神经外科医疗质量管理及持续改进计划

PAGEPAGE12神经外科医疗质量管理及持续改进方案医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。组长：石文建成员：汪洪江 赵喜庆 徐质控小组职责:1主要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩方法等2、记录要控制的目标.3、每月检查、评价控制目标的完成情况，在全科反馈以上信息，提出改进意见及奖惩办法并记录于科室质控小组活动记录本。科室质量管理及持续改进方案:一、科室开展的医疗技术项目:11）能开展颅底外科手术,包括经蝶窦入路垂体腺瘤、颈静脉孔区肿瘤、海绵窦内和斜坡肿瘤的手术切除（2松果体区肿瘤的切除中大型脑动、静脉畸形的手术切除（显微外科；(4）巨大桥（显微外科脑室系统肿瘤手术切除（6（栓塞和成形术)（7)有NCU（8)高颈段或脑干肿瘤切除术；(9）立体定向手术；(10）脑室镜的应用，每项一102、 为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务,必须：（1）专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任（2）（21（3达到人有专长,重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨（4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中,要注意系统性、科学性和标准化建(5)度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全.(6）;(7期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊.3、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗效、安全、质量等进行评价,反馈到科室，以期不断改进。二、病历质量的控制1、 依据医院要求（1)住院病历及时书写甲级病历率0无丙级病历病历归档及时完全在医院100份连号病历抽查中，本科无1份缺号病历。2、 要达到病历质量目标要求科室学习并落实《医疗事故处理条例、病历书写基本规范《医疗机构病历管理规定《河北省医疗机构住院病历书写规范细则及医院对病历管理的有关规定在实际工作中认真执行抓好基础质量管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练,尤其对新毕业的医师,要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份数(住院医师三年内、硕士生二年、博士生一年至少写住院病60在病历的环节住院病例科室质控小组及病（6）科主任、（7）出院病历，按医院规定时限交科主任，科主任审签后，作好每份病90（8）病历归档登记后，与病案室办理交接手续，以免在交接中间环节造成病历丢失.3、 科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查评价,检查结果作为科室职工一项成绩记录与当月奖金挂钩三次评分低于90分或出现一次丙级病历者,待岗接受病历书写培训。三、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,把好医疗环节质量关。实行医疗质量责任追究制度.1、 医务人员熟练掌握十四项核心制度（首诊负责制度、三级日常医疗行为过程中。2、 在医疗服务过程中整体落实各项核心制度首诊负责制度首诊科室在接待危重急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时应请相关科室会诊,根据会诊情况作进一步处置三级医师查房制度住院医师每天查房2次以上主治医师每天1次副高以上医师每周2次以上新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查,查访时应3（4）1024录应以专页记录于病历中重大抢救上报医院有关部门.抢救记录用以专页记录于病历中。(6）（试行（7（81（9)值班与交接班查对制度:执行医疗质量和医疗安全查射等查对制度，确保患者安全。(11）病历书写规范和管理制充分,检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及救、讨论等意见,不弄虚作假，上级医师对下级医师书写的病（12（13）临床用血审核制度：执行临床输血管理实行医疗技展的技术项目与诊疗科目相一致；技术项目符合伦理学原则；医疗技术和人员资质相一致；新技术有报批和备案手续,新技术档案完整。3、 执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障是科室控制医疗质量保障医疗安全的关键点上级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情况适时予以指明并纠正具体执行情况在病历中体现科室质控小组每月评价核心制度落实情况向科室反馈进行整改并落实奖惩，四、质量目标的分解1（1）科室病人98%以上（29595％（3）84（4）院内感染发生率低于8%）90（6）1—22（198％（顾客的明示的要求及潜在的需求是什么？我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗,同时我们还要满足病人其他方面的要求,如：诊疗的环境是否到位受的不适以及潜在的危险性等，填写好知情同意书,充分作好硬、顶、推”现象.⑥每月在住院患者和家属中发放满意度调查表，以了解患者及家属的满意程度，不断改进今后的工作.(2）为保证院内感染率小于8%，定期紫外线消毒.③科内拒绝收治法定传染病病人。④按医院步加重95％，（4)保证危重病人抢救成功率大于85%,措施如下：①工作五年以上的住ICUICU为保证特护、一级护理合格率大于90%，规定如下：①特护和一3、 科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目标及院感控制目标进行统计分析评价,反馈到科室,找出存在原因，以适时改进提高，对改进不力者落实奖惩制度。五、医疗安全目标及防范医疗差错、医疗事故的发生1、根据医院医疗安全的要求,3年无1起医疗事故发生.科室制定5年无医疗事故目标。2隐患的地方,不加以控制或防范，就会发生医疗纠纷或形成医3、 易发生医疗差错隐患的环节有（1）未严格执行首诊负责制，造成中间环节脱节，延误救病历环节：病史采集不全面；查体不细致、不系统;辅助检查结果未及时追回；住院过程中病情变化未及时发现未及时处理三级查房未按要求进行或上级医师医嘱未执行或执行错误（3）诊断环:主要疾病诊断错误,其他疾病诊断遗漏;危重症、疑难疾病3日内诊断不清未请示上级或未及时会诊或组织讨论;辅助检查结果误导，活检组织或手术标本未及时送检或错误报告.（4)治疗环节:用药错（种类和剂量药物过敏合并疾病的禁忌用药；诊疗技术操作失误（5)抢救环节：未及时诊断丧失抢救时机诊断错误抢救方案欠妥抢救药品或抢救设备准备不全（6手术环节手术适应证不明确手术对象部位术式错误;术中错作误伤重要脏器或大量失血;术后体内遗留器械或纱布棉片等异物；术者资质问题跨专业手术围手术期病人管理不细致.(7）院内感染环节:发生严重的院内感染（8)诊疗环境、病人防护环节：发生电击、烫伤、坠床.（9）知情同意或沟通环节：与患者本人或亲属沟通不够造成有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。4、 防止医疗事故突出预防为主，做到防患于未然。因而,在医疗工作中,(1）时刻保持“临渊履薄”高度警惕性，提高自己法律、法规意识，加强规范、常规的学习（2）严格执行十四项核心制度尤其是病历书写规范三级查房制度手术分级管理制度查对制度和技术准入制度按院感要求控制院内感染的发生率做好沟通工作维护患者的知情同意权如实告知患者及亲属,患者的病情医疗措施医疗风险费用等，实施各种诊疗项目时，认真履行书面知情同意手续,这些手续主要包括实施各类手术有创检查治疗输注血液或血液制品；实施麻醉；开展的新业务、新技术;临床实验性治疗;术中冰冻切片快速病理检查；实施化疗、放疗、抗痨治疗尸检急诊或病情危重,处于抢救状态