COPD的机械通气治疗(济南)

慢性阻塞性肺病及其无创通气策略山东省千佛山医院重症医学科COPD的定义慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。病因不十分清楚，但认为与肺部对有毒颗粒或气体的异常炎症反应有关。GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease20011、2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD，到2020年死亡人数可达到350万人；

2、根据2003年WHO资料，估计在2020年COPD將从現在的全球死因的第4位攀升至第3位；

3、每年COPD可能影响多达6亿人；

4、目前整个亚太地区的COPD患病率已经达到

6.3%；在台湾，40岁之后的患病率是16%。流行病学资料Lancet(1997年，349卷，1269-1276頁)CentersofDiseaseControl，2001冠心病脑血管意外COPD0其它1965~1998年美国死亡率变化0.51.01.52.02.53.0我国因呼吸病而死亡者在城市居第四位（13.89%)，在农村居第一位(20.04%)；全国每年因COPD死亡100万人，COPD致残500~1000万人。流行病学资料

COPD治疗

1、支气管扩张药物2、抗生素3、祛痰剂4、脏器功能支持5、营养支持6、呼吸机辅助呼吸COPD病情进展到哪一步需要机械通气专家共识：COPD急性加重期(AECOPD)需要呼吸机的治疗。TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease中华医学会重症分会,COPD诊治指南(2006)

COPD治疗

2004指南将COPD急性加重定义为：COPD患者的呼吸困难、咳嗽和或咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案。

AECOPD定义ATS／ERSpositionpaper.EurResirJ.2004,23:932造成AECOPD的原因

(N=1016patients)Infection 51.3% Pulmonary

47.4 Nonpulmonary 3.9 Heartfailures 25.7%Othercauses 12.0% Cardialarrhythmias 4.8 Pulmonarythrombemboli 1.4 Pneumothorax 1.0 Postoperativestatus 1.6Lungcarcinoma

3.3Unknowncauses 29.9%ConnorsAFetal.AJRCCM1996;154:9591、急性高碳酸血症呼吸衰竭PaCO2>50mmHg

并pH<7.3，低PaO2呼吸过慢过浅，嗜睡，昏迷（肺性脑病）换气不足和通气血流比值降低（低氧血症）中枢神经系统抑制（神经肌肉疾病）例如：pH7.20PaCO263mmHgPaO248mmHgHCO3-24mmol/LSaO272%Ⅱ型呼吸衰竭机械通气的指证TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease

什么情况需要机械通气?PaCO2>50mmHg由于肾脏的代偿作用，pH接近正常不是机械通气的绝对指证例如：pH7.38PaCO270mmHgPaO262mmHgHCO3-41mmol/LSaO290%2、慢性高碳酸血症呼吸衰竭TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease

什么情况需要机械通气?3、慢性呼吸衰竭急性发作PaCO2>50mmHgpH<7.3，肾脏不能代偿严重低氧血症COPD加重，通常见于合并肺炎机械通气的指证例如pH7.25PaCO282mmHgPaO235mmHgHCO3-35mmol/LSaO240%Ⅱ型呼吸衰竭TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease

什么情况需要机械通气?4、病理生理恶化当生理学指标超出正常范围时应该考虑机械通气TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease肺泡通气功能严重受损；肺膨胀不良，出现肺不张；呼吸肌力量不足，呼吸疲劳、呼吸频率增快；呼吸功增加，泵功能衰竭；换气功能不稳定，出现顽固性低氧血症；其他重要脏器功能障碍，因COPD所致。

什么情况需要机械通气?1、急性高碳酸血症呼吸衰竭TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease2、慢性呼吸衰竭急性发作3、病理生理恶化，超出正常范围4、慢性高碳酸血症呼吸衰竭--不是机械通气绝对指证机械通气绝对指证

什么情况需要机械通气?无创通气（NPPV）有创通气（IPPV）采用何种机械通气类型下列情况考虑NPPVAECOPD呼吸性酸中毒(pH7.25~7.35)无论氧合合多么理想气道通畅有意识并能配合血流动力学稳定无法气管插管

