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文档简介

2020年二季度“住院病案首页”信息书写正确率评价、分析统计及成效分析病案科会同医务科、质控办于2020年7月10-15对全院2020年二季度全院病历书写质量进行了监督检查，检查病案总份数6743份，病案首页存在填写漏项、错填、不规范填写及逻辑错误有191份，病案首页书写全部正确份数6552份，病案首页书写全部正确率97.2%一、问题病案首页情况分析：（一）、存在问题病案首页分布情况（二）、存在问题病案首页科室分布情况:序号工程份数构成比％1首页中身份证错填、漏填14978.0%2疾病编码错误（大小写）105.2%3地址错误84.24离院方式及尸检情况52.6%5籍贯漏填或错填63.16主治、住院医师签名漏签或错填52.67诊断书写不全或错误籍贯31.6%8再入院漏填21.09损伤中毒原因填写不全或错误10.5%10手术开始或结束时间21.0科别份数构成比％科别份数构成比％内一科2412.6夕卜一科52.6内二科63.1外二科3719.4内三科21.0妇产科126.8内四科94.7ICU10.5神经外科168.4儿科4925.7新生儿科21.0眼科21.0耳鼻喉科31.6康复科63.1多扶住院部168.4肿瘤科11.5从以上分析可知：本季度缺项较多的科室为儿科、外二、内一科；缺项工程最多的仍然是身份证，其次是疾病编码、出生地籍贯、离院方式，病案首页的正确率在97.2%,省卫计委通报我院2020年二季度住院病案首页评分为94.39,符合四川省首页评分高于90的标准。二、整改措施：1、病案科录入员在录入时要认真、仔细，对归档病案首页填写存在问题要及时反应给临床各科室，各科室要对照标准及时整改。2、各科室自行组织认真学习《病历书写规范》及2014年版住院病案首页工程填写说明，按规范填写病案首页并及时书写病历内容。3、各科室科主任、护士长和科室质控人员要严格把关出科病案质量，降低病案首页缺项漏项错项发生率，提高病案首页书写正确率。4、各科室医生应严格按四川省医疗文书书写规定执行，在诊疗过程中书写医疗文书（包括医疗，护理，医药，医技文书）必须填写完整，要求有项必填，如实遇没有的，如电话号，应打”占位，针对在医疗质量考核中发现空项的每项按医院相关规定给予处分。三、效果评价1、虽然病案首页书写仍然存在诸多问题，但是相比上一季度本季度病案首页在错项、漏项方面有改进，上季度共有252份病历首页填写存在问题，本季度一共有191份病例手首页存在问题2、与去年同期相比，去年同期病历首页评分为81.24,本季度评分为97

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