重大危险源监督管理工作相关表格

11一、重大危急源普查登记表〔一〕金属非金属地下矿山根本特征表矿井名称具体地址经 度 纬度邮政编码 主要负责人联系上级法人单位建矿日期 设计力量 万t/年实际力量t/年开采矿种 可采储量t固定资产 万元 年利润万元经济类型1国有2集体3私营4开拓方式1立井2斜井3平峒4混合5斜坡道通风方式1中心并列2分区式3对角式4其它从业人数提升方式1罐笼2箕斗井3串车4皮带5其它供电方式1双回路 2双电源34T5电压等级1井上： 〔KV〕井下：〔KV〕2井下：〔KV〕运行方式1直接接地 2不接地3矿井用电总负荷同时生产的中段数同时生产的采场数矿井总进风量是否是以下类型的矿井

预备生产的中段数井下同时作业人数m3/min矿井有效风量率m3/h矿井最大综合排水量 m3/h1瓦斯矿井234放射性的矿山〔可多项选择〕 5有自燃发火危急的矿井6高硫矿7矿尘有爆炸性井下固定敷设的 竖井或倾角45度及其以上的井巷高压电缆型号 水平巷道或倾角45度以下的井巷内地面爆炸材料储存状况 库房数： 炸药：t 雷管：万发井下爆炸材料储存状况 峒室数： 炸药：t 雷管：万发矿井11有2无有无21有2无下列31有2无水文41有2无地质51有2无资料 6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。 1有2无是否是水文地质条件简单的矿井 1是2否矿体顶底板含水层状况

1无2孔隙含水层3裂隙含水层4岩溶含水层1有承压含水层2无承压含水层矿井开采是否受地表水体或洪水的威逼 1是2否续一冲击地压〔岩爆〕危害 1无冲击地压2弱冲击地压3强冲击地压矿区内影响生产与安全的断层数目1巷道围岩的稳定性 2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等3井下柴油设备数量 井下油压设备数量井下各种油类的存放地点及最大存放量

油类名称和存放地点 数量〔kg〕带式输送机数量〔部：有哪些防火措施〔选择打√：1滚筒驱动带式输送机使用阻燃输送带2液力偶合器使用不燃性传动介质320m范围内使用不燃性材料支护4器材5设驱动滚筒防滑保护、堆煤保护、防跑偏装置6设温度保护、烟雾保护7〔写出措施名称。地面消防水池容量 m3井下有何种有害气体大量涌出矿井有无未熄灭的火区

井下消防水管长度 m12矿区内有无威逼矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危急的区域 1有2无是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响

1是21是2近5年内伤亡事故 起数： 轻伤人数： 重伤人数： 死亡人数：〔指造成3人以上死亡或全矿或局部区域停产〕主扇型号功率、电压局扇型号功率、电压主排水泵型号功率、电压探放水设备型号功率、电压绞车提升设备型号功率、电压

水灾大面积冒顶其它〔注明事故类型：

火灾坠罐或跑车数量数量数量数量数高级： 中级： 初级：电工人数采矿方法

绞车司机人数

放炮员人数影响矿井安全生产的主要问题说明：(不少于三条内容)备注：填表人： 联系： 填表日期：注:本表由金属非金属地下矿山所在生产经营单位填写。〔二〕尾矿库根本特征企业名称具体地址上级主管建厂日期矿 种尾矿库名称地理位置

从业人数固定资产

主要负责人联系邮政编码经济类型元年利润 元尾矿库型式1山谷型2傍山型3河谷型4平底型5尾矿库等别1一等2二等3三等4四等5五等 全库容 万m3坝高 m设计总库容

设计总坝高 m坝长 m最小干滩长度 m沉积干滩平均坡度尾矿库危害程度分类

1、一类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建〔构〕筑物等，可能造成死亡5010002、二类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建〔构〕筑物等，可能造成死亡1050人以下或经济损失100万元以上至1000万元以下的；3、三类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建〔构〕筑物等，可能造成死亡10100尾矿库安全度分类1危库2险库3病库4假设尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线患病严峻灾难

