第九章创伤性疾病病人的护理

第九章创伤性疾病病人的护理第九章创伤性疾病病人的护理

第一节损伤

第二节烧伤

第三节咬伤

第一节损伤教学目标了解：病因分类辅助检查护理评估健康教育熟悉：损伤概念病理生理处理原则掌握：临床表现护理诊断护理措施损伤损伤（injury）：指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身的反应。

概念损伤一、按致伤原因分类

锐器：刺伤、切割伤

钝性暴力：挫伤、挤压伤、扭伤

切线动力：擦伤、撕裂伤

子弹弹片：火器伤

高压高速气浪：震荡伤

病因和分类损伤二、按损伤部位分类

按大部位：颅脑伤、胸部伤、腹部伤、

肢体伤、脊柱脊髓伤等

按组织器官：软组织损伤、骨折、

脱位、内脏破裂

病因和分类损伤三、按伤后皮肤完整性分类

皮肤完整：闭合性创伤

皮肤破损：开放性创伤

盲管伤贯通伤

切线伤反跳伤

病因和分类损伤四、按伤情轻重分类

轻伤：局部软组织伤

中伤：广泛软组织伤开放性骨折

肢体挤压伤一般腹腔脏器伤

重伤：危及生命或治愈后有严重残疾

病因和分类损伤一、局部反应:创伤性炎症

二、全身性反应:应激反应

（一）体温变化

（二）内分泌系统变化

（三）代谢变化

（四）免疫功能变化

病理生理损伤三、损伤的修复

（一）修复过程

充填期：炎症反应阶段

增生期：肉芽形成阶段

塑形期：组织塑形阶段

（二）损伤的愈合类型

一期愈合：原发愈合

二期愈合：瘢痕愈合

（三）影响损伤愈合的因素

局部：细菌感染异物血运障碍

伤口位于关节处

全身：年龄慢性疾病营养不良

激素免疫力低下病理生理损伤一、局部表现

（一）疼痛

（二）肿胀

（三）功能障碍

（四）创口及创面

临床表现损伤二、全身表现

（一）炎症反应综合征（SIRS）

体温：＞38℃或＜36℃

脉搏：加快＞90次/分钟

血压：舒张压升高休克时血压下降

呼吸：＞20次/分钟

白细胞计数:＞12×109/L或＜4×109/L临床表现损伤二、全身表现

（一）炎症反应综合征（SIRS）

（二）神志：焦虑、失眠、抑郁、昏迷

（三）创伤刺激：口渴、尿少、尿比重

（四）酸碱平衡紊乱

临床表现损伤三、并发症

（一）感染：化脓性特异性

（二）休克：低血容量性感染性

（三）脂肪栓塞综合征

（四）应激性溃疡

（五）挤压综合征

（六）多系统器官功能衰竭

临床表现损伤

一、实验室检查

二、影像学检查

三、穿刺和导管检查

四、中心静脉压测定

五、手术探查

辅助检查损伤一、手术治疗

（一）清创术：清洗去污

麻醉与清创

缝合及引流

包扎

（二）手术探查

二、非手术治疗

（一）抗感染

（二）换药

处理原则损伤一、术前评估

（一）健康史

（二）身体状况

（三）心理及社会支持情况

二、术后评估

（一）局部伤口情况：出血、感染等

（二）全身情况：挤压综合征等护理评估损伤一、体液不足

二、疼痛

三、组织完整性受损

四、躯体移动障碍

五、潜在并发症

护理诊断※损伤一、急救

（一）复苏

口对口面罩

插管

心肺复苏

胸外按压除颤强心药开胸

（二）通气

清除异物开放气道

环甲膜穿刺或切开

气管插管气管切开

护理措施※损伤一、急救

（三）止血

1.指压法

2.加压包扎法

3.填塞法

4.止血带法

（四）包扎

目的：保护伤口减少污染

压迫止血固定骨折止痛

要求：动作轻巧松紧适宜

护理措施※损伤一、急救

（五）固定

减轻疼痛避免进一步损伤

（六）搬运

保持伤处稳定勿弯曲扭动

护理措施※损伤二、进一步处理

（一）判断伤情抢救生命

1.致命性创伤

2.生命体征尚平稳的外伤

3.潜在性创伤

（二）镇静镇痛心理支持

（三）开放性伤口处理

1.擦伤

2.清洁伤口

3.污染伤口

4.感染伤口

护理措施※损伤二、进一步处理

（四）闭合性创伤处理

软组织：先冷敷后热敷包扎制动

骨折及脱位：复位固定牵引

（五）并发症的观察和护理

护理措施※损伤一、加强安全防护意识

二、发生损伤，及时就诊

三、早期清创及注射破伤风抗毒素

四、恢复期病人加强功能锻炼

健康教育损伤概念：机械性损伤

局部

损伤病理改变全身

修复

急救

护理进一步处理

健康教育

小结

第九章损伤病人的护理

第一节创伤

第二节烧伤

第三节咬伤

第一节烧伤教学目标了解：病因病理生理护理评估健康教育熟悉：烧伤概念临床表现处理原则掌握：分类和面积估算护理诊断护理措施烧伤

烧伤（burn）：是由热力所引起的组织损伤的统称。

如：热力烧伤化学烧伤

电烧伤放射伤

概念烧伤病因居室内单发烧伤社会场所群体烧伤火焰及热液最常见

烧伤一、烧伤面积的估算

二、烧伤深度的判断

三、按烧伤程度分类

分类和面积估计※烧伤一、烧伤面积的估算(中国新九分法)

