质量控制与安全管理会议记录

202342日主持人:何彦辉加人员(亲笔签名):疗工作(包括:感掌握度落实状况分析改进口头医嘱准时补记:诊打算适宜性质量监视治理分析、改送术前争论、手术方案质量持改进;对临床用血制度与标准和用血申请流程、用血流程和输血管流程落实状况、存在问题整改记录:对科室质量与安全指标总结分析改进效劳力量与质量水平护理质量督查等。)一、本季度完成的主要工作第一季度科室质里与安全治理小组共召开了3次质控工作会议，对医疗护理质里进展了检查，取得了很大成效，但仍旧存在缺乏，需要分析缘由，持续改进。(一)病历质里方面1、现状终末归档病历甲级率>90%，无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%，运行病历书写不准时，上级医师签字不准时，病情评估不准时，医患沟通不及等问题较勾昔遍，首页填写漏项,出院记录中出院医嘱不具体;现病史缺乏有整别意义的明性病症首次病程记录病例特点不提炼上级医师查房记录为表达教学意义;重要检查结果不分析记录;转变遗嘱病程无表达等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。2、缘由分析1)书写不认真，责任心不强。2)质控医师检查力度不够。3)奖惩制度执行不到位。3、改进措施加强教育，认真书写病历，提高病历质量。3)落实奖惩，每份问题病历罚款20元。4)质控小组每月检查两次，对每位大天进展百分考核，考核结果与奖金挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的三要参考指标。(二)1、现状22%小于40%66%特别使用及抗监药物标本送检率为75%信息何报:联合使用抗生素指证欠严格:抗茁药物使用时间和用法欠合定，2、缘由分析1、生疏缺乏2、监视力度不够病人家属不理解医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢待点不生疏医生对常见感染部位首选抗菌药物把握不够3、改进措施、认真学习抗面药物使用原则，掌提抗菌药物使用方法。3)、提高送检率，争取做到4)5)认真与家属沟通，取得家展协作，提高标本送检字6)加强治疗性抗生素的使用标准的学习及党识的强化，从根本上理好抗生素的使用。(三)1、现状输血指征掌提准确:输业甲请填写合格二100%:输血前病原检测100%:血样采集和血样送达符:知，医生对消灭输血反四处理流程不详妇。2、缘由分析输血相关制度把握欠佳，执行不力。和患者沟通力量有待提高。输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。3、改进措施1)认真学习临床输血相关规章制度，掌提相关学问。2)加强检查监视，提高执行力。3)加强学习，提高语言表达力量，提高与患者沟通力量4)落实奖惩制度，奖勤罚懒。(四)院感制度落实方面1、现状医务人员手卫生依从性逐步提高，但未达95%，沈手正确丰逐步提高但未100%1100%1院感病例存在漏报现象，局部医务人员对院感诊断标准掌捏欠佳。病人的标本采集、保存时间不标准，阳性丰低。多重耐药菌消毒隔离措施、标感染未做到检测。2、缘由分析:重视程度不够，检查力度小。局部医护人员对相关规定不生疏。3)未落实奖惩措施。3、改进措施1)2)认真学习院感相关规章制度。5))危急值报告制度执1.现状95%，停级工程填写齐全。个别病历中，病程记录中未体不生疏。2、缘由分析:对危念值报告制度落实缺乏，生疏不清全院未达成共识，治理部门检查监视不到位3、改进措施:(1)认真学习危急值报告制度与处置流程，提高生疏(2)加强检查监视力度(3)落实奖惩(六)301、现状本季度住院大于30天的患考共人，不存在过度治疗。病历中长期住院患者未进展病例争论，2、缘由分析1)放疗打算所致。5)患者为医保病人，患者及家属不情愿出院。3、改进措施严格住院指征，能门诊放疗的病人在门诊放疗，削减住院放疗的人数，从而削减平均住院日，削减患者医疗费用。肿瘸晚期的病人仅做养分支持对症治疗的病人，建议转社区治疗。3)对化疗病人，要严格化疗指征，合理用药，留意保护骨髓功能，避开消灭严峻骨髓抑制，延长住院天效，增加患者住院费用。4)30天的病人要进展病例争论:要擅长做家属和患者的工作，无住院指征者劝其出院。(七)不良大事治理方面1、13421例，穿1例,处理得当，家属满足，未造成严峻后来。不存在责任问题。2、改进措施加强教育，鼓舞不良大事上报加强何房管道，加强巡察，早觉察药品不良反响，输血反区，准时诊断和处理:4)别定检查和奖际制度促进不良革件上抵抗度落天，保证患者安全(八)护理质量治理方面文档存在的缺乏总结分析如下1、病房治理:危重病人物品多而乱，但较前有转变。病床及床头柜不清净2、根底护理:颜面不清净，未能到达质量要求。仍蔫改进3、技术操作:技术操作考核30人次，包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。存在问题:病人身体暴其过多、手法不准确、与病人沟通少、关心保护病人不够。4、消零隔高:对制度了解不够，进展了专题培训，病人出院后终末消毒不准时，不充分:层流病床治理未责任化，个别护士对84消毒液配比浓度不熟知5、护送文书:存在问题:0:3024:30，输液卡满签字，体温单病人体温2度，无复试符子。6.整体护理:存在问题:雍英病人对卧位及版体泰复学问了解不全整改措施1病房治理:危里病人探视多、陪护多、物晶多而乱，应急躁做解秤帮助家属把物品整理归放好。根底护理;个别病人眼角有分泌物，主管护士应准时清洗:技术操作:整个操作过程中;消毒隔离:将加强培训，层流病床治理落实到人。护理文节:问题明显削减，加强自查及下一班对上一般的检查:整体护理:加强康复学问的学习及指导.尤其对肿瘤晚期的病人要加强心理护理和饮食指导。二、口头医嘱制度执行状况1、现状本手度进展了口头医嘱制度及执行流程全员培训，参与人员18人，参培率90%，及格罕100%，优秀平80%;抢放记录登记本无登记，无抢放口头遗嘱登记本。2、缘由分析1)生疏缺乏，参培率低。档2)抢数时仅登记在-张纸上，抢救完毕后无保存.3、改进措施加强学习，提高生疏。建立抢救记录登记本，并加强检查三、随访制度执行状况1、检查结果-月份出院123人，随访率52%150人，随访率60%，三月份出院14064%，随访率偏低，但逐月提高。如下图:50420%2、缘由分析对随访制度生疏缺乏大夫懒散奖惩刺度不健全。4)监视力度不够。3、改进措施1)加强教育，提高大家对随访制度的生疏。2)制定百分考核制度，落实奖惩措施。3)加强检查为监视力度。四、临床检查造宣性分析、评价、改进为标准临床医务人员诊疗行为，严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种关心检查工程的适应证，对临床适宣性检查专项检查。科室质量号安全治理小组随机抽查第一季度出阮病历20份通过查看临床诊断、关心检查医嘱、病程记示、会诊状况，确定除常规检查以外的其他关心检查是否有适应证。一、存在问题:20份病历，绝大多数(90%)病历医嘱中开具的关心检查符适宜应证。2份病历中存在不适宜检查(病历记录中未表达有明确适应证)10%二、缘由分析:医师对诊疗指南掌提不遗彻，特别对常规检查以外的其他关心CT、IRI等大型医疗设备检查过度。有的病例或许有检查适应证，但病历文节中未能表达针对此项检查的依据，同时对某些重要检查结果亦无分析记录。三、整改建议:在日常工作中应留意把提关心检查尤其是大型医疗设备检查的适应证。强调临床医师留意在病历文书中(病程记