第二章以病人为中心的健康服务

《全科医学概论》授课班级：2011农医班授课时间：2012年11月13日上午第3-4节授课教师：李薄冰第二章以病人为中心的健康服务第一节概述（略）第二节主要任务与原则（略）第三节接诊技巧（略）第四节实施（案例）学习目标重点：主要任务与原则难点：接诊技巧与实施以疾病为中心的生物医学模式的优势①能使病人得到好转，特别是根除或治愈了许多原来是致命的疾病②各种实验室检查结果能用有效的方法加以确认和解释③其方法经过系统的学习易于掌握根深蒂固漏诊的结肠癌李某，男性，现年35岁，一个月前因结肠癌晚期去世。一年前，李某因车祸腿部骨折，当时便住进了某市一所医院的骨外病房。病房的主治医生医疗水平很高，善于诊治骨伤疾病，在当地很有名气，对病人也非常关心。医生给病人做了手术，对骨折进行了治疗，3个月后病人“康复”出院。出院后两周，病人有一天突然出现肠道便血，排血量较多。随后到附近医院就诊，经结肠镜诊断为结肠癌晚期，已失去手术机会。but

疾病总是属于病人的，孤立的器官、系统的疾病是不存在的。 疾病总是影响病人的日常生活、家庭生活和社会生活，疾病和生活问题是分不开的。例：骨折对运动员和教师，结果不同生态环境国家、社会社区、文化家 庭个 人系 统器 官组 织细 胞分 子社会学心理学生物医学疾病定位(精确、科学化、标准化)向下思维病人情绪(模糊、情绪化、个体化)向上思维以病人为中心的医患互动诊疗模式┏━━主诉、期望、情感━━┓

医生

病人┗━病史、查体、特检━┛┗━━━━━━┳━━━━━┛┃

相互协调整体评价共同诊断

制定并实施干预计划案例分析讲解：病例1P44病人的病情介绍、背景资料、处理计划P47医患交流与沟通P52关注病人与其家庭间的相互影响P53改善病人的遵医行为《全科医学概论》授课班级：2011农医班授课时间：2012年11月16日上午第3-4节授课教师：李薄冰全科医学应诊技巧分析和评估表背景：“最近你过得怎么样？”情感：“你对这件事怎么看？”烦恼：“给你造成什么影响？”处理：“你如何去处理？”移情：“你很不容易啊！”沟通技巧①一位65岁女病人，咳嗽很厉害→感冒高，慢支中，肺癌低②咳嗽咳痰、痰中带血，15岁起抽烟，每天2包→感冒中，慢支高，肺癌低③三个月以来，咳嗽越来越厉害，人瘦了30斤→感冒低，慢支中，肺癌高感冒、慢支、肺癌的可能性估计临床诊断的基本方法（一）诊断模型的辨认 根据对已知疾病的知识、经验，对病人的问题作出即刻辨认和诊断。

适用于典型病情、应用很有限。（二）穷尽推理（归纳法）细致收集资料固定的系统回顾阳性发现初步诊断归纳推理

效率低，临床应用较少，一般用于医学生的教学过程。病史症状体症多个诊断病史(＋)症状(＋)体征(+)实检1,2,···(±)确定诊断快速经验逐一排除演绎检验评价：确认、否定、修改第一步第二步有效和高效，是临床医生最常用的诊断策略归纳（三）假说演绎推理全科医生的诊断和治疗方法

利用时间作为诊断和治疗的工具

掌握每个病症预期的发展和结果

订立一个治疗计划，并提供其它治疗的选择

不断评估结果服务随着健康和病情的发展而转变

服务随着健康和病情的发展而转变

未有症状：预防和普查

有症状时：准确诊断

新发疾病：解释,根治,舒援或安慰

长期病患：控制病情，预防病变，不断评估治疗的成效

功能減退：支持和护理

案例分析讲解：病例2P45病人的病情介绍、医患交流与沟通、诊断、健康教育P46复诊结论、计划会谈宣传教育、提出目标、提供相关资料P50确认就诊的原因P52关注病人与其家庭间的相互影响《全科医学概论》授课班级：2011农医班授课时间：2012年11月20日上午第3-4节授课教师：李薄冰案例一位29岁的白领妇女，主诉为疲劳，有甲状腺机能减退的病史，她的专科医生曾建议减少服用甲状腺的次数（1次/日→1次/2日）。从此病人感觉越来越疲劳，她怀疑是否因为药吃得太少了。她的健康目标是在1-2个月内感觉更振作一些全科医生同意疲劳可能是因为药物剂量不足所致，建议：①增加甲状腺素服用剂量，服6天停一天②实验室检查结果出来之前什么药都不吃病人选择前一个方案，并答应6周后复诊第一步医生感觉到病人可能另有原因引起疲劳，后了解到她与丈夫不和，闹离婚，和儿女搬到姐姐家去住，后又感到不受欢迎，没有工作，无法养活自己，丈夫不愿在离婚之前向女儿提供生活费，感到绝望。在了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后，全科医生又建议：①转诊去看一位心理专家，以协助她把自己调整到一种新的境界②服用抗抑郁药病人拒绝服用抗抑郁药，同意转诊第二步心理医生对她的抑郁症施行认知-行为疗法。实验室检查结果出来后，显示有轻度甲减，全科医生通知病人并劝她继续目前的甲状腺素疗法。第三步六周后复查，病人的情绪明显改善，物理检查未发现“甲低”指征，实验室检查表明甲状腺功能正常。病人对其转诊效果十分肯定，要求继续。结果【知识拓展】认知-行为疗法是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。例如：一个人一直“认为”自己表现得不够好，连自己的父母也不喜欢他，因此，做什么事都没有信心，很自卑，心情也很不好。认知疗法的策略，便在于帮助他重新构建认知结构，重新评价自己，重建对自己的信心，更改认为自己“不好”的认知。

