妊娠时限异常流产早产过期妊娠

妊娠时限异常流产早产过期妊娠第一页，共六十六页，2022年，8月28日妊娠时限异常十月怀胎--瓜熟蒂落--足月分娩≥37周~＜42周提前--强扭的瓜不甜--流产、早产流产＜28周早产≥28周~＜37周延后--藤干瓜瘪--过期妊娠≥42周第二页，共六十六页，2022年，8月28日流产、早产、过期妊娠定义流产定义：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。早产定义：自末次月经第一日开始计算，妊娠在孕28周至37周间终止者称为早产。过期妊娠定义：平素月经周期规则，妊娠达到或超过42周（≥294天）尚未分娩者，称为过期妊娠。第三页，共六十六页，2022年，8月28日

重庆市涪陵中心医院妇产科谌雯丽流产

abortion第四页，共六十六页，2022年，8月28日概念自然流产：指妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。发生率10%~15%。早期流产多见，占80%，其中2/3为隐性流产（也称生化妊娠）。第五页，共六十六页，2022年，8月28日

分类(1)流产方式分类(2)时间分类

自然流产spontaneousabortion早期流产eralyabortion（＜

12周孕）人工流产artificialabortion晚期流产lateabortion（≥12周孕至

＜28周孕）(3)临床分类:(4)流产特殊情况

先兆流产threatenedabortion稽留流产missedabortion

难免流产inevitableabortion复发性流产habitualabortion

不全流产incompleteabortion流产合并感染septicabortion

完全流产completeabortion有生机儿第六页，共六十六页，2022年，8月28日病因1、胚胎因素：胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因，占50%-60%。

▶染色体数目异常三体、X单体、三倍体及四倍体▶染色体结构异常断裂、倒置、缺失和易位

▶感染、药物均可引起染色体异常第七页，共六十六页，2022年，8月28日2、母体因素：⑴全身性疾病：高热、感染、孕妇严重贫血或心衰、慢性肾炎或高血压等均可发生流产。⑵生殖器官异常：子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈内口松弛等。⑶内分泌异常：黄体功能不足；甲状腺功能低下，可引起胚胎发育异常而发生流产。

第八页，共六十六页，2022年，8月28日第九页，共六十六页，2022年，8月28日⑷强烈应激与不良习惯：外伤、手术及精神创伤、过量吸烟、酗酒、咖啡及毒品等均可发生流产。⑸免疫功能异常：妊娠犹如同种异体移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。第十页，共六十六页，2022年，8月28日3、父亲因素：研究证实精子的染色体异常可以导致自然流产。4、环境因素：过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质均可引起流产。第十一页，共六十六页，2022年，8月28日12病理孕周＜8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。根据不同孕周胎盘发育情况而不同孕6周示意图第十二页，共六十六页，2022年，8月28日13病理妊娠8~12w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。妊娠11周示意图第十三页，共六十六页，2022年，8月28日14病理妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。妊娠20周示意图第十四页，共六十六页，2022年，8月28日15临床表现阴道流血腹痛

根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：早期流产—先阴道流血，再腹痛晚期流产—先腹痛，再阴道流血第十五页，共六十六页，2022年，8月28日16临床类型

先兆流产（threatenedabortion）难免流产（inevitableabortion）不全流产（incompleteabortion）完全流产（completeabortion）

特殊类型

稽留流产（missedabortion）复发性流产（recurrentspontaneousabortion）流产合并感染（septicabortion）

第十六页，共六十六页，2022年，8月28日流产的临床类型流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段

继续妊娠先兆流产完全流产

难免流产

不全流产

第十七页，共六十六页，2022年，8月28日各种类型流产的相互鉴别诊断

类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中→多加剧无扩张相符或略小不全流产少→多减轻部分排出扩张或有物堵塞小于妊娠周数完全流产少→无无全部排出闭正常或略大第十八页，共六十六页，2022年，8月28日19特殊类型

特殊类型临床表现稽留流产胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔复发性流产连续自然流产3次或3次以上流产合并感染流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染第十九页，共六十六页，2022年，8月28日诊断病史体征辅助检查：对诊断有困难者，可采用(l)妊娠试验:①尿HCG②连续测定血β－HCG的动态变化(2)B超:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。(3)其他检查：孕激素测定可以协助判断先兆流产的预后,习惯性流产可行染色体检查。注意动态观察第二十页，共六十六页，2022年，8月28日宫颈功能不全的诊断有不明原因晚期流产、早产或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈功能不全。非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过8号扩张器。妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，此外B超测量宫颈内口宽度＞15mm均有助于诊断。第二十一页，共六十六页，2022年，8月28日鉴别诊断早期流产应与以下疾病鉴别：