坝址区地震根本烈度库区有无滑坡体库区是否处于岩溶或裂隙发育地区库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象

库区有无产生泥石流的条件初期坝

1透水坝2123456m坝长 m堆坝方法 1上游式2下游式3中线式 4其他 堆高 m尾矿分级设备型号汇水面积

km2

〔洪水重现期〕

数量初期 年中、后期 年尾矿坝安全超高

尾矿库调洪库容

m3排洪系统的型式1井－管式2井－洞式3槽－管式4槽－洞式5尾矿粒度dcp库容物质种类

mm尾矿比重1放射性 2毒害性 3其他

t/m3主要成分 浓度续一尾矿坝的观测工程

12坝体沉降3坝体固结4坝体孔隙水压力567绕坝渗流8渗流量9渗流水水质10其它〔写出具体工程名称〕尾矿库的尾矿浓缩等工作概述假设是危病库,对危急状况作出概述尾矿库曾消灭的问题及实行的解决方法备注经度 纬 度平面图剖面图填表人： 联系： 填表日期：注:本表由尾矿库所在生产经营单位填写。二、重大危急源周边环境根本状况表单位类型数量单位类型数量〔个〕单位名称人数与危急源最近距离住宅区危险源周边环境情况生产单位周边地区情况机关团体公共场所交通要道其它类型数量〔个〕简要说明周边环境对危急源的影响火源输配电装置其它填表人： 联系： 填表日期：注:本表由重大危急源所在生产经营单位填写。三、企业重大危急源安全治理状况调查表一、安全治理制度类的指标评价工程 评价内容厂长(经理)对安全生产工作负全面领导责任分管安全生产工作的副厂长(副经理)对安全生产负主要领导责任领导责任

有 无 其他安全生产责任制安全教育和培训安全生产投入安全技术措施打算安全生产检查

车间主任对职责范围内的安全生产工作负具体领导责任班组长对本职范围的安全生产工作负责工会负责人对安全生产工作负监视责任各岗位人员的岗位职责工人上岗前三级安全教育对复工工人进展安全教育中层干部安全教育全员安全教育各岗位安全操作技能培训生产安全事故的防范意识和应急措施、自救互救学问培训生产安全事故案例用于安全生产宣传、教育和培训定期争论安全生产问题准时消退生产安全隐患安全技术措施打算有明确的期限和负责人定期组织全面安全检查车间、班组进展常常性检查安全治理人员进展特地的安全检查季节性安全检查节假日检查要害部门重点检查续一安全生产规章制度安全生产治理机构及人员事故统计分析危急源评估与整改应急救援治理消防安全治理

安全值班制度特种作业设备治理制度运、治理制度安全用电制度加班加点审批制度安全标志治理制度建立企业安全生产委员会建立或指定安全治理组织机构车间(班组)按规定配专职或兼职安全治理人员工作,对日常消灭的问题进展分析处理,并上报备案有系统完整的事故记录事故处理符合规定有年度、月度事故统计、分析图表有无危急源分级治理制度对事故隐患是否按要求整改〔仓库、锅炉等重要部位〕是否列为重要安全治理对象有应急指挥组织机构有场外应急打算和向外报警程序安全进、出口路线畅通无阻，数量、规格符合要求急救设备(担架、氧气瓶、防护用品等)符合规定要求通讯联络与报警系统牢靠每年进展一次事故应急训练和演习有防火安全委员会有领导负责的逐级防火责任制有健全的三级火灾隐患治理制度,并建立了隐患治理台帐防火区设有防火安全标志有重点防火部位分布图、灭火打算平面图依据《消防条例》设有消防站或消防车、消防艇、消防栓、灭火器有重点防火部位分布图、灭火打算平面图依据《消防条例》设有消防站或消防车、消防艇、消防栓、灭火器〕等，且符合消防安全规定消防用水、干粉等灭火剂充分火灾通讯系统完备牢靠每年进展一次消防演习二、人员素养指标评价工程评价工程评价内容持证上岗设岗位平均无事故工作多少年？平均岗位工龄为多少年？是否其他人员资格的合格性人员的负荷状况人员的娴熟性评价工程抑爆装置

