第三十七章结、直肠与肛管疾病

结、直肠与肛管疾病内蒙古民族大学第二临床医学院普外科刘新刚普外科五病房第一节解剖生理概要结肠直肠肛管直肠肛管肌直肠肛管周围间隙结肠的血管、淋巴管和神经直肠肛管的血管、淋巴和神经结、直肠肛管的生理功能普外科五病房结肠结肠(Colon)包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠解剖学标志为结肠袋、肠脂垂、结肠带肠壁分为浆膜层、肌层、黏膜下层、黏膜层普外科五病房直肠直肠壶腹长度12～15cm，以腹膜返折为界分为上下两段。重要解剖结构：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线直肠系膜肛垫普外科五病房肛管

上起于齿状线，下止肛门缘，长1.5~2.0厘米。肛管为移行上皮所复盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作用。普外科五病房直肠肛管肌肛门外括约肌、肛门内括约肌、肛提肌和纵形肌。肛门内括约肌是不随意肌肛门外括约肌是随意肌，有括约功能，分皮下部，浅部和深部。上、中、下环肛提肌是随意肌。肛管直肠环，由内括约肌、直肠壁纵肌的下部、外括约肌的深部以及耻骨直肠肌所组成。普外科五病房直肠肛管周围间隙

肛提肌上：骨盆直肠间隙、直肠后间隙肛提肌下：坐骨肛管间隙（深部肛管后间隙）、肛门周围间隙（浅部肛管后间隙）普外科五病房结肠的血管、淋巴管、神经右半结肠（肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、迷走神经）左半结肠（肠系膜下动脉、肠系膜下静脉、盆腔神经）淋巴结分为结肠上、结肠旁、中间、中央四组普外科五病房直肠肛管的血管、淋巴、神经齿状线以上：直肠上动脉直肠下动脉骶正中动脉齿状线以下：肛管动脉普外科五病房直肠上静脉丛直肠上静脉肠系膜下静脉门静脉直肠下静脉丛直肠下静脉肛管静脉髂内静脉阴部内静脉下腔静脉直肠肛管的血管、淋巴、神经普外科五病房直肠肛管的血管、淋巴、神经淋巴回流上组：直肠上动脉肠系膜下动脉旁淋巴结直肠下动脉髂内肛管动脉髂内下组：腹股沟髂外闭孔动脉髂内普外科五病房直肠肛管的血管、淋巴、神经直肠肛管神经普外科五病房结、直肠肛管的生理功能结肠：吸收水分储存和转运粪便分泌功能直肠：排便吸收分泌功能普外科五病房第二节直肠肛管检查方法

检查体位肛门视诊普外科五病房直肠指诊用于诊断：痔肛瘘直肠息肉肛管、直肠癌其他疾病的辅助诊断普外科五病房内镜检查肛门镜用于低位直肠病变和肛门疾病的检查，同时可做简单的治疗。普外科五病房时钟定位法肛周病变以时钟定位记录，并表明体位。截石位，肛门后正中6点，前方中点为12点，膝胸位相反。例如：截石位11点或胸膝位5点。普外科五病房乙状结肠镜检查

纤维乙状结肠镜硬管乙状结肠镜普外科五病房纤维结肠镜检查

普外科五病房第五节肠息肉及肠息肉病病理分类：腺瘤性息肉炎性息肉错构瘤性其他-化生性息肉及黏膜肥大赘生物。普外科五病房肠息肉

可发生于肠道任何部位临床表现肠道刺激症状便血肠梗阻及肠套叠炎性息肉主要表现为原发疾病普外科五病房圈套蒂切除内镜下摘除肠段切除肛门镜切除经肛门切除电灼切除治疗

普外科五病房肠息肉病

肠道广泛出现数目多于100颗的息肉遗传因素

色素沉着息肉综合征家族性息肉病肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤

普外科五病房第六节结肠癌普外科五病房结肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一中国居恶性肿瘤发病率的第4位，41～65岁人群发病率高近20年发病率明显上升

