心律失常课件

CARDIACARRHYTHMIA哈尔滨医科大学附属第一医院心内科主讲人：曲秀芬心律失常概述

Summary心脏传导系统解剖心律失常的概念心律失常的发生机制心律失常的分类及表现心律失常的治疗原则本部分内容将主要包括心律失常CardiacArrhythmia这些内容相互关联机制分类治疗表现概念心脏传导系统解剖

AnatomyoftheConductingSystem心脏传导系统接受迷走-交感神经支配SANodeAtrialmuscleAVnode(slow)PurkinjefiberconductingsystemVentricularmuscleInternodalconductingfibersAtrialmuscle？窦性心律SinusRhythm窦房结发放规律的电冲动在特殊传导组织乃至心肌中以固定方式传导窦性心律特点Character

ofSinusRhythm

ThenormalSinusNodeRhythm起源于SN(窦房结)QRS≤0.10s-0.11s

P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立60-100次/分P-R间期=0.12～0.20sP-P间期变异﹤0.12s概念：心律失常CardiacArrhythmia是频率节律起源部位传导速度激动次序按其发生原理区分为指心脏冲动的的异常。冲动形成异常冲动传导异常。自律性异常Autorhythmicitydisorder（自律细胞和心肌细胞）触发活动=后除极

Triggeredactivity=after

depolarization心律失常的发生机制Mechanism

（一）冲异常从动形成（一）冲动形成异常Origination（二）传导异常Conduction折返机制ReentryTheory形成折返机制的三个基本条件：

折返通路单向传导阻滞传导速度减慢最常见的是：传导系统及心肌Atrial,AVJunction,Ventricular规整的、不规整的Regular,Irregular主动性的、被动性的PassiveEscape,Active正常、快速的、减慢的Normal,Fast,Slow发生部位频率规则性发作冲动Impulse冲动形成异常origination1stdegree2stdegree3stdegree生理性障碍病理性障碍意外传导捷径传导干扰与脱节房内、室内阻滞预激综合征

心律失常的分类Classification

冲动传导异常conduction左右束支及分支窦房、房室、室房、超常传导、孔隙现象、维登斯基现象窦性心律失常SinusArrhythmia窦性心动过缓Sinusbradycardia窦性心动过速Sinustachycardia窦性停搏Sinusarrest窦房传导阻滞

Sinoatrialblock病态窦房结综合征

Sicksinussyndrome咖啡、酒精、情绪；甲伉、贫血、心肌缺血、心衰治疗：病因、β受体阻滞剂窦性心动过速--临床ECG:窦性P波频率在100～105次/分，偶至200次/分ECG窦性心动过缓--临床见于运动员、睡眠、颅内疾病、甲减、急性下壁心梗等治疗：心排量不足--阿托品、异丙肾长期--起搏治疗ECG:窦性P搏的频率﹤60bpm常伴有窦性心律不齐，PP间期差异﹥0.12sECG窦停--临床长时间的窦性停搏如无逸搏发生,可出现脑缺血症状Adams–Stokes

综合征甚至死亡。病因:迷走神经张力、急性心梗、窦房结病变治疗：→SSSECG:在较正常PP间期显著延长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系长时间的窦性停搏，可出现潜在起搏点逸搏或逸搏心律ECG病态窦房结综合征SickSinusSyndrome概念病因:众多病变过程，SN周围病变，血供减少临床表现：脏器供血不足心电1、持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）；2、窦性停搏或/和窦房传导阻滞；3、窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；4、心动过缓—心动过速综合症

（bradycardia-tachycardia)固有心率（intrinsicheartrate)

窦房结恢复时间和窦房传导时间治疗：定期随诊、器搏治疗房性心律失常

AtrialArrhythmia房性早搏Atrialprematurebeats房速Atrialtachycardia

(multifocalAtrialtachycardia)