部位占成人体表面积%

发部3

头颈面部3

9×1

颈部3

双手5

双上肢双前臂6

9×2

双上臂7

前13

躯干后13

9×3

会阴1

双臀5

双下肢双大腿21

9×5+1

双小腿13

双足7分类和面积估计※烧伤

儿童估计烧伤面积公式:

头颈部面积％=9％+(12-年龄)％

双下肢面积％=46％-(12-年龄)％

手掌估计法:1％

分类和面积估计※烧伤二、烧伤深度的判断（三度四分法）

Ⅰ°：表皮浅层3～7天痊愈

浅Ⅱ°：表皮生发层1～2周愈合

深Ⅱ°：真皮层3～4周修复

Ⅲ°：全皮层皮下肌肉骨骼

分类和面积估计※烧伤三、烧伤严重程度的分类

轻度：Ⅱ°烧伤面积＜9%

中度：Ⅱ°烧伤面积10～29%

或Ⅲ°烧伤面积＜10%

重度：烧伤总面积30～

49%

Ⅲ°烧伤面积10～

19%

面积不达百分比，有严重并发症

特重度：Ⅲ°烧伤面积﹥

20%

烧伤总面积﹥

50%

有严重并发症

分类和面积估计※烧伤一、急性体液渗出期（休克期）

持续36～48小时

伤后2～8小时渗出最多

48小时后逐渐恢复

二、急性感染期

局部

烧伤早期

全身

伤后2～3周

三、修复期

浅度烧伤自行修复

深Ⅱ°烧伤残存上皮岛融合

Ⅲ°烧伤皮肤移植病理生理烧伤一、症状

（一）疼痛：剧烈

（二）休克：低血容量性

（三）发热

二、体征

（一）烧伤程度

（二）吸入性烧伤

诊断：1.燃烧现场相对密闭

2.呼吸道刺激症状

3.口鼻周深度烧伤

临床表现烧伤一、现场急救

（一）迅速脱离热源

（二）维护呼吸道通畅

（三）保护创面

处理原则烧伤二、烧伤休克处理

（一）主要表现：心率快脉搏细弱血压下降

呼吸浅快口渴

尿少烦躁

（二）补液方案

第1个24h：1.5ml/Kg/1%烧伤面积＋水2000ml

第2个24h:晶体胶体液为第1个24h的一半＋水2000ml

（三）密切观察

1.每小时尿量﹥20ml

2.收缩压﹥90mmHg脉压﹥20mmHg

3.安静无烦躁

4.呼吸情况

处理原则烧伤三、创面处理

原则：保护创面防治感染恢复功能

Ⅰ°：无特殊处理可自行消退

浅Ⅱ°：保留水疱皮消毒包扎

深度：创面消毒切痂植皮

处理原则烧伤四、烧伤感染

（一）感染原因

1.外源性

2.肠源性

3.医源性

4.肺部感染

（二）感染处理

1.及时纠正休克

2.正确处理创面

3.抗生素的应用

4.保护性隔离及营养支持

处理原则烧伤一、健康史及相关因素

二、身体状况

三、心理和社会支持情况

护理评估烧伤一、有窒息的危险

二、体液不足

三、皮肤完整性受损

四、自我形象紊乱

五、营养失调

六、潜在并发症

护理诊断※烧伤一、维持有效呼吸的护理

二、补液的护理

三、创面的护理

四、心理护理

五、基础护理

护理措施※烧伤一、安全教育:防火灭火火灾自救

二、指导康复锻炼：早期及恢复期

三、宣传烧伤整形知识

健康教育烧伤

正确估计伤情

掌握急救措施

及时纠正休克

有效控制感染

小结

第三节咬伤

一、蛇咬伤

二、兽咬伤（狂犬病）

蛇咬伤

一、病因病理

神经毒素

蛇毒混合毒素

血液毒素

蛇咬伤二、临床表现

局部：肿胀疼痛血疱瘀血

淋巴结肿大组织坏死

全身：头晕目眩烦躁虚弱发热

恶心呕吐肌肉震颤软瘫

出血呼吸困难呼吸循环衰竭

化验:血小板凝血酶源时间血红蛋白尿

蛇咬伤三、处理原则

(一)伤口排毒

(二)解蛇毒药

(三)全身支持用药

蛇咬伤四、护理措施

（一）急救措施

1.稳定情绪

2.绑扎伤肢

3.排出毒液

4.局部降温

（二）密切观察病情

生命体征神志尿量

（三）全身支持护理

输血补液抗休克抗过敏

（四）健康教育

1.野外活动注意事项

2.自救与互救知识宣传

3.注意饮食※犬咬伤一、病因病理

狂犬病病毒神经组织中枢神经狂犬病

二、临床表现

(一)潜伏期：30-60天

(二)前驱期：伤周麻木、疼痛至全身

(三)兴奋期：发热、烦躁、乏力、恐水

怕风、抽搐

(四)麻痹期：进行性瘫痪、昏迷、全身衰竭