普外科五病房病因浸润转移癌晚期腺瘤中期腺瘤正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤半数以上为腺瘤癌变普外科五病房危险因素动物脂肪及蛋白饮食缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品缺乏适度的体力活动遗传易感性因素家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等普外科五病房病理与分型隆起型

浸润型溃疡型

普外科五病房结肠癌发病部位普外科五病房Duckes分期Ⅰ期（DukesA期）癌局限于肠壁内Ⅱ期（DukesB期）癌侵润至肠壁外Ⅲ期（DukesC期）伴有淋巴腺转移C1期：近处淋巴转移（肠旁）C2期：远处淋巴转移（系膜)Ⅳ期（DukesD期）已有远脏转移普外科五病房TNM分期普外科五病房结肠癌分期普外科五病房转移

1淋巴转移：主要途径2血行转移：肝、肺、骨3直接浸润4腹腔种植普外科五病房临床表现

1排便习惯与粪便性状的改变：最早2腹痛3腹部肿块4肠梗阻症状：左侧常见5全身症状：右侧常见右侧结肠癌与左侧结肠癌临床表现区别？普外科五病房

高危人群：40岁以上1I级亲属有结直肠癌史；2有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；3大便隐血试验阳性；4黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史，以上症状两项以上的。诊断普外科五病房诊断（一）X线造影检查（二）结肠镜检查（三）B型超声扫描、CT扫描检查（四）血清癌胚抗原（CEA）普外科五病房治疗（一）结肠癌根治性手术（二）结肠癌并发急性肠梗阻的手术（三）化学药物治疗（四）化学预防普外科五病房治疗

右半结肠切除术普外科五病房横结肠切除术

普外科五病房左半结肠切除术普外科五病房乙状结肠癌肿的根治切除

普外科五病房结肠癌并发肠梗阻手术术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。普外科五病房术中注意事项在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染普外科五病房结肠癌术前准备肠道排空：术前12-24小时口服药物梗阻时灌肠肠道抗生素的使用：甲硝唑、新霉素术前一日口服。普外科五病房化学药物治疗FOLFOX6方案XELOX方案MAYO方案普外科五病房化学预防普外科五病房第七节直肠癌

直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌肿，是消化道常见的恶性肿瘤。普外科五病房直肠癌比结肠癌发生率高，1.5：1低位直肠癌比例高，约为60%~75%青年（<30岁）直肠癌比例高，约10%~15%普外科五病房大体分型占50%以上，分化低转移早浸润少预后较好分化低转移早预后差浸润型大体分型隆起型溃疡型普外科五病房组织学分类腺癌腺鳞癌组织学分类乳头状腺癌管状腺癌黏液腺癌印戒细胞癌未分化癌普外科五病房扩散与转移

1淋巴转移：主要途径2血行转移：肝、肺、骨3直接浸润4腹腔种植普外科五病房临床表现

直肠刺激症状肠腔狭窄症状癌肿破溃感染症状侵犯前列腺、骶前、肝转移普外科五病房诊断

病史、体检、影像学、内镜大便潜血检查直肠指诊内镜检查影像学检查肿瘤标记物其他检查普外科五病房治疗距齿状线5厘米内宜作腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）。距齿状线5-10厘米力争借助吻合器作前切除术距齿状线10厘米以上作经腹直肠部分乙状结肠切除，直肠乙状结肠吻合术直肠癌高位直肠癌中位直肠癌低位直肠癌普外科五病房局部切除术适用于早期瘤体小，T1，分化程度高的直肠癌。手术方法经肛门局部切除术骶后径路局部切除术普外科五病房腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织肛门周围5公分直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门，会阴伤口缝闭。普外科五病房经腹直肠癌切除术（Dixon术）

切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。切除后作结、直肠端端吻合。普外科五病房经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭

