接受注射所需要的时间”

(2)

计算公式:…..

衡量指标衡量指标的表示方法631.以百分率来呈现，而分母变动不大，除出的百分具又太小，则建议以件数取代百分率。2.注意单位，以天、周、月计算3.有些错误件数包含很多错误项目，要注意定义。主题选定64衡量指标是否具体且有进行说明（计算公式）衡量指标的呈现方式主题选定1.明确问题的背景，如医院方针、政府政策…2.对于院方而言，对于单位而言…3.选提理由之内容可说明问题搁置（后果）及问题解决（效益）之情况4.问题的重要性或紧急性（必要时可用图表协助）65选题理由的表述是否撰写选题理由，选提理由撰写是否清楚题目的选定最好经过全体圈员讨论决定。圈员自发讨论出来的题目，活动起来比较有乐趣、有干劲，如有困难，可请辅导员协助。2讨论决定主题选定的注意事项（1/2）一个圈在一期活动期间选一个主题即可，不要想在同一期内同时解决数个题目。1一个主题66如数个圈同属一个部门时，题目或许会相同但也无妨。因为探讨的方向可能不同，对策可能不同，此时适合联合讨论最适对策，同时达到品管罔有形和无形的效果。4联合讨论主题选定的注意事项（2/2）选定题目时应了解上级方针，两者绝不可违背。题目选定无论如何必须经主管同意才可展开活动。3上级方针672.拟定计划1.决定活动期限2.按时间顺序拟定活动内容3.拟订各步骤所需时间4.决定活动日程及圈员工作分配5.拟订活动计划书并取得上级核准6．进行活动进度

监控

甘特图（又称进度表、顺序表、日程进度表）的发明被认为是管理工作上的一次革命。甘特图内在思想简单，基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动（项目），线条表示在整个期间计划和实际的活动完成情况。它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。甘特图甘特图特点甘特图一目了然：计划内容一目了然，便于理解和实际操作。方便预估：计划时，可预估每一步骤的工作负担轻重和圈完成能力高低，而作适当的调整，以便于按期完成。可比较性：计划与实际进度能作比较。制作简单：制作简单，无需复杂的计算和分析。计划进度表（甘特图）虚线表示计划线实线表示实施线10%步骤10占时10%步骤8和9：占时20%

步骤7：占时40%步骤1～6：占时30%30%40%20%计划进度表30％40％20％10％各步骤需有相应之负责人雁行圈活动计划拟定表注：……表示计划线，——表示实施线

★表示召开品管会议（地点：8号楼3楼示教室）3.现状把握流程图充份掌握现行工作内容到现地,对现物,做现实观察查检表观察纪录现象与标准的差距及变化柏拉图归纳出本次主题的特性三现原则数据收集计划的拟定－5W2H1B为何产生

因为想象的方式因人而异，如果运用文字方式来说明解决问题的步骤，容易造成误会和歧义。使用图形方式，就会容易理解。定义流程图就是以图形的方式来表示流程的。利用特殊的图形符号表示所有的步骤和发生的顺序，可以用来了解现有的工作流程、发现工作过程中发生的重复和瓶颈。种类流程图按其性质及复杂程度可分为“基本流程图”和“事务流程图乃两类。在品管圈活动中较常用的是“基本流程图”。以下阐述“基本流程图”流程图开始/结束处理：如收发、执行、检查、影印文件：产生之报表、纪录、资料等档判断：选择决定流向路径档案/存贮：电脑档案或存贮资料流程出口及入口之接点流程动向流程符号的意义