▶

异位妊娠（尤其宫颈妊娠）

▶

葡萄胎

▶

功能失调性子宫出血

▶

子宫肌瘤

▶

阴道宫颈疾病引起的出血第二十二页，共六十六页，2022年，8月28日23诊断与处理—先兆流产诊断：症状：阴道流血少，下腹隐痛妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数相符妊娠物存活，未排出处理原则：保胎保胎前注意胚胎是否存活卧床休息禁性生活黄体酮小剂量甲状腺片（甲低者）经休息等治疗后可继续妊娠；若出血和腹痛加重则发展为难免流产。

第二十三页，共六十六页，2022年，8月28日24诊断与处理—难免流产诊断：症状：阴道流血增多，下腹痛加剧妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内子宫大小与停经周数相符或略小流产不可避免处理原则：早期流产—及时清宫晚期流产—药物加速胚胎或胎儿排出必要进行清宫术

第二十四页，共六十六页，2022年，8月28日25诊断与处理—不全流产诊断：症状：妊娠物部分排出

部分残留于宫内

大量阴道出血，甚休克妇检：宫口扩张，活动性出血，妊娠物堵塞于宫颈口内或残留

于宫内子宫小于停经周数处理原则：及时清宫，必要时输液、抗休克

抗炎等治疗

第二十五页，共六十六页，2022年，8月28日26诊断与处理—完全流产诊断：症状：妊娠物全部排出阴道出血止腹痛消失妇检：宫口关闭子宫接近正常大小处理原则：观察，不需特殊处理

第二十六页，共六十六页，2022年，8月28日27诊断与处理—

稽留流产诊断：症状：早孕反应或胎动消失腹部不见增大妇检：宫口未开无胎心子宫不再增大反而缩小处理原则：子宫小于12孕周—清宫子宫大于12孕周—药物引产

术前应排除凝血功能障碍第二十七页，共六十六页，2022年，8月28日28诊断与处理—复发性流产

黄体功能不足黄体酮、hCG

子宫畸形手术纠正宫颈机能不全14～18周行宫颈环扎术免疫因素主动免疫治疗（LIT治疗）诊断：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产

处理原则：全面检查流产原因，对因治疗

第二十八页，共六十六页，2022年，8月28日29诊断与处理—流产合并感染诊断：症状：流血时间长组织物残留妇检：子宫压痛脓性分泌物处理原则：控制感染尽快清宫术

第二十九页，共六十六页，2022年，8月28日目的和要求掌握流产的不同阶段的病理、临床表现和处理。熟悉几种特殊情况的临床表现，以及其不同的处理原则。第三十页，共六十六页，2022年，8月28日

早产Pretermbirth

第三十一页，共六十六页，2022年，8月28日每年英国有60万例活产（早产的比率接近１０％）约有8000例胎儿出生时体重低于1500g每年约有1600例死亡5100例发现有中等肾功能不全的畸形每年约有600例发展成为脑瘫(approx.15millionRMB/child).第三十二页，共六十六页，2022年，8月28日33定义：

妊娠≥28周至＜37周间分娩

占分娩总数5％～15％随着早产儿的治疗及监护手段不断进步，生存率提高，伤残率下降，国外有学者认为早产定义提早到孕24周或孕20周。

发病率：

第三十三页，共六十六页，2022年，8月28日定义：早产娩出的新生儿特征：1000g体重<2500g

各器官发育均不成熟15%早产儿于新生儿期死亡8%存活，但有智力障碍或神经系统后遗症早产儿的定义和特征第三十四页，共六十六页，2022年，8月28日自发性早产最常见，占45%未足月胎膜早破早产治疗性早产早产的分类（按发生原因）第三十五页，共六十六页，2022年，8月28日早产的原因

孕妇方面

胎盘胎儿方面

医源性因素第三十六页，共六十六页，2022年，8月28日●年龄<18岁或>40岁●体重<45kg●营养不良

●流产,早产史●吸烟、酗酒习惯

●伴急慢性疾病●子宫颈机能不全

●子宫畸形

孕妇方面高危因素（子宫畸形类型:双子宫、双角子宫、子宫纵隔等）早产原因第三十七页，共六十六页，2022年，8月28日●双胎、羊水过多等子宫过度膨胀●胎盘早剥、前置胎盘●胎膜早破、绒毛膜羊膜炎,占早产的30%-40%