三、工艺、技术保障措施指标评价内容严格依据打算对设备检查、修理、保养根本依据打算对设备检查、修理、保养设备上有防爆膜或泄爆口盛装易燃气体设备有连续的惰性气体保护惰性气体系统量足够并自动吹扫整个单元冷却系统能保证在消灭故障时维持正常冷却10min以上

有 无 其他紧急冷却 2.备用冷却系统冷却力量为正常需要量的1.5倍,且至少维持10min单元中设有双电源等多路电源2.单元中备有柴油发电机组2.单元中备有柴油发电机组1.电气设备为隔爆型2.电气设备为增安型3.电气设备为本质安全型4.电气设备为正压型电气防爆5.电气设备为充油型6.电气设备为充砂型7.电气设备为无火花型8.电气设备为防爆特别型9.电气设备为粉尘防爆型1.生产过程中尽量少产生静电荷2.泄漏和导走静电荷防静电3.中和物体上聚拢着的静电荷4.屏蔽带静电的物体5.使物体内外外表光滑无棱角续三防雷接地电阻小于10Ω避雷针、避雷带与接地线承受焊接连接避雷 3.独立的避雷针及接地装置不设在行人常常通过的地方，与道路或建筑物出入口及其他接地体的距离大于3m4.装有避雷针或避电线的构架上不架设低压或通讯线5.系统的定期检查，保证接地处于完好状态1.使用阻火器阻火装置2.液封3.其他阻火材料1.同一参数有一套仪表监测工艺参数掌握2.同一参数有并行两套〔或以上〕仪表监控，手动掌握3.同一参数有并行两套〔或以上〕仪表监控，自动掌握与响应装置理

气体或蒸气泄漏检测装置能报警和确定危急带作的连锁装置在容器或泵的吸入侧设有远距离掌握阀压缩机、透平、鼓风机等装有振动测定仪，振动能报警上述振动仪能使设备自动停车其他装置备用贮槽能安全地直接承受单元内的物料备用贮槽安置在单元外蒸气物料排至火炬或密闭受槽装有易燃性液体和液化气的管道，容器有双层夹套易燃性液体的贮罐区域设有防护堤厂房通风 性液体的单元以及研磨、喷涂树脂、熟化及敞口罐的单元安装在室内，但厂房有充分换气1.危急操作隔离厂房设有压力上升时能自动翻开的窗建筑泄压2.隔离厂房设有安全孔3.其他泄压设施1.操作人员能用无线电或类似设备同掌握窒联系装置监控2.重要工程能用计算机或闭路电视监视3.在线计算机有故障时的应急停车或故障排解功能1.合理划分生产的火灾危急分类2.厂房的耐火等级、层数及占地面积符合规定厂房构造3.适宜的厂房防火间距4.厂房的防爆措施适当5.厂房的安全疏散口符合要求工业下水道

含有易燃可燃物的工业下水道符合要求隔油池符合标准填表人： 联系： 填表日期：注:本表由重大危急源所在的生产经营单位填写。四、重大危急源登记表填表单位盖章：单位名称单位名称单位单位地址姓名话登记 证 证书起止日期书编号经济类型经营方式生产经营范围职工总数价 机构名称定稿时间重大危急源名称重大危急源类别根本状况重大危急源数量重大危急源等级重大危急源位置周边环境根本状况备注单位声明：本单位所填写资料真实有效。主要负责人签字： 填表人： 联系： 填表日期：年 月 日注：1.本表由重大危急源所在的生产经营单位填写。重大危急源类别依据《危急货物品名表》中的分类填写。重大危急源等级依据一、二、三、四等级填写。地下矿山、尾矿库必需注明等级，其他类型单位不填此项。五、重大危急源普查审核汇总统计表安监局(盖章)发放普查登记表企业数参与重大危急源普查培训企业数本地自查申报重大危急源企业数

收回普查表企业数参与重大危急源普查培训人员数安监部门审核确定重大危急源企业数

生产场所金属非金属地下