输血、自体输血和血液稀释技术

10石龙人民医院麻醉科输血、自体输血和血液稀释技术培训Bloodtransfusion，AutohemotransfusionandHemodilution第一节输血一、现代输血观念和指征输血的主要目的是：维持组织的氧供；维护机体的止血、凝血功能；维持有效的容量负荷。2023年卫生部制定的《临床输血标准》是我国输血指征的第一部法规，该标准指出：Hb、一般状况和病变打算，出血量＞30%可输入全血。1996年美国麻醉医师协会(ASA)制定的成分输血指南指出：Hb＞100g/L时极少需要输血，当Hb＜60g/L时，几乎都需要输血，特别是急性贫血时；Hb为60～100g/L时是否需要输入红细胞取决于病人乏氧状态下消灭并发症的风险大小；Hb浓度作为“扳机点”来判定输血指征，或者应用其他判定方法却无视了影响氧合的全部重要的病理和外科影响因素；及可以削减失血的措施(掌握性降压和药物应用)都可能是有益的；较低。二．失血量的估量(一)在手术麻醉前，需估量病人的创伤失血量，以推断病人对手术麻醉的耐受力，制定75ml/kg，要结合临床表现，包括血压、脉搏、中心静脉压、尿量等(25-1)25-1创伤失血量的测定小量出血中度出血大量出血严峻出血估量失血量(L)11～22～4＞4失血量占血容量的%＜2020～4040～80＞80休克指数(脉搏/收缩压)0.51＞1＞1脉搏(次/分)脉压(kPa)收缩压(kPa)正常或稍快正常正常100～120＜4＜12＞120，细弱更少＜8触不到0中心静脉压正常降低明显降低0尿量正常或稍少少尿无尿无尿末梢循环尚正常差衰竭不行逆临床表现无病症或口渴四肢湿冷，烦燥肢端发绀，反射迟皮肤花斑状，青紫站立时眩晕钝，意识模糊昏迷(二)手术失血量的测定测HCT40～50%37～48%。依据HCT推算出的失血量可按以下公式计算：失血量=原测得HCT-失血后HCT体重(kg)7%原测得HCTHb测定：收集术中失血污染的纱布、纱垫等，清洗后将血水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出总的血水量，并测其血红蛋白(Hb)值，按下式计算：失血量(ml)= 血水中Hb(g/L)血水总量(ml)病人原来Hb(g/L稀释因素(常为200)秤重法：先秤干纱布重量，再测揩净全部失血后的纱布重量，求其差即为失血量(1g按1ml计算)。30ml50ml。依据血红蛋白法和秤重法求得的失血量，不包括手术野的蒸发和毛细血管断面在止血过25%～35%。三．输血的客观指标DO2是动脉血氧含量(CaO2)与心输出CaO2DO2与血红蛋白浓度(Hb)、肺功能和心功能相关的结论。DO2=CaO2 COCaO2=1.39×Hb×SaO2+α×PaO2DO2=(1.39×Hb×SaO2+α×PaO2×CO≈红细胞×肺功能×心功能100g/CO上升，40%Hb140g/CODO210/30(Hb100g/Ｌ，HCT30%)，HCT36%手术的范围、大出血的可能性，以及存在的合并症，如肺功能障碍、心输出量下降、心肌缺血、脑血管或外周循环疾病。对于术前没有贫血而在术中发生急性失血的病人，所能耐受的HbHb值约为100g/70g/Hb小于70g/Ｌ时增加了组织缺氧的危急，应当马上输入红细胞。手术完毕时红细胞应到达的最正确水平是Hb(90～100)g/Ｌ或HCT28%～30%，但对代偿力量强的年轻患者Hb(80～90)g/HCT24%～27%也是能承受的。Hb/HCTHb/HCT指标而盲目输血也是错误的。四．输血留意事项严格检对血型，进展穿插配血试验，防止误输异型血。检查血瓶有无破损及污染，有无溶血等。成器官栓塞。严格遵守无菌原则。血中不应加用药物。输血时应亲热观看病人反响，假设有特别状况，宜先停顿输血再查找缘由，进展适当处理。临床上会遇到一些急需输血的状况，没有足够的时间完成血液定型和穿插配血试验，此1用晶、胶体液进展扩容；2抽血作定型及穿插3ORh血的红细胞，血型一样已完成第一步穿插配血反响的红细胞。五．输血并发症由供、受者之间血液成分不相容性抗原抗体反响引起。与免疫因素无关的并发症称为非免疫性并发症。