品管圈在进行到“现状把握”步骤时，需要先了解改善主题所包括的范畴。因此，通过流程图的绘制可作为圈员彼此间沟通、规划的工具，提供工作流程的总览，判断输入与输出间的相互关系，以寻求改善的机会。为何要使用流程图？绘制流程图的推荐工具1.人员配备：绘制流程图时，参与的成员必须包含对这项工作流程最了解的人，所绘制的流程图才会有较高的可信度。2.符号准确：必须用符合标准的符号来绘制，使任何人能清楚地了解各工作项目的工作程序。3.流程方向：原则上流程图是由左向右，由上向下。当流程的方向与此不符合时，必须使用箭头来表示流程。绘制流程图的注意事项数据收集的四个目的查检表(CheckList)是在收集数据过程中设计的一种表格，是用来记录事实和分析事实的统计表，它将有关的项目和预定收集的数据有系统地加以汇总，以便于现况的掌握与了解。查检表查检表是什么？点检表（达标率）：此查检表的作用是确认操作时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用：冰箱温度检查表；给药核查表，。记录表（构成比）将数据分成为数个项目，以符号、数字记录，作为分析问题、掌握事实及改善用的根据。根据所收集到的数据，来调查不良项目、不良主因、缺点位置等情况。查检表的分类核检表--规范率核检表--不良率构成发药不良率查检表针对不同层别简明易懂提供一个简明易懂的标准化表格，是用来协助数据收集的工具。能同时检查多个项目。每个人必须查看和记录相同的东西，因此可以促使对每个事件有统一的解释。记录完毕后可以一目了然地看清整个过程，能迅速掌握问题的所在。高效性客观性统一性结果清晰通过数据的收集，清楚地描绘每个事件的具体情况，而不是每个组员的个人意见。查检表有什么特点？1.日常管理：质量管理项目的点检，以了解设备是否安全、操作标准是否被遵守。2.特别调查：为了解问题的所在，发现改善点所进行的点检（如确认主要原因）。3.取得记录：为了写报告所进行的数据收集和核查（如品管圈之效果维持）。为什么要使用查检表？1)通过特性要因图中所圈出来的主要原因，作为查检表中所要收集的项目。2)直接针对想要查检的事件，利用头脑风暴的方式，确定要收集的项目。2确定要收集的项目确定并清楚定义所要观察和记录的事件（或情况）。如门诊药房想调查门诊病人领药时抱怨的原因，那么此时“门诊病人领药时抱怨的原因”就是我们所要定义、观察的事件。1确定记录的事件：制作注意事项的步骤（1/3）1)确定由谁收集资料：数据收集者须具备充分的时间和必要的知识。2)确定收集资料的期限：数据收集的时间可由几个小时至几个月不等。3)确定收集资料的方法：根据实际情况进行全部查检或抽样查检。4收集资料一个完整的查检表，其内容设计应具备以下几个要素：①查检事件的名称；②查检的项目名称；③查检日期；④收集数据的时间；⑤收集数据的地点；⑥数据记录者；⑦记录的方式。或用5W1H的来检验查检表的内容是否完整3设计表格制作注意事项的步骤（2/3）由数据收集者按照所设计的表格，在收集期限内，针对每一个项目进行数据收集，并将结果填人表格中。5收集数据制作注意事项的步骤（3/3）转运交接缺陷数查检汇总表2012年1月中山医院内分泌科病区患者满意度缺陷调查

维弗雷多·帕累托（VilfredoPareto，1848年—1923年），意大利经济学家、社会学家，洛桑学派的主要代表之一。对欧洲的财务分配进行深度研究时发现：少部分人拥有多数财富，而多数人只拥有少量金钱。美国品管专家朱兰（Juran）把质量上的问题点区分为“少数重要项目，多数轻微项目“称之为柏拉图原则（20/80法则）。柏拉图柏拉图是根据所搜集的数据（如利用查检表、层别法或特性要因图所圈选的项目），按不良原因、不良状况、不良项目、不良发生的位置等不同区分标准而加以整理、分类，以寻求占最大比例的原因、状况或位置，从左到右按递减方式排列的长条图，每个长条表示一个原因，再加上累积值的图形。柏拉图柏拉图共有两条纵轴，左边的为要因的次数或频率，右边则为要因的累计百分比。柏拉图的“80/20”原理就是说明：找出产生造成最大错误(80%)的主要因素(20%)，这就是柏拉图精神。柏拉图柏拉图是什么？