（Hartmann手术）

适应症：因全身一般状态较差不能耐受Miles术急性梗阻不宜行Dixon氏术的病人。普外科五病房治疗放射治疗：是手术治疗的辅助疗法，可提高患者五年生存率。化学治疗：5-FU为基础。FOLFOX6方案、XELOX方案、MAYO方案。新辅助放化疗：肿瘤降期，提高手术切除率。其他治疗：基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等普外科五病房第九节肛裂定义：肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。部位：大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位普外科五病房病因病理长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过猛，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。粗暴的检查亦可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形、椭园形溃疡。肛裂“三联症”普外科五病房临床表现疼痛便秘出血排便时疼痛括约肌挛缩痛间歇期普外科五病房诊断与鉴别诊断结核溃疡性结肠炎肛周肿瘤梅毒软下疳普外科五病房治疗非手术治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便，中断恶性循环，促进局部愈合。措施：高锰酸钾温水坐浴纠正便秘，保持大便通畅局麻后扩肛普外科五病房手术治疗肛裂切除术：全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。

普外科五病房手术治疗

肛管内括约肌切断术：分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。普外科五病房第十节直肠肛管周围脓肿

概念：直肠肛管周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。普外科五病房病因和病理绝大部分由肛腺感染引起，少数肛管直肠周围脓肿可继发于外伤，炎性病变或药物注射；肛周皮肤内的毛囊，皮脂腺感染，也可形成脓肿，最后也可形成肛瘘。普外科五病房临床表现肛周脓肿：局部持续性跳痛，全身症状不明显。坐骨肛管间隙脓肿：全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重，有时出现排尿困难和里急后重症。骨盆直肠间隙脓肿：全身中毒症状重，局部肛门坠胀，便意不尽，排便不适、排尿困难等。其它：会阴、直肠坠胀感、全身感染症状普外科五病房治疗非手术治疗抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。温水坐浴局部理疗口服缓泻剂或石蜡油减轻排便疼痛。普外科五病房肛门周围脓肿切开引流术

肛周皮下脓肿切开引流术（切开皮肤，进入脓腔排出脓液并将脓腔中纤维间隔分开，脓腔内置凡士林纱布引流。手术治疗普外科五病房坐骨肛管间隙脓肿切开引流术

手术治疗普外科五病房骨盆直肠间隙脓肿切开引流术

手术治疗普外科五病房第十一节肛瘘

定义：是肛管周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口位于肛窦，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。

普外科五病房病因和病理直肠肛管周围脓肿引起结核溃疡性结肠炎克罗恩病等特异性炎症恶性肿瘤外伤感染普外科五病房分类瘘管位置高低分类高位肛瘘低位肛瘘低位单纯性低位复杂性高位单纯性高位复杂性普外科五病房按瘘管与括约肌关系分类肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型普外科五病房临床表现症状瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物查体外口瘘管内口Goodsall规律普外科五病房Goodsall规律在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。普外科五病房治疗瘘管切开术：适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘。瘘管切开术普外科五病房挂线疗法

挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁。普外科五病房肛瘘切除术

肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织。普外科五病房第十二节痔普外科五病房病因肛垫下移学说静脉曲张学说普外科五病房分类及临床表现痔混合痔外痔内痔Ⅳ度Ⅲ度Ⅱ度Ⅰ度便时带血，无痔脱出便血，痔核可自行还纳痔核脱出后需用手还纳痔核脱出后不能还纳或又脱出肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒兼有内痔和外痔的症状普外科五病房内痔好发部位普外科五病房诊断及鉴别诊断肛门检查直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂普外科五病房治疗治疗原则：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；以非手术治疗为主。一般治疗：适用于痔初期。普外科五病房注射疗法

适用一二期内痔，将药物注射入痔基部黏膜下层，发生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内纤维增生，硬化萎缩。普外科五病房胶圈套扎法将特制的胶圈套在痔根部，使痔缺血坏死脱落。多普勒超声引导下痔动脉结扎术普外科五病房手术治疗

痔切除术：适用孤立的脱出性痔，麻醉下扩肛显露痔团，切开皮肤及黏膜，将曲张静脉团剥出、结扎切除，