气道分泌物较少并能排出

TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDiseaseNPPV与IPPV的选择下列情况考虑IPPV气道梗阻或开放困难有危及生命的低氧血症同时患有其他严重的疾病(如心梗或心衰)意识模糊或过度亢奋（肺性脑病）气道分泌物较多胸片显示局部实变影严重酸中毒(pH<7.25)患者无牙齿营养状况极差NPPV与IPPV的选择TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDiseaseNPPV的优点减少镇静剂的应用患者有较好的舒适感允许间歇应用易于实施、易于解除避免气管切开易于口腔护理减少鼻肠饲管的需求保留有效咳嗽保留讲话和吞咽功能避免气管插管的并发症减少呼吸机相关性肺损伤

气胸

08

胃胀气

1.51.4

低血压

04.5

肺炎

112

鼻窦炎

012

直接损伤

1132NPPV与IPPV并发症比较并发症NPPV(%)IPPV(%)俞森洋，现代呼吸治疗学，2003NPPV--使脱机更容易缩短机械通气时间改善60d存活率减少镇静剂的使用减少VAP的发生较IPPV，NPPV脱机更加容易

TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease为什么AECOPD要用NPPV?降低气管插管率

降低住院死亡率

无插管相关并发症

降低住ICU时间降低住院花费TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDiseaseNPPV的缺点1、较IPPV起效慢、病变纠正需要时间比较长2、容易漏气3、消化道胀气、面部皮肤坏死4、深部分泌物难以排出、易误吸5、难以实施有效镇静，增加患者的恐惧和紧张。TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease推荐意见1：NPPV是AECOPD的常规治疗手段。(A级)

推荐意见2：对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。(E级)

推荐意见3：对于病情较轻(动脉血pH>7.35，PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV。(C级)

推荐意见4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒(pH>7.25)的AECOPD患者，推荐应用NPPV。(A级)

推荐意见5：对于出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间(1~2h)试用NPPV。(c级)推荐意见6：对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。(D级)权威指南推荐中华医学会重症分会,COPD诊治指南(2006)NPPV的禁忌症绝对禁忌症①误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；②心跳或呼吸停止；③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；④上呼吸道梗阻等。

相对禁忌证：①无法配合，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；②严重低氧血症；③严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；④肠梗阻；⑤近期食道及上腹部手术。中华医学会重症分会,COPD诊治指南(2006)①神志清楚，能够配合治疗；②自主呼吸良好；③气道分泌物不多且患者有较好的排痰能力；④面部没有畸形，没有创伤等影响无创通气的因素；⑤患者生命体征稳定或基本稳定。实施NPPV的条件怎样实施NPPV向患者解释

选择合适的面罩

体位：上身高30度以上坐位或半卧位更好设置呼吸机参数

接血氧饱和度监测

开始NPPV，将面罩固定在患者面部

1~2h后复查动脉血气分析并评价治疗效果

必要时调节呼吸机设置

教会患者怎样移除面罩计划好NPPV失败的备选方案

NPPV的设定选择合适的通气模式常用BiPAP、PSV+PEEP、AVAPS、SIMV+PSV等呼气压(EPAP):3~5cmH2O吸气压(IPAP):8~12cmH2O呼吸频率:14~20次/min吸呼比(I:E):1:2~3潮气量(VT):6~8ml/kgBiPAP模式PSV+PEEP=CPAP设PS水平PEEP水平时间(sec)流速L/min压力cmH2O容量ml流量转换SIMV模式压力流速容量(L/min)(cmH2O)(ml)设PC水平时间(sec)SIMV+PSV

(压力控制通气)设PS水平PEEP水平SIMV+PSV

(容量控制通气)流速压力容量(L/min)(cmH2O)(ml)设PS水平PEEP水平时间(sec)

AVAPS模式自动调整保证达到目标潮气量所需的压力PaCO2过高氧流量设置过高回路泄漏重复呼吸(检查呼出阀)人-机不协调

调节呼吸频率、吸气压力支持

PaCO2基本正常但PaO2低增加氧流量增加EPAPNPPV的调节COPD的通气管理COPD对肺脏的影响肺内气体潴留，形成内源性PEEP（PEEPi）

气道阻力增加，通气困难主要处理改善肺的通气功能—合理设置呼吸机的参数限制分钟通气量(低f和VT)增大呼气时间

使用支气管舒张药物适当增加PEEPCOPD--肺内气体潴留吸气呼气正常人患者时间(sec)流速(L/min)气体潴留PEEPi}吸气呼气容量(ml)流速(L/min)未回到基线正常异常COPD--肺内气体潴留

