教学病例讨论

教学病例讨论牡医二院妇产科

宫玉凤患者张兆芬，女，50岁，因“发现盆腔包块二年，伴下腹痛一月”入院。

该患平素月经规律，未次月经2015-03-02，月经型4-5/30，经量中等，痛经（+），患者于二年前体检发现盆腔包块，当时较小，偶有腹痛，且月经不规律约三到四个周期来潮一次，近一月来出现下腹隐痛，以左、右两侧腹为著，能耐受，曾口服氧氟沙星治疗，但无明显疗效，遂入院要求系统治疗，病来，饮食，睡眠尚可，二便尚可，体重无异常。既往史：否认肝炎等传染病史。否认糖尿病史，否认重大外伤史，无输血史，无手术史。个人史：生于牡丹江，未到过疫区，无吸烟史及饮酒史。30岁结婚当年分娩。孕1产1。家族史：否认。

汇报病史补充病史体格检查结果：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg神清语明，贫血外观，皮肤及巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心律齐，腹软，下腹部略压痛，无反跳痛，妇科检查示：外阴发育正常，已婚已产型，阴道通畅，分泌物色白，略多，无异味，宫颈柱状，肥大，宫颈柱状上皮外移，举痛（+），宫体前位，形态不规则，表面不平，增大约双手抱拳大小，活动欠佳，质硬，轻压痛，右侧附件区可及一鸡卵大小包块，不活动，压痛，左侧附件区增厚感略压痛。汇报查体补充查体该患者体检主要要注意下腹部的检查，特别是妇科的专科检查，下腹部的体检也要全面中体现重点。例如腹部的视诊包括：腹部外形、下腹部包块及压痛，耻骨联合上方也不能漏查。叩诊要注意膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，了解膀胱充盈度。触诊，该病人的膀胱区触诊很重要。触诊内容：1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软，2）压痛及反跳痛：正常人无压痛及反跳痛，当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛，若累及壁层腹膜即可引起反跳痛，腹膜炎三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。入院后实验室检查

：未见明显异常，心电正常，胸片正常，盆腔彩超示，多发性子宫肌瘤，最大为5CM，右侧附件可见一6.3X5.9CM大小无回声区。盆腔少量积液，最大深径为13mm。辅助检查初步诊断1、子宫肌瘤2、宫颈炎症3、右侧卵巢囊肿引起盆腔积液的原因？疑问按病理因素可分为生理性盆腔积液和病理性盆腔积液两种。

卵巢囊肿的鉴别诊断？主要与输卵管积水以及卵巢良性肿瘤（浆液性囊腺瘤）相鉴别？应考虑引起盆腔积液的如下几类疾病：(1)盆腔炎症：可出现少量积液，并伴有下腹部压痛，妇检可有宫颈举痛，附件区压痛等症状，慢性盆腔炎症并不一定会伴有血像的改变。(2)卵巢囊肿的破裂，囊液渗出：多数囊肿的破裂会有诱因如外伤等，但各种原因引起的破裂可能起病较急，痛疼剧烈(3)盆腔内出血：与破裂相关，多数盆腔积液量较多，并可能活动性及进展性。患者有抗感染的治疗史。并且一度有过用药后腹痛缓解，停药加重，并且，卵巢囊肿，右侧输卵管积水，都系为炎症引起，但，输卵管积水多为条索状包块，见可有分隔，而卵巢囊肿，应当与良性卵巢肿瘤相鉴别，良性卵巢肿瘤组织学多样，但多数为活动不受限，生长缓慢，此患者，包块边界较清，活动受限，有压痛，卵巢囊肿可能性大。明确了该患者的诊断.

治疗方案首先要充分的与患方沟通，深度了解患方的意愿治疗：保守、手术手术：生育功能的保留与否术式的选择：传统术式与微创术式手术的并发症以及预后的交待。总结该患者为妇科较典型病例，有多种妇科疾病并存，既所谓的“共病”，那么，当“一元论”不能满意