(一)25-225-2输血的免疫性并发症血液成分反响类型发生率(%)红细胞不合溶血反响急性0.02迟发性0.2白细胞不合血小板不合发热反响肺浸润紫癜5～10＜0.01＜0.01血浆蛋白不合荨麻疹1.3过敏性休克＜0.01(二)非免疫性并发症：主要包括由于输血感染引起的一切疾病，即各种传染病及细菌污染引起的败血症。1．传染性疾病，输血传染的疾病常见的有：(1)2.4%～27.3%，90%为丙肝。HIVAIDS主要传播途径。(CMV)。其他：梅毒(输颖血)、疟疾及锥虫病、丝虫病等寄生虫病的传播。75%以上，因此防止细菌污染极为重要。3．输血中观看处理：六．大量输血(massivebloodtransfusion)1~1.51/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml/kg/min。(一)适应证低血容量性休克、创伤或手术引起的快速大量出血是大量输血的指征。(二)并发症除了一般的输血反响外，大量输血还可以引起一些严峻并发症(25-3)，主要与血液长期贮存引起的变化和枸椽酸抗凝剂有关。25-3大量输血并发症凝血功能障碍低温枸椽酸中毒和低钙血症高血钾微血栓和呼吸功能不全酸碱平衡失调

血管活性物质释放单核吞噬细胞障碍蛋白变性携氧功能障碍感染、黄疸及输血后肝炎血型交配困难(三)并发症的防治并发症的处理析凝血因子、血小板计数及纤维蛋白原降解产物等，进展鉴别诊断；颖血效果最好；5000～7000ml时，即应改输颖血，多能防止出血；一旦消灭枸椽酸中毒，应减慢输血速度或暂停输血；钙剂补充应慎重，只有在某些应用过β-阻滞药的病人且有心肌功能不良史，大量输血后由于低钙血症而致血流淌力学扰乱者，才需补充钙剂。并发症的预防应快速采集血液标本作必要的试验室检查；ACD-B10CPDA-1全血或浓缩红314单位血1单位血小板；一般输血常用孔径为170μm滤器的标准输血器。大量输注久存的库血时，应用孔径为1-2更换微聚物过滤器；血时，需加温库血。加温血液的温度不能超过38℃，以防止红细胞因热伤而溶血；亲热监测病人生命体征和酸碱、电解质变化状况。七．削减术中输血的方法运用多种手段削减手术中失血是削减输血的最有效方法。此外(一)合理应用麻醉技术合理应用麻醉技术来削减术中出血，如掌握性降压技术，止血带的应用。(二)合理使用止凝血药物酶可削减心脏直视手术和肝移植手术的出血量。使用方法：小剂量(200万单位)和超小剂量(100万单位)副作用。氨基己酸和止血环酸抗纤溶药物，抑制纤溶酶。起到加强凝血的功能。(三)合理使用血浆代用品临床上多数＜1000ml的出血并不需要通过输血解决，而只须补充血浆代用品主要是各种人工胶体＝。临床上常用的人工胶体有：明胶(Gelatin)、右旋糖酐(Dextran)和羟乙基淀粉(Hydroxyethylstarch，HES)三大类。(四)失血回收利用八．成分输血副作用和不良反响的目的。成分输血已成为现代输血进展的必定趋势。(一)成分输血的优越性：效果。病传播。一血多用：既经济便利，又充分利用贵重的血液资源。(二)常用的成分输血1个单位压缩70%，250m1)HCT2%～3%。白细胞制品：最重要的是浓缩粒细胞。血小板制品：与外科手术关系亲热的是浓缩血小板。15×109～15×109/L。血浆制品：常用的是颖冰冻血浆(FFP)，10～15ml﹒kg-1 FFP通常可增加血浆凝血因子正常值的30%，每输注血浆lml可使纤维蛋白原上升lmg的水平。要含Ⅸ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ因子；Ⅶ因子浓缩物。白蛋白和血浆蛋白制品。型成分血：浓缩干细胞；造血生长因子；体外生产的造血干细胞产物。其次节自体输血自体输血(autotransfusion)是指采集病人自身的血液或经保存，以供必要时输用。可以和血液稀释协作使用。一．自体输血的意义(如传染性肝炎和艾滋病等)(电DIC发生的时机，因此应用自体血有临床有用价值。二．自体血采集的方法以上采血方法。(一)术前屡次采集自体血此法多用于择期大型手术，术前每隔5～7日采集一次，可以连续采集3～5次，每次300～500ml。