认知理论认为人的情绪来自人对所遭遇的事情的信念、评价、解释或哲学观点，而非来自事情本身。情绪和行为受制于认知，认知是人心理活动的决定因素。例如：同样的一所医院，小孩可能依自己的认识和经验，把它看成是一个“可怕的场所”，不小心就会被打针；一般人会看成是“救死扶伤”之地、可帮其“减轻痛苦”；而有些老年人则可能把医院看成是“进入坟墓之门”。所以，关键不在“医院”客观上是什么，而是被不同的人认知或看成是什么不同的认知就会滋生不同的情绪，从而影响人的行为反应。

“认知疗法”强调，一个人的非适应性或非功能性心理与行为，常常是受不正确的认知而不是适应不良的行为的影响。治疗的目标不仅仅是针对行为、情绪这些外在表现，而且分析病人的思维活动和应付现实的策略，找出错误的认知加以纠正。例如：一位唯一在地震中生存的当事人，可能会将家人的死因归咎于自己身上而产生强烈的罪恶感。因此，认知治疗的主要目标就是帮助当事人找出不合理的信念，并且去对抗它，进而采取更实际的想法和行动来平衡情绪。自动思维

分析(认识歪曲)理智的思维我从未做过一件象样的事概括过份事实上我许多事都做得不错儿子学习不好,这是我过错，我是一个坏母亲乱替标签我孩子学习不好并非一定是当母亲的过错,他自己的努力、老师的帮助都有影响。我身体不好，我没有用了。一叶障目身体不好只是暂时的，经过治疗和锻炼是会好转的。提供以病人为中心的治疗以病人重视的结果为依归治疗必须是病人明白的、接受的和可行的发挥病人的能力，并使病人成为治疗的伙伴《全科医学概论》授课班级：2011农医班授课时间：2012年11月23日上午第3-4节授课教师：李薄冰叶太太是一位四十岁的家庭主妇。她因为左眼的瘀伤来见医生。病人透露瘀伤是撞击所致的。当问及她是什么撞击引致的时候她便哭起来。她的眼伤原来是她丈夫的拳头撞击所致的。检查没有发现任何严重的损伤。此病人的诊断是甚么？

家庭暴力导致的左眼瘀伤叶太太只想确定瘀伤没有伤及眼球。她说痛很轻微所以不想服用药物。医生安慰她眼睛没受伤，瘀伤过几天便会好的，但是她还是哭个不停。你会怎样治疗这个病人呢?

治疗重点不在叶太太，而在叶太太的丈夫志在医人，而不只是医病一个病对患者的含意这个病对患者帶來什么问题

患者的需要、关注、忧虑和期望患者个人、家庭和社会的处境马先生是一位三十五岁的计算机程序员，在两星期前的职前体检中测试发现血尿。他没有任何的病征，但体检医生建议他转诊到医院专科作详细检查。1.你对此病人的问题有什么假设？因长期久坐造成的会阴部充血2.你下一步会为这病人做甚么？建议病人改变生活习惯及坐姿，并告知长期保持这种习惯姿势会带来的后果，同时建议病人去专科医院作详细检查。马先生的尿液进一步化验结果：显微镜下显示出每个视野里有10-20个红细胞，>80%有变形。尿液并无蛋白质、葡萄糖、白细胞、细菌或其它异常。1.我们有什么治疗的选择呢?服用甲硝唑预防感染2.什么情况下病人应转诊到医院肾病专科呢？出现疼痛与血尿并存的情况对初期或未明显的病症尽早作出诊断

正常与不正常的区别

生理问题与功能性或心理问题的区别

不药而愈的小毛病与严重疾病的区別

最常见的与少见疾病的区別

症状与疾病的区別黄先生是一位七十岁的退休船员，患有高血压和痛风二十年。他上月复诊时曾说他有点儿胃痛，并获得中和胃酸的药物。他早前由于胸痛住院三天，昨天才出院。他胸痛并没有改善，脸色苍白，发现黑色柏油状大便。黄先生的胃出血可以早点发现吗？可以，上月复诊的时候就可以发现。专科医生未考虑用药造成的应激性溃疡，给错药物，延误治疗造成黑便。黄先生被再送到医院去，内窥镜检查确定他有胃溃疡出血。

医院前后替他安排了一个月内共六次复诊和给了他共十种药。他感到十分混乱，家人劝他转诊中医。你会怎样处理这病人呢？根本问题是由于痛风服解热镇痛药而造成的胃出血，因此只需换对胃小刺激的解热镇痛药物即可，不需要吃那么多药。尊重病者的自主

选择服务的自由

个人、家庭、社交、工作的需要与健康之间的取舍

明白家人、朋友和社会对病人的影响

平衡病人的要求和循证医疗确认并处理现存问题（生物心理社会医学模式）诊断假说就诊原因现存问题的性质问题对病人的影响其看法、顾虑和期望生物层面心理层面社会层面小结