柏拉图是用来做重点管理的工具，重点通常只占全体的一小部分，只要掌握了重要的少数，就能控制全体。通常重点只占全体的20%，但影响度却能占80%，这就是通常所说的“80/20”原则。柏拉图可以配合层别法一起运用，绘制层别柏拉图。对柏拉图上的重点项目，进行更深入的探讨。柏拉图可用作问题改善前、中、后的比较分析，确认改善对策的效果。柏拉图为什么要用柏拉图？1.确定项目：如造成药品品项发错的原因、造成药品质量检验不合格的原因。如何绘制柏拉图？（1/2）2.收集数据：制作查检表，开始收集数据。数据收集的方法和时间，可按照问题的特性或品管圈活动的时间，设定为一个月、一星期等。3.整理排序：将所收集到的数据根据发生的原因或现象加以分类整理，按问题项目发生的次数多少排序，并求出合计次数、百分比、累计百分比。4.绘制双轴：1)画出横轴与纵轴，横轴表示分类项目，左边纵轴表示次数，右边纵轴表示发生率。2)左边纵轴最高刻度是发生总数，右边纵轴最高刻度是发生率100%。

3)左、右两边的轴最高刻度应在同一水平线。如何绘制柏拉图？（2/2）5.柱状图累计曲线：1)将分类项目的名称按其发生次数的多少，从左到右排列在横轴上。2)从左边纵轴标出衡量分类项目的单位，定义纵轴和横轴大小的刻度时，原则上可使横轴整体的长度多于纵轴的一倍或两倍。3)各分类项目按所产生的次数，对应左边纵轴的刻度画出直方柱，各直方柱的宽度相同，彼此间不留间隙。4)在直方柱的右上角绘制出累计点数的曲线，并将各点连成一条折线。再在图形的右边加上纵轴，并订出累计百分比刻度。刻度的起点为O，终点为1OO%，数据收集结果分析

1.所要查检的项目包括药品数量差错、名称相似、包装相似等。

2.蚂蚁湾圈在现状把握阶段收集了2009年7月到9月的查检数据，总差错件数：149，平均每周发生12.42；3.统计结果如下表：包含合计次数、百分比、累计百分比现状把握柏拉图雁行圈改善的重点：医生对治疗方法的解释&护士健康宣教和解释完成期限＋

目标项目＋目标值在12月31日前发药差错率由10％降低至6％目标设定示例目标设定的公式4.目标设定:表达方式目标设定完成期限一般约3个月，依问题的大小而定。1设定完成期限目标设定可以通过查找文献、参考兄弟单位的标准或进行自我挑战。要考虑目标达成的可能性，是否为能力所及，是否能于活动期限内完成。2达成的可能性目标设定的二大步骤你必须认识到：目标需数据化，具体明确化，并考虑活动结束后是否能进行评价或被肯定。你必须学习会：尽量用统计方法来决定目标，要善用图表进行表达，如柏拉图、直方图、推移图等。你必须使用到：目标值的计算公式：目标值=现况值—改善值=现况值—（-现况值x改善重点x圈能力）目标设定达成的可能性2目标设定案例

目标值设定：①改善前内分泌科不满意缺失分数为12.1②目标值缺失分数为4.8③改善幅度=60.3%设定理由：

目标值=现况值－改善值=现况值－(现况值×累计百分比×圈能力)=12.1－(12.1×74.5%×55%)=4.8改善目标的表达降幅60.3%中山医院内分泌科住院患者满意度现况和目标值的比较善用统计方法：改善重点是现状把握中需要改善的项目的累计影响度，数值可根据柏拉图得到。做到把握全局：目标设定需根据医院或单位的方针及计划，并考虑目前的圈能力，由全体圈员共同订定。√请您特别关注目标值应做到：(1)与问题相对应。(2)目标值要明确表示，用数据说话，必须量化。(3)目标应具有一定的挑战性。你必须知道：若在主题选定时有现成数据可用（也就是不必在现状把握时重新收集数据），“目标设定”这一步骤可以提前在“主题选定”完成之后直接进行。你必须知道：目标值设定的适当与否，可由后面“效果确认”时的“目标达成率”的高低来作初步的判断。目标设定的注意事项√5.解析:寻找真因解析是品管圈活动的重要一环，需要圈员通过对问题产生原因进行分析，找出关键所在，圈员要开阔思路，集思广益。原因所有可能造成问题的因素都可称之为“原因”。要因根据经验或投票所圈选出来的原因称为“要因”，这些要因并没有经过现场数据收集的方式来加以验证。真因到现场针对现物进行数据收集，所验证出来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。原因、要因与真因的差别问题原因要因真因头脑风暴、鱼骨图、关联图、系统图表决(记名式团体技巧)柏拉图、查检表解决问题的分析方法鱼骨图为什么-为什么法是一种诊断性技术，它通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到找到问题的根源或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。关键因素关键因素原因原因原因原因分析问题关键因素关键因素原因原因原因原因原因原因