为了使采集的血液不致保存过久，可于其次次采血后将上次采集的血液返输回病人，其次次采血量可相当于两次采集的总血量，如此在术前三周开头采自体血可达1000～1500m1，以供术中及术后应用。一般手术可以不输库血即可完成。(二)手术当日采集自体血于手术当日的术前采集自体血500～1000ml，同时以与采血相适应的速率输入平衡液和胶体液维持正常血容量。在手术开头后可连续以晶体液和胶体液补充失血量，假设手术失血较时，可将自体血回输以补充失血，对术中l000ml者，只要能保持有效容量可以不输库血。(三)术中自体血采集300～1500m1于回收瓶，或直接引人另一贮血瓶。此回收的血液可暂不介入体外循环或置于冰箱内保存。在采血时自动脉泵入预充液维持容量平衡。待体外循环后期需要时再将自体血放入人工心肺机内，或于停机后从静脉内输入。(四)自体失血回收利用。三．自体输血的适应证及禁忌证估量手术失血在1000ml以上，又无禁忌证的病人。禁忌证：严峻贫血，HGB＜100g/LHCT＜30%；心血管功能障碍；低蛋白血症；肝肾功能或肺功能不全者；老人及小儿应慎用。第三节血液稀释/和胶体液以扩大血容量；也有的于术前输入肯定量上述液体，使血液呈HCT30%为限。一．失血后血液代偿性稀释当机体因失血或采血未准时补充容量，则引起代偿性外周血管阻力增加，毛细血管动脉端压力下降，毛细血管内静水压亦随之降低，但血液渗透压不变或略有提高，引起组织间液经毛细血管静脉端移入血管内，以增加血浆容量保持有效循环，此时呈有肯定程度的血液稀释。当成人失血或采血500ml后，血容量在12～30小时内渐渐恢复正常。同时，刺激骨髓加速生成红细胞。假设骨髓功能正常，又有较充分的铁剂补充，则红细胞生成速率可较正常提高32～4周内恢复至近正常水平。如经屡次采集自体血者应予以补充铁剂。术前采集自体血不影响病人对手术的耐受性。二．血液稀释的生理学根底(一)对组织氧合的影响：血液稀释后机体可通过以下几种机理进展代偿，使组织不致于发生缺氧：粘度降低，全血粘度与Hct呈指数相关，而不是线形关系；=心排血量×动脉血氧含量；降低外周阻力，血粘度降低，血管扩张；组织摄氧率增加。(二)对血浆蛋白的影响及代偿：血液稀释后，血浆蛋白降低，机体可通过以下途径补充血浆蛋白：肝脏加速蛋白合成；减缓蛋白分解；从血管内、外蛋白贮备中获得。但重度血液稀释，渗透压减低，引起组织水肿。(三)60×109/L，各凝血因子不小于正常水平的30%，即能满足凝血需要；(四)对重要器官的影响：血液稀释可改善全身组织微循环，但严峻的血液稀释亦可致组织缺氧；(五)对药物作用的影响：血液稀释可能给药物的药代动力学带来影响，临床上应予留意。三．血液稀释的适应证和禁忌证(一)适应证采集自体血：依据要求术前屡次或手术当日采集自体血的同时，必定需进展血液稀释。液。血容量，并可降低血液粘度，改善微循环灌流，有利于休克的治疗。人状况，使Hct25%左右。随后改为输人库血和液体，并连续放血，以尽可能多地换出病人自体血来治疗需作换血疗法的疾病。血流缓慢而形成红细胞、血小板聚拢，产生微循环堵塞。(二)禁忌证30%25g/L时即可消灭全身性水肿，假设再进展血液稀释，必定使水肿加重，甚至发生急性肺水肿。2Hct30%以上，可不发生明显影响。脑压过高：血液稀释度过大，有增加脑水肿的可能，可促使脑压进一步上升。凝血机制不全：有出血性疾病或其他缘由有凝血因子缺乏不应进展血液稀释。老年或小儿：70岁以上老年人的重要器官多存存退行性转变，机体代偿力量下降。小儿年龄越小，陈代谢相对越旺盛，对缺血的耐受性差，血液稀释宜慎重。(一)晶体液

四．血液稀释时稀释液的选择1/3以上的液体留于血管中，能使血容量维持正常。(二)胶体液常用的有合成胶体液(右旋糖酐，羟乙基淀粉)和明胶多肽，明胶多肽的胶体渗透压相当于白蛋白。2倍于失血量的晶、胶溶液以补充细胞内外缺水。放血1ml1ml晶体0.5～1ml胶体。五．血液稀释的类型在急性失血后，输入液体而形成的血液稀释称为“人为性血液稀释”或“掌握性血液稀(一)出血后正常容量性血液稀释(二)出血后低容量血液稀释(三)急性等容血液稀释(AcuteNormovolaemicHaemodilution，ANH)少输异体血的目的。依据稀释程度的不同，可将ANH分为：急性有限度的等容血液稀释，Hct稀释至28%左右；急性极度等容血