房扑Atrialflutter房颤Atrialfibrillation房早

PrematureAtrialComplexesECG:1、提前出现房性P波；2、可出现PR间期过长或房早未下传；3、不完全性代偿间歇常见；4、QRS波群形态正常或畸形。房早1、在每个期前发生的QRS波群以前的P波,不一定就是房性早搏2、房早之PR间期>0.12s；3、P波可重叠在前一个窦性搏动的T波上4、起源于心房下部的房早可呈逆行性P波；与交界性P波难以区别；5、舒张晚期的房早可形成房性融合波；6、房早可呈二、三等联律，并有单源性或多源性房早之别。治疗：通常不需治疗，症状明显或房早触发室上性快速心律失常时应予治疗心肌病慢性阻塞性肺病缺血性心脏病风湿性心脏病病窦综合征地高辛中毒房速--自律性房速的病因自律性房速ECG1、房率（50~200次/分）；2、P波形态与窦律者不同；3、洋地黄引起者，继续应用可致房率逐渐加快，并逐渐出现AVB；4、P波之间的等电位线存在；5、发作开始后房率逐渐加快，直至稳定水平；6、P波间期与房率有关；7、抑制房室结的药物或压迫颈动脉窦可致AVB，但不影响自律点。ECG自律性房速--心脏电生理检查

EP1、心房程序刺激不能诱发和终止心动过速2、心房激动次序与窦性P波不同3、心动过速的P波与随后的P波形态一致4、心房超速起搏能抑制心动过速，但不能使其终止。自律性房速—治疗洋地黄引起者立即停用洋地黄；如血清钾不升高，首选氯化钾（2.5小时内口服7.5克或2小时内静点2克）；已有高血钾者或不能用氯化钾者，可选用普萘洛尔、苯妥英钠或普鲁卡因胺;心室率不快者仅停用洋地黄。非洋地黄引起者用洋地黄减慢心室率，效果不佳者加用β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂；复律应用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药物；药物复律无效时可考虑射频消融术。自律性房速—治疗折返性房性心动过速Reentrantatrialtachycardia病因：器质性心脏病和非器质性心脏病心电1、P波与窦性P波形态不同；2、PR间期和房率有关；3、当PR间期较长时，P波可与T波重叠，使房速诊断困难。折返性房速心脏电生理EP自身窦律快到或慢到临界值及房早可诱发房速心动过速开始前必先发生房内传导过缓心房激动次序与窦律时不同折返性房速多位于右房，少数位于左房。刺激迷走神经通常不能终止心动过速，但可导致AVB心房程序刺激和非程序刺激能诱发和终止心动过速折返性房速--治疗降低心室率，首选洋地黄，效率不佳时加用β受体阻滞剂或钙离子阻剂静推异搏定，心律平或胺碘酮可终止心动过速程序或非程序性刺激可终止心动过速有明显血流动力学紊乱者可同步直流电复律射频消融可根治紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）

chaoticatrialtachycardia病因属自律性房性心动过速，见于器质性心脏病，慢性肺部疾病和洋地黄中毒等；心电

1、有3种或3种以上形态各异的P波，P`R间期各不相同；

2、房率100~130次/分；

3、部分P`波因过早发生而不能传到心室；

4、本型房速最终发展为房颤。

紊乱性房速--治疗1、治疗原发病2、维拉帕米和胺碘酮有效3、补充钾盐和镁盐可抑制心动过速发作心房扑动

AtrialFlutter病因：风心病、高血压性心脏病、心肌病ECG特点：

心房呈现规律的锯齿装扑动波，F波。心室律规则或不规则QRS形态正常或有差异传导治疗：直流电复律、药物复律、导管射频

ECG房颤临床表现

心排血量减少25%；症状受原有心脏病和室率的影响，室率慢者可无明显症状，无明显器质性心脏病者室率>150次/分，可出现血流动力学紊乱；体循环栓塞；第一心音强弱不等，心律绝对不齐和短绌脉。ECG:

P波消失，出现f波，频率350600次/分RR间距绝对不规则QRS波群形态正常或畸形-室内差传f波越纤细，频率越高，也越不易被直流电或药物复律。有时f波过于纤细而不清楚，此时房颤诊断的主要依据是找不到P波和RR间距绝对不齐ECG房颤治疗初次发作的房颤,持续时间一般不超过48时1、如病人有血流动力学紊乱，首选同步直流电复律2、无血流动力学紊乱，治疗目的是减慢心室率，首选洋地黄制剂，效果不佳时加用β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂急性房颤慢性房颤--治疗阵发性房颤能够自行终止的慢性房颤急性发作的处理同急性房颤；预防发作服用胺碘酮或普罗帕酮。持续性房颤能够转复的房颤，用药物（胺碘酮或普罗帕酮等）或同步直流电转复，影响转复成功与否的因素包括房颤持续时间，心房大小和年龄等。转复后用上述药物预防复发。永久性房颤不能复律的房颤或复律后又复发的房颤。以控制心室率为主，效果不佳时加用β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂。房颤--预防栓塞并发症栓塞病史，严重瓣膜疾病，高血压，糖尿病，老年患者，左室大和冠心病为发生栓塞的危险因素，任何一种情况存在，均应长期抗凝，房颤持续≥3天，复律前后，应用抗凝剂（华法林或阿斯匹林）3周。房室交界区性心律失常