胎儿胎盘方面早产原因第三十八页，共六十六页，2022年，8月28日早产的原因：医源性因素母儿安全受到威胁,医生决定提前终止妊娠者早产原因第三十九页，共六十六页，2022年，8月28日阴道流血或血性分泌物早产的诊断规则宫缩不断加强，宫颈口扩张至3cm或胎膜早破→早产不可避免子宫收缩临床征象注意与妊娠晚期的不规则宫缩相区别：不规则，无痛感，不伴宫颈管消失和宫口扩张等改变。规律或不规律宫缩，伴宫颈管进行性缩短→先兆早产⑴规则宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），伴有宫颈的进行性改变；⑵宫颈口扩张1cm以上；⑶宫颈容受≥80%，→早产临产第四十页，共六十六页，2022年，8月28日早产的预测

漏斗宽漏斗长宫颈长度

方法●阴道超声:测量宫颈管长度及宫颈内口漏斗形成情况（宫颈长度＜25mm或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险大）第四十一页，共六十六页，2022年，8月28日早产的预测●阴道后穹隆棉拭子:检测胎儿纤维连结蛋白孕20周后，fFN>50ng/ml

，提示胎膜与蜕膜分离，早产可能第四十二页，共六十六页，2022年，8月28日43治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周早产的治疗：原则第四十三页，共六十六页，2022年，8月28日●胎膜已破，早产不可避免早产的治疗：原则●胎膜未破，胎儿存活无窘迫无严重妊娠合并症及并发症抑制宫缩延长孕周提高早产儿存活率第四十四页，共六十六页，2022年，8月28日早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理★★先兆早产

早产临产

相对卧床

绝对卧床

卧床休息第四十五页，共六十六页，2022年，8月28日早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理★★用药指征：＜34周者

用法：地塞米松6mgimQ12h×4次促胎肺成熟第四十六页，共六十六页，2022年，8月28日早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理根据作用机理药物分5类第四十七页，共六十六页，2022年，8月28日●

子宫收缩抑制剂的类型代表药物

利托君

硫酸镁

硝苯地平

吲哚美辛Atosiban（阿托西班）

作用机制●β-肾上腺素能受体激动剂●钙离子拮抗剂●催产素拮抗剂●兴奋子宫肌β2受体拮抗钙离子阻滞钙通道抑制前列腺素合成催产素受体阻断药抑制宫缩药物前列腺素合成酶抑制剂钙通道阻滞剂第四十八页，共六十六页，2022年，8月28日早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理细菌学、感染指标（＋）：据药敏选用抗生素细菌学、感染指标（－）：无需使用未足月胎膜早破：预防性使用抗生素★★★控制感染第四十九页，共六十六页，2022年，8月28日早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理宫缩增强，无法控制时有宫内感染时权衡利弊，弊大于利时★★★★孕周≥34周，停止安胎终止妊娠指征第五十页，共六十六页，2022年，8月28日早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩5.终止妊娠指征6.分娩期处理大部分可阴道分娩阴道后－侧切开胎位异常者选择剖宫产

★★★4.控制感染分娩期处理第五十一页，共六十六页，2022年，8月28日521.预防泌尿生殖道感染2.预防妊娠合并症及并发症3.明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（14～18周）预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据早产的预防第五十二页，共六十六页，2022年，8月28日534.怀疑宫颈机能不全者：阴道用黄体酮宫颈环扎术子宫托择期宫颈环扎术应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术早产的预防第五十三页，共六十六页，2022年，8月28日病例患者36岁，因停经28+4周，阴道流水19小时，于2006年5月26日入院。LMP：2005年11月6日，EDC：2006年8月13日。平素月经规律，停经50天出现早孕反应，孕18周感胎动，孕7周产检B超提示：宫内孕，胎儿生长与孕周相符。定期产检，化验均正常。入院前19小时，无明显诱因出现阴道流水，无腹痛。月经初潮16岁，5/35天，无痛经。24岁初婚，34岁再婚，爱人40岁，体健，G4P1，15年前足月妊娠阴道分娩一女婴，健在。既往体健，否认高血压、糖尿病，否认药物过敏史。个人史无特殊。否认家族遗传病史，父母体健。查体：T36.8℃、P90次/分、R20次/分、P110/75mmHg，一般情况好，心肺查体未见异常。产科情况：宫高25cm，腹围105cm，头先露，胎心149次/分，未衔接。可触及弱宫缩，持续20~25秒，间隔7~8分钟。有液体值阴道流出，清亮。肛查宫口未开，宫颈管消失60%，头先露-2。第五十四页，共六十六页，2022年，8月28日Q1

该患者的产科诊断。Q2

该患者是否应该开始药物治疗？Q3

该患者的治疗目标是什么？Q4

治疗过程中出现阴道流液，如何选用抗菌素？问题：第五十五页，共六十六页，2022年，8月28日过期妊娠

posttermpregnancy第五十六页，共六十六页，2022年，8月28日57定义

妊娠≥42周尚未分娩占分娩总数3％～15％发生率

第五十七页，共六十六页，2022年，8月28日病理1.胎盘胎盘