压力(cmH2O)正常正常PPlat(顺应性正常)PIP增加}经气道压（PTA）增加(Raw增加)正常吸气压平台压t高Raw吸气压平台压COPD--气道阻力增加吸气呼气容量

(ml)流速(L/min)呼气最大流速（PEFR）降低正常异常“Scoopout”patternCOPD--气道阻力增加压力(cmH2O)高经气道压力（PTA）NormalSlope容量(mL)斜度降低COPD--气道阻力增加正常异常内源性PEEP问题呼气末时肺泡弹性回缩力产生肺泡内压，正常情况下压力为零；COPD时肺通气功能发生异常，肺泡排空障碍，使呼气末肺容积在功能残气量的基础上进一步增加，导致呼气末肺泡内压增高，高于大气压而形成PEEPi。PEEPi产生机制气道陷闭气道阻塞PEEPiPEEPi下游气道临界压上游气道肺泡下游气道阻塞区上游气道肺泡PEEPi的临床意义使呼气减少：实际呼气时间小于正常需求的呼气时间；增加胸腔内压力，使回心血量减少，影响血流动力学的稳定；

影响了吸气肌的形态和功能，使吸气肌开始收缩时处于长度-张力比的不正常状态，吸气肌肉负荷加重，张力及收缩能力下降；在使用呼吸机的情况下，为产生气道负压以触发呼吸机工作，PEEPi作为吸气阈值负荷，必须靠吸气肌收缩来抵消，较正常情况下呼吸肌做功明显增多，容易导致呼吸肌疲劳。PEEPi的监测呼气末暂停测量呼吸机内设PEEPi检测装置自主呼吸的患者检测困难PEEPi压力约3~13cmH2OPEEPi的治疗1、调整呼吸机或参数增加呼气时间；减少呼吸频率；减少潮气量2、降低患者的通气需求减少碳水化合物的摄取；减小通气死腔；治疗焦虑、寒战、痛疼、发热等3、减低呼吸阻力用大口径的气管导管；经常吸痰以避免呼吸道的阻塞；应用支气管扩张药物4、加用外源性PEEP（一般小于PEEPi）俞森洋，现代呼吸治疗学，2003PEEP与PEEPi肺泡内压(PEEPi)临界压=85%PEEPi设立的PEEP=75%PEEPi即可俞森洋，现代呼吸治疗学，2003PEEPiPEEP治疗PEEPi机理常用支气管扩张剂β-肾上腺素能支气管舒张药

沙丁胺醇左旋沙丁胺醇Metaproteranolsoln/MDI比托特罗复合制剂异丙托溴铵/沙丁胺醇抗胆碱能支气管舒张药

异丙托溴铵

皮质醇倍氯米松布地奈德氟尼缩松氟替卡松TriamcinaloneTimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDiseaseAECOPD时应用短效受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通过雾化剂雾化吸入。喘息严重时可适当加大药物剂量，如沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250~500ug吸入，或可必特气雾剂1mg/2mlbid，以缓解症状，对严重者可静脉滴注小剂量茶碱类药物。常用支气管扩张剂支气管扩张药反应之前Time(sec)流速(L/min)最大呼气流速(PEFR)之后LongTEHigherPEFRShorterTENPPV疗效判断疗效判断指标：临床表现＋血气指标治疗有效判断标准：

临床：呼吸困难改善、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加、心率减慢等

血气分析：PaCO2下降>16%、pH>7.30、PaO2>40mmHg。中华医学会重症分会指南（2006）对下列患者应中断NPPV推荐意见9：在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案，2～4h仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。(D级)

①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。

中华医学会重症分会指南（2006）1、人机对抗①加强患者教育②加强人机同步性选择同步触发性能较好的呼吸机，如Trilogy100、BiPAP

Vision等；选择