AVJunctionArrhythmia结性早搏Prematureatrioventricularjunctionalbeats结性逸搏及逸搏心律Atrioventricularjunctionalescapebeatsandrhythm非阵法性交界性心动过速NonparoxysmalAVjunctionaltachycardia阵发性室上速Paroxysmalsupraventriculartachycardia/PSVT交界性早搏--ECG提前出现逆行性P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置、aVR直立)或QRS波群；P波在QRS波群之前（P’R<0.12s)、之中或之后（RP’<0.20s)多数为完全性代偿间歇，少数为不完全性代偿间歇；QRS波群正常或畸形。治疗：通常不需治疗ECG房室结内折返性心动过速atrialventricularnodalreentranttachycardia/AVNRT是最常见的阵发性室上速类型病因：病人通常无器质性心脏病基础临床表现突然发作和终止，病状有心悸，眩晕，晕厥和心绞痛等，甚至出现血流动力学紊乱，症状与心室率快慢，心动过速持续时间及原心脏状态有关，如发作突然终止后窦房结未能及时恢复自律性，也可发生晕厥。体征为第一心音恒定，心律绝对规则。AVNRT--ECGHR150～250次/分，节律规则QRS波群形态与时限正常，可能伴有室内差传P波为逆行性，P与QRS波群关系固定起始突然，常由一个房早触发，其下传的PR间期显著延长,随之发作

ECGAVNRT—电生理心脏电生理房室结双径路；心房程控刺激能诱发和终止心动过速心动过速开始伴随房室结传导过缓（AH间期延长）心房和心室不参与形成折返环路AVNRT—治疗刺激迷走神经；药物治疗（腺苷、异搏定，洋地黄，普罗帕酮，胺碘酮，普鲁卡因胺和索他洛尔）；程序或非程序刺激；同步直流电复率；预防发作口服地高辛，缓释异搏定或长效普萘洛尔；射频消融根治。预激综合征

PreexcitationSyndromeA最常见的是房室旁道，引起WPWBCD房——希束、结室纤维、束支室纤维窦律最大预激发作心动过速预激综合征窦性P波的PR间期﹤0.12s某些导联的QRS波群﹥0.12s,QRS波群起始部分粗顿ST-T继发行改变治疗：心动过速发作频繁，可用管消融术ECG室性心律失常VentricularArrhythmia室性期前收缩PrematureVetricularBeats室性心动过速VentricularTachycardia心室扑动与心室颤动VentricularFlutter&fibrillation室性早搏PrematureVentricularBeatsECG病因功能性、器质性、药物、离子紊乱和机械因素等心电提前出现宽大畸形的QRS波群，ST段和T波方向与QRS波群相反配对间期恒定完全性代偿间歇或间位性室早

室早类型包括二、三等联律、成对室早、多源性室早室性并行心律：室性异位起搏点规律地自行发放冲动并能防止窦性冲动入侵，特点：配对期间不恒定；长异位搏动间距是短的倍数室性融合波。室早--治疗1、无器质性心脏病室早无明显症状者不需要治疗，症状明显者治疗以消除症状为目的，可用β受体阻滞剂，很少应用Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物。2、急性心肌缺血室早特别是频发、多源、成对和R-on-T室早，首选利多卡因，无效时可用普鲁卡因，对窦速合并室早者静推β受体阻滞剂。慢性心脏病的室早