鱼骨图即特性要因图(CharacteristicDirgram)是日本质量大师石川馨博士于1952年发明的，因此又称为“石川图”。特性要因图代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系。因其形状很像鱼骨，也可称为“鱼骨图”或“因果图”。

特性要因图鱼骨图是什么？将原因预先分成几大要因，例如“人”、“事”、“时”、“地”和“物”等五种大要因，圈员由这些大要因往下分别思考中要因和小要因。此法可使鱼骨图快速完成，但也容易造成圈员的思考方向局限在这几个大要因上，而忽略其他大要因。1演绎法：先请每位圈员写几个原因（如10个原因），再将大家的原因集合起来，删去重复部分，再加以分类。此法所列出的原因会较完整，不太会被局限在某一范围内，但是所花费的时间会比演绎法多。2归纳法：鱼骨图有哪几种？√×可以利用“图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因，是找出问题根本原因的重要工具。也就是利用群体的脑力，开发自身的潜力，完整地分析问题，切实掌握细节。寻找原因当考虑复杂的问题，并需客观地找出可能的原因或对策时，即可使用特性要因图。特性要因图可分为两种：(1)原因追求型特性要因图——用于“要因分析”（鱼头朝右），(2)对策追求型特性要因图——用于“对策研拟”（鱼头朝左）。分析复杂问题为什么要用鱼骨图？大要因大要因原因原因原因原因分析问题大要因大要因原因原因原因原因原因原因为什么会出错大要因大要因原因原因原因原因分析问题大要因大要因原因原因原因原因原因原因如何做不出错对策研拟要因分析1.列出问题：划出主骨与所要讨论的主题，主题可表示为“为什么”开头的语句，如“为什么门诊领药时间长”、“为什么院内感染率偏高”、“为什么住院病人会抱怨”2.列出大要因：一般而言，可设置5M1E作为大要因（人、机、料、法、测、环境）的方向进行思考。也可以以“人、事、时、地、物”为思考方向。3.列出中,小要因：决定中小要因（中骨和小骨），可通过小组讨论（头脑风暴）来归纳。如何绘制鱼骨图？（1/2）5M1E:人-Man、机器-Machines、材料Materials、方法-Methods、测量-Measurement、环境-Environment4.确定重要的要因：圈选重要的要因(记名式团体技巧)，只能选“小要因”不可以选“中要因”“大要因”。5.基本数据填报：填写制作目的、日期及制作者等基本数据。如何绘制鱼骨图？（2/2）

特性(1)列出问题(2)决定大要因

特性呈60°~80°角(3.1)找出中要因

特性

特性(3.2)找出小要因

如何绘制鱼骨图？（图解）(4)圈选要因

特性在鱼骨图绘制完成后，由圈员事先圈选几个要因，再利用“三现原则”收集实际数据，根据数据大小来验证所圈选的要因是否真为要因，此法亦称为“真因验证”。2方法二按“实际数据”圈选要因在绘制鱼骨图前，先利用“三现原则”（到现场针对现物作现实的观察）收集实际数据，利用实际原因来绘制鱼骨图，再根据数据的大小，确定圈选的要因。1方法一绘制鱼骨图后，列出鱼骨图的小要因，由圈员分别圈选出几个要因后，再统计圈员所圈选的要因，按照被圈选的要因进行先后次序的排列，圈出前4～6个要因。最后将鱼骨图的小要因列出，由与主题相关的同事进行要因圈选工作，这是应用同事的务实经验来协助要因的圈选。1此法要因是由圈员自行圈选出来，并且没有经过与主题相关的同事共同验证，或是没有通过实际现场所收集的数据加以验证，故所选出的要因较为主观，说服力低，较易忽略真正原因。2缺点按“经验”圈选要因列出原因：列出由柏拉图统计出的占80%的问题所在，即需要分析的原因。画出特性要因图：展示问题的全貌，决定大要因5M1E或“人、事、时、地、物”。可根据流程中包含的项目选取相应的大要因（大骨），决定中、小要因（中骨和小骨），可通过小组讨论来归纳。找出要因：彻底分析原因，要针对结果，把原因一层层展开，分析到可以采取对策为止，防止“枣核形”循环，在末端因素上选出重要的原因（要因）。解析的步骤√必须针对每个目标项目（如柏拉图的重点）分别展开解析。即针对改善重点一一对应分析要因。2分析重点解析步骤至关重要，因为若没有找到问题背后真正的原因，会造成对策实施后出现事倍功半的情形，在努力很久之后，仍无法彻底解决问题。所以我们圈员必需充分讨论、解析透彻，深入追查要因。1关键步骤解析的注意事项（1/2）√在确定主要因时，不仅要采用圈员投票形式，而且还应考虑客观现实因素。

即“三现原则”（到现场针对现物作现实的观察）4尊重客观全部原因寻找出来后，可利用5W1H及5WHY(连续问五次WHY)的自问自答方式，通过整理筛选后找出真正的主要因。3整理筛选解析的注意事项（2/2）√要因评价表①有改善的效果；②能达到预期的改善目标；③能合乎品质、成本、效率的要求；④对圈员、同事的工作不会造成负担（圈能力）；⑤绝对安全与可靠（科学循证）。对策拟定6.对策拟定优秀对策拟定的条件是什么？满足以下条件：步骤一：针对小要因思考改善对策，可用头脑风暴法进行讨论。步骤二：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标评分，按“80/20”原则进行对策选定。步骤三：确认对策内容为永久有效对策，而不非应急临时对策。步骤四：拟定实施顺序及时间并进行圈员的工作分配。步骤五：对策拟定后，需获得上级核准方可执行。对策拟定的步骤？对策拟订一览表效益性可行性实施计划提案人采行总分评价对策方案原因分析问题点经济性负责者全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：◎◎人，总分◎◎分，以80/20定律◎◎分以上为采行对策，但本圈希望能有较高之达成率，全体圈员决定以◎◎分以上为采行对策，共圈选出◎◎个对策。1.教育培训：实施前应召集相关人员进行说明及教育培训。相关人员的了解及教导正确的做法，是对策实施过程中成败的关键。2.专项教导：实施过程中，负责专项责任的圈员，应负起教导的责任，并保证过程中的做法正确。3.活动监测：活动过程中，应密切注意实施状况，收集相关数据，以监测活动效果。对发生的任何状况，无论正面或反面的，必须详细记录，定期检讨。7.

对策实施对策检讨与实施的步骤（1/2）1364.及时调整：实施中，如发现效果不佳，可重新调整后实施。如发现有反效果或异常时，应立即停止，改用其他对策。5.沟通协调：需要与其他部门协调和沟通的事项，以及经费、设备、技术方面的支持和协助要及时向相关部门和上级主管提出。6.通报情况：完成情况应及时向主管和相关部门通报，以利于活动展开。对策检讨与实施的步骤（2/2）对策名称

主要因

问题点

对策内容：What改善对象how实施步骤

对策实施：who负责人when实施期间where实施地点对策处置：达目标列入标准未达目标再对策

对策效果：对策执行情形对问题点改善效果PDCAPDCA此阶段的效果确认是全部的对策实施完毕一段时间后所得到的效果，某些对策也许会有相辅相成的效果，所以在这一阶段是做总效果的确认。1效果确认的对象有形成果是直接的、可定量的、经过确认的效果。目标达成率与进步率的计算：

达成率=[（改善后数据一改善前数据）÷（目标设定值一改善前数据）]×100%

进步率=[（改善后数据一改善前数据）÷改善前数据]×100%2有形成果8.效果确认四大步骤（1/2）无形成果是间接的、衍生的、无形的效果。无形成果的效果确认可以用文字条例的方式表示，也可用更直观的雷达图评价法表示。3无形效果如果效果不佳，应重新探讨，也许是原因找错，也许是对策措施不对，此时应考虑是回到原因解析，还是回到对策拟定，重新来一遍。如此的PDCA管理循环，有耐心地去做，终究可以达到预期的效果。4效果不佳效果确认的四大步骤（2/2）