Ⅰc类抗心律失常药物治疗心梗后室早有效，但本身致心律失常作用使总死亡率增加

β受体阻滞剂治疗心梗后室早疗效差，但能降低死亡率低剂量胺碘酮治疗心梗后伴心衰的室早能有效减少心律失常死亡率各种早搏鉴别Dfferentiation完全/不完全性代偿间歇完全/不完全性代偿间歇完全不完全第一标记示早搏前的P第三标记示恰好代偿完全的P室性心动过速Ventriculartachycardia病因器质性心脏病，非器质性心脏病和非心脏疾病（药物中毒等）临床表现非持续性室速发作时间﹤30s，能自行终止，无症状或症状不明显。持续性室速发作时间≥30s，需要药物或直流电复律终止，常有明显症状，甚至有血流动力学紊乱。体征心律轻度不规则，第一、二心音分裂，第一心音强度变化。室速心电3个或3个以上的室早连续出现QRS波群形态畸形，时间>0.12s，ST—T方向与QRS波群主波方向相反心室率100~250次/分。律齐或轻度不齐P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离，也可部分或全部夺获心房通常发作突然开始心室夺获或室性融合波有单形性室速，多形性室速和双向性室速之别ECG室速与室上速伴差异性传导的鉴别发作前有提前发生的P`波（少数为QRS波群）；QRS波群至逆行性P波的时间（RP`间期）≤0.10s；心动过速的QRS波群形态，与心率大致相等的室上性冲动下传的QRS波群的形态相同;P`波与QRS波群相关，通常呈1：1房室比率，亦可出现2：1或文氏型房室传导阻滞；刺激迷走神经可减慢或终止心动过速；右束支传导阻滞图形常见；长—短周期序列。室速治疗终止室速发作有明显血流动力学紊乱者首选同步直流电复律。药物复律静推利多卡因，普鲁卡因胺，索他洛尔，普罗帕酮或胺碘酮。室速治疗--预防发作

寻找和治疗诱因和病因；纠正充血性心力衰竭能减少室速发作；心室率过慢有利于室速发作，故应提高心室率；β受体阻滞剂能降低心肌梗死及心律失常死亡率；胺碘酮能显著减少心肌梗死后或充血性心力衰竭的室速发生；维拉帕米对左后分之参予的室速有效；QT间期延长的患者选用ⅠB类抗心律失常药物（如慢心律）；单一用药效果不佳时可联合用药；植入式心脏转律除颤器，外科手术和导管消融。心脏传导阻滞

CardiacBlock阻滞发生的部位窦房、房室、房内、室内阻滞的程度第一度、第二度、第三度房室传导阻滞Atrio-ventricularblock（AVB）病因迷走神经张力增强，器质性心脏病，电解质紊乱和药物中毒。临床表现症状Ⅰ°AVB通常无症状；Ⅱ°AVB有心悸，Ⅲ°AVB取决于心室率快慢。体征Ⅰ°AVB因PR期间延长致第一心音减弱。Ⅱ°Ⅰ型AVB第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏，Ⅱ°Ⅱ型AVB有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。Ⅲ°AVB第一心音强弱变化，第二心音正常或反常分裂，可听到心房音及大炮音。AVB—ECG第一、二度心电Ⅰ°AVBPR间期﹥0.20s

Ⅱ°AVB

Ⅱ°Ⅰ型AVB

1）PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；2）相邻RR间期进行性缩短,直至一个P波不能下传心室；3）包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性

PP间期的两倍。

AVB—ECG二度二型Ⅱ°Ⅱ型AVB1）心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变；2）下传搏动的PR间期正常或延长；3）QRS波群形态正常，阻滞可能位于希氏束，若形态异常，阻滞位于希氏束—浦肯野系统。AVB—ECG第三度Ⅲ°AVB

1、心房与心室活动各自独立，互不相干；2、房率快于室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律；3、心室起搏点通常在阻滞部位的稍下方。起搏点位于希氏束分叉以上，QRS波群形态正常，心室率40~60次/分。起搏点位于希氏束分叉以下，QRS波群形态异常，心室率﹤40次/分。ECGAVB—治疗治疗Ⅰ°AVB

和Ⅱ°Ⅰ型AVB不需治疗

Ⅱ°Ⅱ型AVB和Ⅲ°AVB

室率快慢并伴血流动力学紊乱者应予治疗：1）阿托品或异丙肾上腺素；2）临时或永久性心脏起搏器。ECG窦性心动过速窦性心动过缓SinusBradycardia窦性停搏SinusArrest/Pause自律性房速-起源于心房异位起搏点房速2：1下传/倒置P地高辛中毒DigitalisToxicity心房扑动AtrialFlutter房扑

2：1下传房扑AtrialFlutter心房颤动AtrialFibrillation-ECG心房颤动（房颤）Atrialfibrillation概念病因房颤的病因结性早搏PrematureJu