对策实施后，到底有没有效果，必须一一确认。有形效果确认分为单独效果确认和总体效果确认。效果确认

有形效果确认：单独和整体单独效果确认（PDCA表记录）：每一个对策实施的单独效果，通过合理化建议管理程序验证，最后总结编制成合理化建议实施绩效报告书，进行效果确认。对无效的对策需开会研讨决定取消或重新提出新的对策。总体效果确认：总体效果将根据已实施改善对策的数据，使用品管圈工具（总推移图及层别推移图）用统计数据来判断。有形成果的目标达成率1.﹥150%：目标达成率过高（大于150%）时，表示我们在目标设定时对自己信心不足，以致目标值设定太低2.﹤80%：目标达成率太低（小于80%）的原因可能有：原因①

：在设定目标值时高估本圈可改善程度，故在设定目标值时，请圈员根据实际情况共同商讨本圈的圈能力。原因②

：在“解析”这一步骤中做得不够彻底，导致造成问题的真正原因没有被挖掘出来。原因③

：在“对策拟定”中所选出对策不够有效和有创意，或只是治标不治本的对策，无法真正解决问题。原因④

：对策在现场实施过程中，受某些因素（如人为、环境、政策等）影响，无法彻底实施，导致效果不佳。直接成果1.目标达标率2.进步率3.节省金额4………………间接成果对顾客（内部、外部顾客）之有形效益有形成果的呈现方式

1.有形成果

成果比较

改善前改善后

目标达标率目标达标率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100%=(5.80-12.42)/(6.21-12.42)×100%=106.6%进步率进步率=(改善后－改善前)/改善前×100%=(12.42-5.80)/12.42×100%=53.3%106.6%53.3%对策与实施效果确认改善66.1%雁行圈改善的重点：医生对治疗方法的解释&护士健康宣教和解释达标率：109.6％雷达图0123个人素养团队合作●●●●●●积极性品管手法自信心

由中心点画出数条代表分类项目的雷达状直线，以长度代表数量的大小，称为雷达图，也叫蜘蛛图。雷达图是专门用来进行多指标体系比较分析的专业图表。从雷达图中可以看出指标的实际值与参照值的偏离程度，从而为分析者提供有益的信息。雷达图雷达图是什么？协调能力1.优点一：可观察各项间的平衡。2.优点二：清楚地呈现出评估绩效的重要类别。3.优点三：可以清楚地看见组织优势和弱点的强度。为什么要使用雷达图?151效果确认效果确认正确的比较参数：比较参数要求：①最能反映成效；②计算方法和公式简单明了；③比较形式直观，易于理解。正确的比较数据：选择正确的比较数据。选择合适的形式：如形式简单明了的数字、比率；采用图表；改善前、中、后的状况比较；言简意赅的文字表述等。成果能量化：成果比较的参数都能量化。加入无形成果：无形成果也需纳入比较的范围。效果确认时可能存在的问题

本步骤中可能存在的问题：原始数据查不到（无保存）；比较参数选择不合理；假数据；没有除去非品管圈活动因素造成的变异；无数据收集时间等说明文字作适当解释；没有量化；等等。效果确认数据观察：改善效果之管理最少观察3个月以上。确定观察的数据：决定以何种数据观察改善效果之变化趋势。图形为王：尽量以图形做改善效果管理工作，以利衡量。有形成果：有形成果可用改善前后柏拉图或其它图表比较，且尽量换算成金额，会更具体。可用图形：图表可用-推移图、柏拉图、条型图、雷达图。效果确认时应该做到：9.标准化标准化是什么？

标准化是“在经济、技术、科学及管理与社会实践中，对重复性事物或概念，通过制定发布和实施标准，达到统一，以获得最佳秩序和社会效益”。所谓作业标准化，就是对在作业系统调查分析的基础上，将现行作业方法的每一操作程序和每一动作进行分解，以科学技术、规章制度和实践经验为依据，以安全、质量效益为目标，对作业过程进行改善，从而形成一种优化作业程序，逐步达到安全、准确、高效、省力的作业效果。标准化为什么要标准化？

标准化在品管圈活动中占有极为重要的分量，为使对策效果能长期稳定地维持，标准化是品管圈改善历程的重要步骤。标准化的目的是技术储备、提高效率，防止再发和教育训练。标准化标准化步骤在QCC活动中的角色效果确认后，若对策有效，应继续维持改善后的成效，此时就需将改善的操作方法加